奥巴马医改法案艰难前行

　　在奥巴马政府医改法案通过之后，一直遭遇重重危机。此次美国政府停摆，两党矛盾焦点仍在于全民医保法案

　　据美国媒体10月20日报道，总统奥巴马终于迫不及待放下了他的高尔夫球杆，原因在于，政府停摆结束，华盛顿恢复正常状态。

　　2013年10月1日，是奥巴马政府医改法案重要支柱医疗保险交换中心登记的日子，就在当天预算案在参众两院没有通过。共和党人要求医保案延迟一年并取消对医疗器材的征税，而奥巴马坚决反对，预算案搁浅，政府关门。

　　自从奥巴马医改法案2010年获国会批准以来，共和党想要废除或削弱医改法案的努力从未止息。

　　美国是OECD发达国家中唯一一个没有全民医疗保险的国家，美国医疗系统的独特建立在美国独特的文化和三权分立政治体制选择之上。国家由联邦政府、州和地方政府共同管理，甚至更多时候，地方政府作用更大，至少联邦政府的要求，州政府有选择权。

　　长时间以来，多位美国总统试图改革美国医疗系统，引入全民医保，但都屡屡因美国医疗协会等利益集团的反对，以及对医疗社会主义的担忧而最终流产。美国的医疗改革有一个多年的“Altman现象”，即绝大多数美国人认同：美国迫切需要进行医疗系统的改革，但到了具体改革的时候，却对选择什么方案争执不下，实际医疗改革难以执行。全民医保难以实施，是因为多数美国人相信，全民医保将让他们花更多的钱、更难获得他们需要的高质量医疗服务。另外，现有医疗保险成本从上世纪60年代以来就以远高于通胀的速度增长，成为个人、家庭、企业、地方、联邦政府财政压力的主要来源。

　　美国医改前世今生

　　美国的医疗保险建立在二战时期，战时美国实施工资管制，企业为了吸引人才，提供免税的医疗保险福利，政府提供税收减免，雇主型医疗保险成为美国主要的医疗保险来源。

　　30年代大萧条，越来越多人无法支付医保费用，罗斯福总统试图推进将公共融资的医疗保险纳入社会安全立法，美国医疗协会强烈反对，认为这是强制医疗保险，立法失败。

　　二战期间，杜鲁门总统号召在他的议案中加入全民医疗，也因为强烈反对而失败。

　　60年代、70年代，无保险人群，尤其是老人健康状况引起公众关注。约翰逊1964年当选总统，1965年通过两个历史性法案，建立联邦老人医疗照顾和联邦穷人医疗救助。以美国医疗协会和保险公司为代表的反对方仍反对，认为这是医疗社会主义，将降低医疗服务的医疗质量。立法规定建立由美国政府管理公共医疗保险项目，为那些65岁以上老人或满足一定要求的人群提供医疗保险。

　　1972年，尼克松总统签署社保修正法，将联邦老人医疗照顾的范围扩大到65岁以下残疾两年以上人群和肾病晚期患者身上，同时，全民医保的尝试失败。

　　1994年，克林顿政府将医疗改革列为首要议题，同时任命第一夫人希拉里统筹进行医疗改革，有关医疗改革各行业专家制定改革方案，最终也以失败告终。

　　2010年3月10日，奥巴马政府经过长期的努力，最终签署了《患者安全和平价医疗保险法案》，这结束了多年以来多位总统推行全民医保失败的历史，向全民医保迈出了关键一步。

　　奥巴马政府通过的《患者安全和平价医疗保险法案》是一个划时代的法案。但这法案并未实现全民医保，仍然是共和党和民主党两党政治斗争的妥协，是对已有系统的渐进性修正，没有根本性的改革，在改革道路中，已有的多年的争论，如医疗是否是公民权利；政府权利大小；如何提高医疗系统的效率等仍不断出现。可以预见，各利益集团也将在之后的法案实施过程中施加各种影响，最终力量的角逐将决定美国未来医疗改革方向。

　　国民医疗费用高昂

　　美国医疗保险系统由三个部分构成，以2010年的数据来看：政府公共医疗保险项目，主要有由12％人群提供医疗保险的联邦老人医疗照顾项目（该项目为65岁以及65岁以上人群提供医疗保险，项目分为A、B、C、D部分，分别承担患者住院、门诊和处方药费用），以及为17％人群提供医疗保险的联邦穷人医疗救助项目构成。

　　私人医疗保险项目有：雇主型医疗保险，为49％人群提供医疗保险，是多数人群通过工作获得医疗保险的主要方式；私人非集团医疗保险项目，为5％人群提供医疗保险。

　　16％人群属于无保险人群。根据凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation）分析，无保险人群都是65岁以下非老年人人群。其中60％家庭中至少有一人是全职工作，16％兼职工作。2012年按家庭年收入为23050美元属于贫困人群划分，收入低是无保险的高风险原因。90％的无保险人群属于中低收入人群（收入低于4倍联邦贫困水平）。

　　美国的无保险人群不是穷人，不是老人，而是65岁以下的贫困线以上的人群。这和我们认为美国医疗保险系统是“富人的天堂，穷人的地狱”不同。另外，美国急诊是多数无保险人群获得医疗服务的途径。法律规定，进入急诊，必须获得相应的医疗服务。

　　美国的医疗费用多年来一直以远高于通胀率和雇员收入增长率的速度节节攀升，给个人、家庭、企业、州和联邦政府带来巨大的财政压力。这也是联邦预算中争论的来源之一。

　　医疗保险保费增长迅速，雇主型医疗保险近年来雇员分担比例逐年上升，同时共付额和扣减额也增加，自费比例也增长。公共医疗保险参与人数增加，雇主型医疗保险参与人数下降。

　　近年来，经济衰退和温和复苏，失业率增加，可支配收入增长缓慢，政府税收减少，同时，医疗保险保费增长，无保险人群上升，个人、企业、地方、州和联邦政府都面临巨大的财政压力。如何在控制医疗费用增长率的同时扩大对无保险人群的覆盖范围，仍是美国国内政策争论焦点。

　　医改“战争”，一波三折

　　奥巴马政府在执行法案中面临诸多争论和障碍，其中一大争论，便是医疗是商品还是公民权利之争。

　　美国的医疗系统是建立在对于65岁以下非老人服务，除了急诊医疗服务，其他的医疗服务都是商品，应该按照患者的支付能力来进行分配的理论之上的。

　　在奥巴马签署《患者保护和平价医疗法案》时，发表演讲称：“当美国人遭遇医疗问题时，能获得基本的医疗服务，这是美国人的权利”。首次肯定医疗是美国人公民权利。然而，与此同时，美国内仍有大部分人认为，医疗从来就不是什么权利，它和食品、住房一样，是每个人的必需品，是市场经济所提供的商品。

　　两党仍阵线分明。民主党认为，奥巴马政府的医疗改革开创了一个新时代，使美国医疗系统在控制医疗费用的同时，迈出了走向全民医疗的关键一步。但共和党却认为，奥巴马的医疗改革将带来难以负担的医疗社会主义。

　　争论的焦点之二，在于应该相信还是怀疑政府，即有关政府的作用之争。

　　美国的独立宣言中指出，美国社会建立在“生命、自由和追求幸福”之上，他们怀疑政府，强调个人权利，社会公正也是建立在个人基础之上的。在个人需要和集体需要冲突时，倾向于选择个人需要。同时医疗服务配置也是强调地方和州政府的管理，而不只是强调联邦政府的作用。政府在医疗服务的提供和支付上权力较小，近年来因为政府支付比例增加，作用逐渐增加。在法案执行过程中，每个细节都是联邦和州、地方政府重新制衡的地方，如何定义和确定政府的作用，将持续成为争论的焦点。

　　奥巴马政府授权各州建立自己的州立保险市场，但多数州拒绝建立州立保险市场。根据KFF2013年5月数据，截至5月份，美国已有17个州建立州立保险市场，7个州建立联合市场，27个州建立联邦保险市场。

　　三权分立制度，加大了奥巴马政府政策执行难度。奥巴马政府要求各州扩大联邦穷人医疗救助范围，对那些不扩大联邦穷人医疗救助范围的州，联邦将不再配发相应的联邦医疗救助金。最高法院裁定该规定不合法，认为确定联邦穷人医疗救助项目扩张与否是各州的可选项。这无疑增大了奥巴马政府医疗改革的执行难度。

　　因为各州医疗制度和政策选择不同，将增大各州之间的医疗差异。2013年，20个州决定不扩大联邦穷人医疗救助范围。由此，是否能获得便宜的医疗保险覆盖取决于受益人的居住地。例如，堪萨斯州27岁年轻人每月支付130美元的基本医疗保险保费，同时在怀俄明州，同一个年轻人基本医疗保险每月要支付286美元。

　　10月1日，在美国政府关门同一天，新的医疗保险交换中心开业。按照《患者保护和平价医疗法案》，2014年1月，无保险人群将强制加入或者支付罚金。那些负担不起医疗保险保费的人群将通过这个医疗保险交换中心获得补贴。

　　根据经济学家2013年10月12日《奥巴马医疗软件困境》指出，代表36个州运营的联邦医疗保险交换中心，在10月1日开始运营时，遭遇严重问题。860万美国人同一天访问政府网站，造成网络拥堵，很多人难以进入网站进行登记。

　　美国医疗保险系统极为复杂，要在如此复杂的系统中，尽可能让所有人群了解，尤其让现有无保险人群知道了解自己的保险选择，无疑是个艰难工作。10月以来，美国报纸和各种杂志充斥着医疗保险交换中心的登记工作遇到很多技术和执行过程中的问题的报道，但电脑技术专家、医疗保险专家等正努力保证交换中心登记正常工作，以确保2014年1月能正常运营。

　　虽有争论，但不可否认，奥巴马医疗改革中医疗支付、配置系统改革；透明医疗信息系统的建立；医疗保险交换中心建立；增强不同医疗部门的合作医疗；扩大预防医疗作用，加大全民健康教育等，这些医改举措从微观上，即从儿童、成人、企业、政府，患者、医疗服务提供方、支付方，影响着美国的医疗制度，让美国医疗系统更有效率。在改革过程中，会充满各种利益冲突和争论，但在不断的妥协中，也会影响未来的医疗制度选择。

　　另外，强大创新，充满活力的美国医疗系统是美国经济增长的潜在动力，也将提供大量的就业机会。或许，不能简单地将巨大的医疗费用看成负担，某种程度，它也是经济增长的新引擎，拥有如此活力的经济部门，既提供大量就业，也能增加人群的健康状况，提高人群的生命质量，应该保护这样的系统增长。

　　奥巴马政府的医疗改革将在巨大阻力下推行，改革将进行到什么程度，仍受美国经济、政党和各利益集团等各种因素的影响。即便共和党想出各种办法，希望推翻《患者保护和平价医疗法案》，奥巴马政府已经向全民医疗、医疗是公民权利的道路上迈出了关键的一步。

　　（本文作者系中国社会科学院美国研究所经济室助理研究员）

　　美国《患者保护和平价医疗法案》

　　中2013年的执行内容

　　2010年，3月奥巴马政府签署《患者保护和平价医疗法案》，该法案的通过是两党政治斗争的结果，最终是双方的妥协。法案既不像共和党人宣称的那样极端左翼，也不像民主党希望的那样野心勃勃。妥协的法案执行给奥巴马政府提出严峻的挑战，2013年7月，因为时间紧，将雇主强制保险推迟到2015年执行。

　　该法案是分阶段执行的。法案规定，通过扩大联邦医疗救助资格范围为更多人群提供医疗计划；同时为中低收入人群通过医疗保险交换中心购买医疗保险计划，提供相应的税收补贴；通过系列医疗支付和配送系统改革，降低医疗成本增长速度。

　　2010年，26岁以下青年能申请加入父母的医疗保险。

　　小企业税收抵免：少于25人雇员，平均工资低于50000美元的小企业为雇员提供医疗保险，保费50％获得税收抵免。执行既往史医保计划，有既往史的患者通过各州的暂时性既往史医保计划获得平价医保。既往史医保计划根据标准人群健康状况制定保费，不能根据年龄有所差别。年自付限额为单身5950美元，家庭11900美元。

　　执行新的保险规则，严禁保险公司因为参保人生病退保，严禁设定一生限额。

　　2013年10月1日，医疗保险交换中心开始执业，所有申请医疗保险的美国人可以通过医疗保险交换中心购买自己选择的医疗保险计划，根据每人或家庭的财产和收入情况，获得相应的政府税收补贴。

　　文｜刘晓红