基于《素问• 骨空论》探讨膝痹针灸取穴

　　杨文婷 于鑫 王丹 王颖*

　　【摘要】 《素问• 骨空论》中首次对膝痹进行系统论述，根据其相关论述内容并参照其他经典著作、结合现代解剖，对不同类型膝痹取穴进行分析探讨，为临床膝痹辨证、取穴提供思路。

　　【关键词】 膝痹；黄帝内经；针灸；穴位

　　中图分类号 R246 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2025)03-235-03

　　膝痹病（膝骨关节炎）是一种多发于中老年人的疾病，以软骨退行性变和继发骨质增生为主要病理变化，以关节疼痛、僵硬和活动受限、或伴关节肿胀为主要临床表现的慢性退行性骨关节病。该病最终致残率为53%[1]。关于膝痹的论述最早见于《黄帝内经》[2]，笔者通过对《素问·骨空论》的深入研读，探讨膝痹的针灸取穴规律，以进一步指导临床治疗。

　　1 取穴

　　1.1 蹇，膝伸不屈，治其楗……辅骨上横骨下为楗蹇，《说文》曰：“跛也”；《内经校释》注曰：“即膝部疼痛屈曲艰难”。楗，《医宗金鉴·正骨心法要旨》详述“大楗骨”为“名髀骨，上端如杵，入于髀枢之臼，下端如槌，接于胻骨，统名曰股”，故可知大楗骨为股骨，《说文解字注》解释为：“膝輔骨上、腰髋骨下为楗，按橫骨即髋，橫之言广也，楗即髀骨之直者”，结合原文自解“楗”当指股骨干。但围绕股骨干有足三阳和足三阴六条经脉及经筋，究竟应该选取那些穴位呢？现代解剖研究表明，当股外侧肌存在触发点时导致“髌骨卡住”的患者无法完全伸展膝关节而且可能无法弯曲超过5° [3]，此与《骨空论》原文表述相似。所以“膝伸不屈”时，应当选与股外侧肌相关的穴位。王冰[4] 认为所选穴位应在“侧立摇动，筋动应手处”，则首推足少阳胆经的风市穴，《类经》则认为：“治其楗者……盖指股中足阳明髀关等穴也”。

　　风市穴解剖层次为皮肤、皮下组织、髂胫束、股外侧肌、股中间肌[5]，《针灸大成》曰：“风市，主中风腿膝无力，脚气，浑身瘙痒，麻痹，厉风疮”。髀关穴解剖层次为皮肤、皮下组织、股直肌、阔筋膜张肌和股外侧肌[5]，《针灸甲乙经》及《针灸大成》均认为髀关可治疗“膝寒不仁，不屈伸”，杨东魁等[6]针刺髀关治疗膝痹时发现，用3 寸针直刺、向外斜刺、向内斜刺髀关穴各1.0 ～ 1.5 寸，运用震颤催气手法引发股直肌、阔筋膜张肌、缝匠肌的快速抽动或跳动，可高效疏通胃经、胆经和脾经，进而改善膝关节症状。

　　该句对中风后下肢痉挛的治疗也有很好的指导意义，中风患者下肢常表现为伸肌肌张力增高、膝关节伸而不屈或屈曲受限的运动模式，李旭州[7] 发现芒针傍刺髀关配合太白穴可有效降低中风患者下肢肌张力、提高肌力，进而改善下肢功能。

　　1.2 坐而膝痛，治其机……侠髋为机

　　机，《医宗金鉴·正骨心法要旨》释“机”为“髋骨外向之凹，其形似臼，以纳髀骨之上端如杵者也，名曰机”，所以“机”即指髋关节处，《内经注评》曰：“治其机，即治疗这一部位的环跳等穴”。

　　环跳穴解剖层次为皮肤、皮下组织、臀大肌、坐骨神经、股方肌、髋关节[6]。《针灸大成》中明确指出环跳：“主冷风湿痹不仁……腰胯痛蹇，膝不得转侧伸缩”。实验研究证明深刺环跳穴可修复受损的坐骨神经[8]。

　　1.3 起而引解，治其骸关……膝解为骸关

　　解，《内经校释》：“解，为骨之分解处”，即骨缝的意思。起而引解，即站立时牵引膝关节骨缝中疼痛不适。骸关，《素问悬解》注曰：“所谓骸关者，膝后分解之处，为骸关”，即位于膝关节后方骨缝中的穴位，如委中、委阳、阴谷等，临床中位于膝前骨缝中的犊鼻、内膝眼也能有效止痛。

　　委中穴解剖层次为皮肤、皮下组织、胫神经、腘动静脉；委阳穴解剖层次为皮肤、皮下组织、股二头肌、腓总神经、腓肠肌外侧头、腘肌起始腱、跖肌；阴谷穴解剖层次为皮肤、皮下组织、腓肠肌内侧头；犊鼻穴解剖层次为皮肤、皮下组织、针在髌韧带与髌外侧支持带之间经膝关节囊进入翼状皱襞；内膝眼穴解剖为皮肤、皮下组织、针在髌韧带与髌骨内侧支持带之间经膝关节囊进入翼状皱襞[5]。以下“膝解”处穴位为临床治疗膝痹的常用穴，也确有疗效[9-10]。

　　1.4 膝痛，痛及拇指，治其膕

　　足拇指背侧和跖侧感觉分别由胫神经、腓神经发出的皮支神经支配，如上文分析所示腘窝处委中、委阳等穴下正是胫神经及腓总神经，故从腘窝治疗，可解除粘连，松解神经卡压[11]。

　　1.5 坐而膝痛如物隐者，治其关……侠膝之骨为连骸，骸下为辅，辅上为膕，膕上为关

　　《说文解字》曰：“骸，胫骨也”，《素问悬解》：“夹膝之前骨，为连骸”，即连骸为髌骨，“骸下为辅”，辅即膝两侧突出的高骨，此处指胫骨内外侧髁，结合现代解剖，股后肌群中半腱肌、半膜肌、股二头肌长头均起自坐骨结节，分别止于胫骨粗隆内侧、胫骨内侧髁后下面及腓骨头外侧，主要功能为屈曲膝关节，当股后肌群内存在触发点时，患者坐位时出现膝盖后方的疼痛，或从坐位站起时感到疼痛[3]；另外，半膜肌与内侧半月板后角相连，腘肌与内外侧半月板后角均相连，半膜肌通过筋膜与腘肌存在联系，当肌力失衡时可影响半膜肌与腘肌功能，导致半月板在屈伸膝关节时滑动障碍而表现为“膝痛如物隐”的症状[11]，故治疗当从大腿正后方腘绳肌处求之，王冰[4] 认为应在“楗之后，背立按之，以动摇筋应手”处取穴，可选承扶、殷门等穴。

　　承扶、殷门穴均为足太阳膀胱经穴，位于股后侧，足太阳膀胱经与足少阴肾经俱由委中经此至肾俞，此段经线，两经并行，叠成一表一里，浅取之则足太阳经受之，深取之则足少阴之经受之[6]。《灵枢• 经脉十》曰：“膀胱足太阳之脉……主筋所生病者”，而肾主骨，膝痹属“筋痹”“骨痹”范畴，所以该经线上的承扶、殷门穴可用于治疗膝痹[12]。

　　1.6 膝痛不可屈伸，治其背内

　　《痹论》曰：“痹在于筋则屈不伸”，膝周筋伤故导致屈伸不利，临床主要表现为上下楼梯、蹲起疼痛明显、不耐久行等。杨琨等[13] 认为足太阳膀胱经行于人之背侧，上下沟通贯彻全身，可布散阳气，“阳气者，精则养神，柔则养筋”（《生气通天论》），当外邪或劳损导致阳气布散失常可致经筋失养而出现功能障碍, 如作为筋之府的膝关节屈伸不利，故治疗当取足太阳膀胱经穴。《素问悬解》：“治其背内，穴当足太阳之大杼( 膝痛缘寒湿下伤，刺大杼者，泄寒水以去寒湿也)”。《难经》言：“骨会大杼……袁氏曰：肩能负重，以骨会大杼也……主膝痛不可屈伸”，《一针疗法< 灵枢> 诠用》中记载膝骨关节炎患者在大杼穴附近有条索和压痛，针之治疗膝骨关节炎效果很好[14]。

　　但关于“取其背内”，有不同解释，《内经校释》注曰：“太阳经之在背部的俞穴”，但未明确具体穴位。膝关节作为腰部及整条下肢力线的中心，向上接受来自腰部及髋部向下传导的力量，向下负责向踝关节传导力量，所以最易受伤而发生骨关节炎[15]。临床研究发现55.8% 的KOA 患者合并腰椎间盘突出症，67.5% 的腰椎间盘突出症患者会合并KOA，二者相互影响[16]。KOA 患者腰椎前凸角及骶骨倾斜角存在减小趋势，早期虽无明显屈曲畸形但存在屈伸功能障碍[17]。动物模型研究也证明腰椎退变与KOA 存在相关性[18]。基于以上理论腰膝联合取穴治疗KOA，可以显著改善KOA 患者的临床症状[19]，腰- 髋- 膝-踝为一个整体的下肢动力链，故当膝关节出现疼痛、活动不利时也可取膀胱经的肺俞、肝俞、肾俞、大肠俞或背部的结筋病灶点等进行治疗。

　　此条经文提示当出现一些顽固性疼痛时，最好能将评估和治疗范围扩大到相关张力路线的其他部分，将人体作为一个整体进行评估和治疗，而非仅着眼于单一的肌肉或筋膜[20]。

　　1.7 连胻若折，治阳明中俞髎；若别，治巨阳少阴荥胻，《说文解字注》：“胫近膝者曰胻，言胫则统胻，言胻不统胫”，胻即小腿上端，“连胻若折”即膝痛连带小腿上端似要折断样不适。《素问直解》注：“髎，骨穴也。膝痛连胻，其痛若折，当治阳明之中腧髎。“中腧”，足阳明腧穴也。五腧之穴，前有井、荥，后有经、合，腧居中，故曰中腧髎，足中趾间陷谷穴也”。王冰则认为：“俞髎，正取三里穴也”。《邪气藏府病形》：“荥输治外经，合治内府。”膝痹为外经之病，故取陷谷与医理更通，但文献研究本穴主治范围包括内科、外科、耳鼻喉科和妇科等，优势病症包括水肿、肠鸣、疟疾、热症等内科病症与痈疽等外科病症[21]，鲜有提及膝关节疼痛。足三里为胃经本穴，“可治脐以下至小腹胯膝诸疾”[6],《海论》曰：“胃者水谷之海，其输上在气街，下至三里”，故针刺足三里可调整全身气血，为临床治疗膝痹常用穴。

　　别，《说文解字》曰：“别，剔人肉置其骨也”。若别，《内经校释》：“膝痛如与胻骨别离”。此处可理解为当膝关节外受风寒湿热之邪，导致“津液涩渗” ，凝聚而为“沫”，聚沫“排分肉而分裂”、“分裂则痛”，形成似肉与骨分离的膝关节肿痛（《灵枢·百病始生》、《灵枢·周痹篇》）。

　　荥，《内经校释》注：“巨阳，即太阳。荥穴为通谷。少阴荥为然谷穴。”《难经• 六十八难》“荥主身热”，因膝关节肿痛，故可取荥穴以泻热。但古今医家则鲜有用此两穴治疗膝痹的记载和研究，文献研究发现通谷主要用于头面鼻项颈肩病、寒热病、热病、癫狂病及呕吐霍乱等[22]，然谷则主要用于妇科、泌尿生殖科及疼痛科，证属肾阳不足或阴虚火旺者[23]，用于疼痛的治疗主要以局部的跟痛症为主[24]。所以当膝关节肿痛时取通谷及然谷是否有效还需临床进一步验证。

　　1.8 淫泺胫痠，不能久立，治少阳之维，在外上五寸淫泺，《类经》注：“滑精遗沥也”。《痹论》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”故出现滑精遗沥、不能久立等由体及脏的证候。《经脉篇》曰：“胆足少阳之脉……是主骨所生病者……髀膝外至胫绝骨外髁前及诸节皆痛”，故治疗上应选取足少阳胆经穴位，《类经》注：“维，络也。足少阳之络穴光明，在外踝上五寸”。《灵枢·经脉第十》曰：“足少阳之别，名曰光明……实则厥，虚则痿躄，坐不能起，取之所别也”， 肝胆相表里，《痿论》曰：“肝主身之筋膜”，故光明穴可筋骨同调。

　　光明穴解剖层次为皮肤、皮下组织、腓骨短肌、前肌间隔、趾长伸肌、拇长伸肌、针在胫前动静脉和腓深神经的后方通过、小腿骨间膜、胫骨后肌[5]，腓骨长短肌可外翻足心，与胫骨前、后肌共同维持足弓形态[25]，当其受损时，表现出足弓塌陷、扁平足，小腿肌肉长期受到不良应力，膝关节超伸，使不能久站。可处理腓骨长短肌，调整足弓，恢复下肢力线[11]。

　　膝痹日久，已由体及脏，出现肾虚表现。《针灸穴名解》曰：“然谷……谷而得然者，犹龙雷之火出于渊也。养生家谓水中有真火，今学者谓地心有真热。观本穴所治，凡肾火衰微所生种种弱症，刺此穴俾以发动内热也”，故此处取然谷补肾配合光明更佳。

　　2 讨论

　　“膝者，筋之府”（《素问·脉要精微论》），足六经之经筋从前后内外结聚环周于膝关节，依赖行血气之经脉以濡润（《灵枢• 本脏》），“血脉和调”则“肌肉解利”(《灵枢·天年》)，此其常。

　　当风寒湿三气杂至，“邪留于筋骨之间，则为筋挛骨痛”（《素问·皮部论》），或因“久立伤骨，久行伤筋”(《素问·宣明五气篇》) 导致筋骨损伤而成痹，或因肝肾不足、肝不能养筋、肾不能主骨生髓，由脏及体而成痹，此其变。

　　程永[26] 将膝痹分为瘀沫期、筋膜挛急期及痰瘀沫绞结、筋结病灶形成期三期，瘀沫期表现为肿痛，即“连胻若折……若别”；筋膜挛急期主要表现为“筋急”如痛、胀、静息痛、晨僵等，即“蹇，膝伸不屈”“坐而膝痛”“起而引解”“膝痛，痛及拇指”“坐而膝痛如物隐者”“膝痛不可屈伸”等；痰瘀沫绞结、筋结病灶形成期则在上述疼痛、活动受限基础上发展成“筋纵”或筋性内脏病，即“淫泺胫痠，不能久立”。故诊断上应结合《素问·骨空论》的取穴原则并通过问诊、望诊、触诊相结合分析病位、病性，进而采取毫针、火针、小针刀或长圆针等治疗。

　　《素问·骨空论》为临床治疗膝痹提供了辨证思路，对进一步研究膝痹、提高临床疗效有很好的参考价值。

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　　[2025-01-06 收稿]

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