一例胸主动脉壁内血肿行“主动脉腔内隔绝术”术后护理

　　李孟琦 郭晓晓 罗碧 赵珊

　　(西安交通大学第二附属医院 710004)

　　摘要：主动脉壁内血肿（intramural hematoma, IMH）被认为是主动脉夹层的一种特殊类型，主动脉壁内膜无明显破口［1］。此类患者主动脉夹层或破裂风险较高，起病凶险、病死率高。随着介入手术的拓展与进步，微创技术和腔内血管修复技术在主动脉夹层动脉瘤的治疗方面具有显著优势，主动脉腔内隔绝术的出现为主动脉壁内血肿、主动脉夹层动脉瘤患者诊治提供新的有效治疗手段。然而，由于此类手术入路与操作复杂，也为患者术后护理带来新的挑战，如术后迷走张力反射引起的一过性血压偏低，股动脉穿刺术后出血风险增加，伤口加压制动时间延长，肢体血供减少等情况，严重影响患者术后恢复效果与住院治疗体验。本文汇报一例胸主动脉血肿患者经主动脉腔内隔绝术后突发低血压患者，总结此类手术患者术后护理注意事项，包括病情观察、手术并发症的观察与护理、心理护理、出院指导，为同类手术后护理提供实例参考。

　　1.病例资料

　　患者，男，52 岁，因“两月前胸痛”之主诉入院，既往高血压病史7 年，既往外院主动脉CTA 示：主动脉弓溃疡，主动脉弓后部及降主动脉壁内血肿形成。入院时辅助检查：血常规、B 型尿钠肽(BNP)、粪常规、肌钙蛋白、肝炎系列+HIV+TP 未见异常；尿常规：尿蛋白+-，凝血六项：凝血酶原时间测定 9.2 秒，凝血酶原活动度 132.4%,国际标准化比值 0.90，生化全套：高密度脂蛋白 0.97mmol/L，甘油三酯 4 83mmol/L，极低密度脂蛋白 1.48mmol/L。住院后患者在局麻下行“CAG+主动脉腔内隔绝”术，术后安返病房，患者伤口位于右手腕部，右侧腹股沟处及左侧肱动脉处，转入病房10 分钟左右，患者自诉心前区明显疼痛，伴大汗，伴轻微胸闷、气短不适，意识清楚，测血压示101/55mmHg，心电图示较前无明显变化。给予地塞米松 5mg 静推及静脉补液，吗啡肌肉注射等治疗。10 分钟后患者症状较前加重，复测血压 80/55mmHg。

　　2.术后护理

　　2.1 病情观察：术后应监测心率与血压，血压异常是胸主动脉腔内治疗（TEVAR）围手术期最常见的问题，高血压不仅损伤主动脉血管内膜，也影响主动脉壁的功能，是主动脉夹层和主动脉瘤的重要危险因素。低血压也时有发生。常见的低血压原因包括主动脉夹层真腔严重受压、心包压塞、心肌缺血/坏死、主动脉瓣反流[2]。加强巡视，通过观察患者神情状态、面容、皮肤湿度和温度的变化及时发现异常情况并上报主治医生。

　　2.2 手术并发症的观察与护理

　　2.2.1 伤口护理：术后密切观察患者穿刺点处伤口有无渗血、渗液，淤血、肿胀，患者肢体远端皮肤色泽及温度情况，动脉伤口一般加压包扎24h，桡动脉伤口术后每隔一小时予伤口减压一次，共三次，指导患者做握拳松拳的动作，促进指端血运循环；股动脉伤口需1kg 沙袋压迫6-8h，术侧肢体伸直24h，需观察患者足背动脉波动情况，指导患者术侧肢体可做踝泵运动，促进血液循环，另一侧肢体可自如运动，不受限制。因主动脉内膜撕裂后会造成外周动脉阻塞现象，因而不仅要观察桡动脉和股动脉搏动变化,若动脉搏动消失或两侧强弱不等，则提示阻塞可能[4]；如出现出血等情况，应协助医生重新包扎，注意无菌原则，避免感染。

　　2.2.2 肾功能监测：术中使用造影剂致基础肾功能减退，胸腹主动脉瘤累及范围和TEVAR 操作时间是术后AKI 的危险因素[2]。术后需密切观察尿量、尿色的变化，使尿量不少于1m1／（kg·h），定时抽血监测肾功能，如有肾功能不全，及时处理[5]。术后嘱患者多饮水，强化饮水法有利于保证计划饮水量, 可更加快速的改善肾功能, 对造影剂相关性肾损伤有良好效果[6]。

　　3.3.3 脊髓缺血的观察：截瘫是腔内隔绝术术后严重并发症，是由于供应脊髓前角的肋间动脉被移植物封闭，导致脊髓缺血坏死所致[4]。应观察患者有无肢体乏力、截瘫、神经根痛、浅深感觉障碍、大小便失禁、休克等症状，及时处理。

　　3.3.4 术后谵妄的观察： 腔内修复术谵妄的发生率为

　　2.4%-24.7%[2]。早期应用筛查工具进行评估，同时注意减少减少疼痛、低氧血症、感染等引起谵妄的诱因。条件允许的情况下，提供舒适环境，加强家属陪伴，有助于防治谵妄。对于发生术后谵妄的患者遵医嘱予药物治疗的同时，应注意患者安全，保持呼吸道通畅，护理操作应轻柔，集中，必要时在家属同意下行约束，防止坠床、脱管等事件发生。

　　4.讨论：

　　对于“主动脉腔内隔绝术”术后患者，病情观察至关重要，术后应注意监测患者生命体征，神志、尿量、尽早识别患者病情变化，予以相应处理。患者的主诉也是病情观察的重要部分，应充分关注患者感受，结合临床症状体征，快速判断患者病情进展情况。

　　参考文献:

　　[1]胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识 中华医学杂志.2019.99(32):2489-2496

　　[2]宋元茵 心脏介入术后并发迷走神经反射的临床观察与护理实践 中西医结合心血管病杂志 2019.04.115.02

　　[3]王宁,武文娟,张 莹Stanford A 型主动脉夹层腔内隔绝术患者围手术期护理 Shanghai Nursing (2018) 02-0042-03

　　[4]江涛.韩童利.曹小兰.主动脉夹层腔内隔绝术患者围手术期护理 护士进修杂志(2012)06-0523-02

　　[5]王方张玉凤 不同饮水法治疗心脏介入术后造影剂相关性肾损伤的效果 临床医学工程 (2019)08-0079-02

　　[6]许建芬.循证护理对主动脉夹层动脉瘤患者介入治疗术后心理及生活质量的影响[J].齐鲁护理杂志,2012; 18( 9) : 34-5.

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