防控脑卒中，调控H型高血压是“第一要务”

　　在我国，每15秒就有1例脑卒中发生，每20秒就有1例因脑卒中死亡，每年新发脑卒中患者200多万人，每年带来的社会负担高达400亿元。而国内外大量研究证实，H型高血压患者发生心血管事件的危险较单纯高血压患者高出约11倍，发生中风的风险约为正常人的28倍。所以重视H型高血压的预防和治疗显得尤为重要。

　　最近，记者分别采访了我国心血管病、神经内科领域的3位权威专家，请他们就H型高血压与脑卒中之间的关系进行了讲解，提请广大读者注意防控H型高血压，更好地降低脑卒中的发生率。

　　H型高血压治疗应成为对抗卒中的新思路

　　受访专家：葛均波 中国科学院院士，上海市心血管病研究所副所长，复旦大学附属中山医院心内科主任兼干细胞组织工程研究中心主任，主任医师，教授，博士生导师

　　葛均波院士介绍，H型高血压是我国于2008年才提出的概念，就是指伴有同型半胱氨酸升高的原发性高血压。至于同型半胱氨酸，上世纪中期由哈佛大学的一名教授从尿结石中发现，后来又发现它是心脑血管系统独立的危险因素，但当时并没有引起医学工作者的注意。直到最近几年，随着对同型半胱氨酸的研究不断增多，越来越多的证据表明其危害的严重性。

　　葛均波院士说，同型半胱氨酸被称为“血管损伤性氨基酸”。血浆中高的同型半胱氨酸会对血管产生毒性作用，引起血管内皮功能紊乱或危害、脂质过氧化，并增血小板的黏附性，从而导致动脉硬化斑块的形成；同型半胱氨酸还可刺激动脉平滑肌细胞过度增长，干扰血管平滑肌的正常功能，促进平滑肌老化、组织纤维化及变硬，致动脉粥样硬化和管腔狭窄；血浆半胱氨酸升高可使血小板存活期缩短，黏附性与聚集性增高，从而促进血栓形成。1997年有报道指出高血压伴同型半胱氨酸升高，增加心脑血管危险达28倍。近10年来，研究人员对其发病机制进行了深入研究，发现高血浆半胱氨酸与任何其他心血管危险因素（如高血压、吸烟、血脂异常、高尿酸、高血糖）叠加均有协同作用，其中高血压与血浆半胱氨酸的协同作用尤为突出，危害显著升高。因此，高同型半胱氨酸又被称为“二十一世纪的胆固醇”。

　　我们原来认为，传统的“三高”，即高血压、血脂异常（即有害血脂高）和高血糖是脑卒中的重要危险因素，但是单纯从传统因素出发，并不能解释我国脑卒中高发的状况。越来越多的高质量观察性研究和临床研究的证据都一致证明，H型高血压和脑卒中关系密切，尤其在6城市中做的人群调查所得出的数据更为惊人：在我国高血压人群中，H型高血压占比高达75%。

　　我国最新版《高血压防治指南》中已将同型半胱氨酸作为高血压患者的常规必查项目，对H型高血压规范干预也已经有了中国人群的循证证据。因此，对H型高血压的治疗应成为我国对抗卒中的新思路、新策略，抓住H型高血压也就抓住了控制卒中的关键。

　　饮食和遗传原因导致H型高血压高发

　　受访专家：戚文航 著名心脏内科专家，上海交通大学医学院附属瑞金医院终身教授，心脏内科主任医师，博士生导师

　　接受记者采访时，戚文航教授简要分析了我国居民H型高血压高发的原因。戚教授说，我国人群与欧美人群相比，同型半胱氨酸升高3～5微摩尔/升。研究证明，同型半胱氨酸较原水平每升高5微摩尔/升，脑卒中的发生率就会升高59%；每降低3微摩尔/升，脑卒中的发生率就会降低24%。同型半胱氨酸的升高是由饮食和遗传因素共同造成的。首先，我国人群的MTHFRC677TTT基因型的携带率约为25%，远高于西方国家1%～12%的水平，而TT基因型患者的同型半胱氨酸水平比其他类型要高出1倍。其次，食物中叶酸的摄取主要是通过水果和绿色蔬菜，但是我国饮食的特点是富含叶酸的食物摄入量少，并且习惯把蔬菜等食品烹调后食用，使大量的叶酸遭到破坏而叶酸缺乏会导致同型半胱氨酸升高。

　　据估计，目前我国有将近1.5亿的H型高血压患者，有相当庞大的人群处于脑卒中危险升高的部分。因此，医务工作者及患者要高度重视H型高血压，充分认识到我国人群H型高血压高发的严峻现实，提高对H型高血压的认识，及早发现和科学、合理地控制H型高血压，这些将是应对我国脑卒中高发的重要措施。

　　治疗采取“双管齐下”策略

　　受访专家：刘学源 上海医学会神经内科专业委员会副主任，同济大学附属市第十人民医院神经内科主任，主任医师，教授，博士生导师

　　刘学源教授说，H型高血压依据指南很容易诊断，主要问题集中在同型半胱氨酸的诊断标准上，各家医院差别很大，很多医生认识也完全不同。以“微摩尔/升”为单位，有的医生认为是“17”，有的医生认为是“10”，还有认为是“15”，甚至有的医生认为应该是“20”。那么，到底是多少呢？我国最新版《高血压防治指南》已明确指出，同型半胱氨酸升高的诊断标准是≥10微摩尔/升，也就是说如果一个高血压患者同型半光胱氨酸≥10微摩尔/升，即可诊断为H型高血压。由此可见，若不按指南进行诊断，将会有大量的H型高血压患者被漏诊。目前，很多医院都开展了血浆同型半胱氨酸的检查。方法很简单，就是晨起空腹采静脉血就可以了，有的医院还开展了快速指尖血检测。高危人群可自行去医院接受相关检查。

　　一旦被确诊为H型高血压，治疗上就应该采取“双管齐下”策略，即在降压的同时降低同型半胱氨酸水平。降压治疗主要是生活方式的干预，如低盐戒烟限酒，适当运动减重，生活规律等。并在医生指导下选择有效的降压药物长期口服。降低同型半胱氨酸目前最安全有效的途径是补充叶酸，包括饮食和口服叶酸。叶酸主要靠饮食摄取，在新鲜的蔬菜和水果中含量较高，但却很容易氧化和分解，特别是长时间的烹调。

　　我国目前被批准上市的药物——依那普利叶酸片复方制剂（简称依叶），是目前唯一被指定用于专门治疗H型高血压的药物。依叶是依那普利10mg+叶酸片0.8mg的合剂。由于两种药物作用机制和化学特性的互补以及制作工艺的原因，使得二者的合剂依叶比二者的单独应用降低同型半胱氨酸的效率增加25%。如果应用此药物血压降低水平不达标，也可以再加用其他的降压药物。

　　值得提醒的是，现在有的医生喜欢直接在高血压的处方中加入叶酸来治疗H型高血压，殊不知，叶酸不仅没有治疗同型半胱氨酸的适应证，而且其在疗效、安全性及患者依从性等方面都远不如依叶，使H型高血压达不到规范治疗。因此，能否有效降低卒中的发生也就难以肯定。再者，大剂量长期使用叶酸不仅不能很好地治疗H型高血压，还会带来很多不良反应，如锌离子缺乏、神经功能损害、性功能障碍等。

　　综合3位专家的谈话，我们认识到H型高血压是最容易导致中风的高血压，而在降压的同时，降低同型半胱氨酸的水平，可以有效防止脑卒中的发生，目前唯一被指定用来治疗H型高血压的药物是依那普利加叶酸的复方制剂——依叶，读者朋友，您知道了吗？

　　□本刊特约记者 赵非一

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