以二仙汤为基础治疗围绝经期失眠的经验

　　顾天顺 王瑶 朱芸 张明

　　【摘要】 围绝经期失眠是绝经期妇女常见病症，严重影响其生活质量。围绝经期失眠的核心病机是肾阴肾阳的失衡与亏虚，并因受到身体内外环境的影响，而伴有不同的临床表现。其治疗之根本在于调补肾阴肾阳，处方用药以二仙汤为主，同时依据伴有的临床证候，分为肝郁气滞、痰热内扰、心肾不交等证型，加以疏肝理气、清热化痰、交通心肾和养心安神诸法。安神药物以治标为主，当结合病因病机，适当选择应用，做到标本兼顾。在临床治疗中，取得了较好的疗效。

　　【关键词】 围绝经期失眠；二仙汤；中医药；名医经验

　　中图分类号 R256.23 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2025)05-398-03

　　围绝经期，作为女性生命中的一个特殊且复杂的生理阶段，常伴随着一系列的身心变化，如失眠、烘热汗出、精神倦怠、烦躁易怒、头晕目眩、耳鸣心悸、腰背酸痛、手足心热等，易诱发如骨质疏松、骨痹、心悸、眩晕、失眠等[1]。其症状或前或后参差出现，发作的时间及频次无规律，病程长短不一，短者数月，长者可迁延数年以至数十年不等，而其中失眠是最为常见的症状之一。根据流行病学调查所示，在围绝经期，失眠的发病率高达50％以上[2]。西医常认为该病的发生与卵巢功能下降、女性激素水平紊乱、内分泌失调等相关，治疗以激素替代疗法或镇静为主[3]，初起效虽快，但不良反应大，长期服用具有成瘾性及患癌风险增加[4-5]。围绝经期失眠是围绝经期常见的、重要的症状之一，严重影响围绝经期妇女的生活质量，该证归属于中医学“不寐”“目不瞑”“不得卧”“绝经前后诸证”等范畴，中医中药在此有独特的治疗优势。

　　1 病因病机

　　1.1 肾阴肾阳的失衡与亏损

　　围绝经期作为女性独有的一个特殊生理阶段，《黄帝内经素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少，天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”[6]“绝经”是从有生殖能力过渡到没有生殖能力，肾气、天癸、冲脉、任脉由盛转衰，转变快，程度深，是人体肾阴肾阳的再平衡。如不能很好地自行调节以适应这种生理上的重大转变，必将会发生肾阴肾阳的失衡，从而出现一系列临床症状。肾阴不足，虚火上炎，心火偏亢，心神被扰。入睡困难、心烦多梦、潮热盗汗、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数。肾阳亏虚，命门火衰，阴寒内盛，心神失于温煦。夜尿频多、畏寒肢冷、精神萎靡、眠浅易醒、舌淡胖、脉沉弱。肾精亏虚，髓海失养，脑神不安。健忘、头晕耳鸣、失眠多梦、腰膝无力、脉细弱。肾水不升，心火不降，水火不济，神志不宁。心悸怔忡、心烦不寐、口舌生疮、腰膝酸软、舌尖红、脉细数。其核心病机就是肾阴肾阳的失衡与亏损，与天癸竭、肾阴、肾阳的失调是分不开的。

　　1.2 身体内外环境的影响

　　在特殊生理阶段而间杂产生的证型特征。如：素体阴阳有所偏衰，先天肾阴不足，肝血亏虚者，天癸竭时肾水更亏，水不济火，心火独亢，阴虚火旺特征明显；脾肾阳虚，运化失司，痰湿虚寒明显，扰乱心神。素性抑郁、焦虑，多伴有失眠，性格内向，多愁善感，情志所伤，肝失疏泄，脾胃受损，运化失常，气血生化无源，心神不得滋养，心身疲惫不安。宿有痼疾者，有甲状腺功能异常，表现为肝郁痰凝、脾肾亏虚；有长期慢性脾胃疾病，脾胃虚弱，痰湿内蕴；或心血管疾病患者，心血瘀阻，胸闷心悸多发，胸闷惊醒，多梦。再则，家庭、社会环境变化，如工作压力大，职场竞争激烈，常诱发胆郁痰扰，表现为多疑善虑，睡眠浅而易惊；经济负担过重者，多见心脾两虚；家庭结构改变，劳心费神，脾肾具伤，心神不宁。

　　围绝经期失眠的病因病机较为复杂，伴有不同的临床表现，逐步影响心、肝、脾等脏腑。其核心病因病机是女性特殊生理阶段肾阴肾阳亏损与失衡，临床上常见的伴有的症候虽然复杂，是核心病因病机基础上的心肝脾脏腑受损之变化，以肝郁气滞、痰热内扰、心肾不交等证型居多。

　　2 辨治特色

　　围绝经期失眠患者肾气渐衰，精血不足，出现肾阴不足，肾阳潜藏；或肾阳虚衰，经脉失于温养，导致以月经紊乱、失眠为主的脏腑功能失常的症状。临床辨证中强调肾阴肾阳亏损的辨别，以及其他证候分类特征如：肝郁气滞、痰热内扰和心肾不交等的辨析。

　　2.1 以二仙汤为主，调补肾之阴阳

　　二仙汤是上海中医药大学20世纪50年代末创制的经验方，具有温肾阳、补肾精、泻肾火、调冲任的功效，在临床应用中对于围绝经期综合征等病症有着较好的疗效。方中仙茅、仙灵脾为君药，可温补肾阳；巴戟天为臣药；黄柏、知母为佐药，能泻相火而坚肾阴；当归为使药，起到补血和血的作用。该方的特点是温补与寒泻同用，壮阳与滋阴并举，温而不燥，寒而不滞，共奏调和阴阳之功效。张明主任常常在此基础上，根据肾阴肾阳的亏损情况予以加减。以肾阳亏虚为主则可重用仙茅、仙灵脾、巴戟肉，并加用黄精之类药物，温肾阳而不燥；反之肾阴不足常选用熟地、五味子、枸杞、山茱萸滋阴填精之品。张景岳《新方八略引》有云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”需根据患者阴阳盛衰的程度不同而调整滋阴补阳药的配伍，于阳中求阴，阴中以求得阳，从而达到阴平阳秘、精神乃治的最终疗效。火热偏盛可以加清热泻火的黄连、黄芩等；阴虚阳亢，可加育阴潜阳之龙骨、牡蛎等。

　　2.2 标本兼顾，重视间杂证型特征

　　肾阴肾阳的亏虚不平衡是围绝经期失眠之本，由于多种因素的影响，尤其是生活事件、情志因素的影响，涉及心、肝、脾、肾多脏，产生气滞、肝火、痰湿、瘀血等病理变化，是围绝经期失眠之标，以肝郁气滞、痰热扰神、心肾不交证型居多。对于安神药物的应用也当辨虚实，适当调整。

　　（1）疏肝解郁，清肝泻火：宋代许叔微《普济本事方卷一》指出，“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”。围绝经期女性容易受生活事件影响，出现情绪波动，导致肝失疏泄，气机失畅，甚者肝郁化火，心神不宁，卧不得安，引起失眠、焦虑、抑郁、烦躁等症状。情绪波动是围绝经期失眠患者常见的诱发因素，因而在调补肾阴肾阳的基础上加以疏肝解郁、清肝泻火之剂，常用疏肝理气的药物有柴胡、制香附、薄荷、佛手、路路通等；清肝泻火的药物有丹皮、山栀子、黄芩、郁金、龙胆等。

　　（2）清化热痰，祛湿安神：《灵枢·邪客》曰：“......阴虚，故目不瞑。黄帝曰：善。治之奈何？伯高曰：......饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”早在《黄帝内经》时期便已认识到痰是导致失眠的重要因素，方中半夏善祛痰湿之邪。后姚僧垣的《集验方》又最早出现了治痰之首方，温胆汤。《备急千金要方》中孙思邈亦曰，“大病之后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤”。随着饮食习惯、自然环境的改变，现代社会围绝经期失眠兼有胆虚痰热或心虚胆怯的患者逐渐增多，因而在二仙汤的基础上常与黄连温胆汤合方并用，视病程长短，病势深浅予以黄连、黄芩、黄柏、知母等清火化痰，往往取得较好的疗效。

　　（3）调补阴阳，交通心肾：在围绝经期失眠中，心肾阴虚火旺的证候很常见，表现为心烦不寐，惊悸多梦，入睡困难，其病机是心肾水火既济失调，肾阴亏虚，心火偏亢，扰动心神所致。然上海中医药大学叶显纯老师《论交通心肾》中把心肾不交分为“心火旺，肾阴虚”“心火旺，肾阳虚”“心气虚，肾阳虚”“心气虚，肾阴虚”四种类型，治疗也依据心火、心气、肾阴、肾阳之虚衰而有所侧重。以交泰丸为主治疗“心火旺，肾阳虚”之心肾不交失眠，辅以黄连阿胶汤、茯菟丸、酸枣仁汤及天王补心丹等清心火，调补心气、肾阴。

　　（4）安神药物应用：围绝经期失眠以补虚为主，多用酸枣仁、柏子仁、夜交藤补养心肝之阴血，疏肝清心安神多用合欢皮、百合，重镇安神多用珍珠母、磁石、龙骨、牡蛎、紫石英。强调安神药物属治标之剂，当依据病因病机适当选用，做到标本兼顾。

　　3 医案

　　患者，女，51岁，初诊日期：2022年8月9日。主诉：失眠半年，加重2月。患者近半年来常失眠入睡困难，睡时多梦，夜间易惊醒为主，潮热汗多，烦躁不安，情绪低落易波动，时常与家人争执，耳鸣。近2月来，失眠明显加重，睡眠时长不超3h，伴乏力、腰酸膝软、手足心热，小便黄，大便干，舌质偏暗红，苔少，脉细数。停经1年。中医诊断：绝经前后诸证；不寐。西医诊断：围绝经期综合征；失眠。病机：肝肾阴虚，肝郁气滞。治则：滋阴降火，益肾疏肝。方药：二仙汤加减。仙灵脾15g，仙茅15g，黄柏10g，知母10g，熟地黄30g，巴戟天10g，当归15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，珍珠母30g，酸枣仁15g，合欢皮15g，柴胡10g，制香附15g，郁金15g，黄连6g，肉桂5g。14剂，水煎服，1剂/日，分2次早晚温服。

　　二诊：2022年8月23日患者诉服药后入睡时间缩短，睡眠时间超过3h，情绪较前好转，烦躁不安减轻，精神好转，腰酸膝软仍有，舌红，苔少，脉细数。前方去巴戟肉，加鳖甲15g。14剂，水煎服，1剂/日，分2次早晚温服。

　　三诊：2022年9月6日患者诉服药后睡眠进一步改善，可睡4h余，夜间易醒，但能再入睡，白天精神亦改善，情绪较前明显好转，二便正常，舌淡红，苔薄，脉细。前方继续服用2月余，睡眠基本恢复，一晚能睡4～6h，潮热汗多，烦躁不安，基本消失，情绪好转。

　　按：患者停经1年余，失眠半年余，情绪波动，烦躁不安，焦虑易怒，依据患者的年龄、症状，四诊合参，该患者拟诊为围绝经期失眠。患者证型特征虽以肝肾阴虚为主要表现，但肾阴肾阳虚衰是围绝经期失眠病理表现的根本，肝郁气滞、痰热内扰和心肾不交是围绝经期失眠常见外延病因和表现形式，是其标。该病人情绪波动，焦虑易怒，肝气郁滞，虚火肝火兼而有之，治疗当以调补肾阴肾阳，滋阴降火，疏肝解郁，安神。以二仙汤为基础，方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳，补肾精，辛温以助命门而调冲任，强筋骨而壮腰膝。黄柏、知母、熟地滋肾阴而泻虚火，又可缓解补阳药的辛热猛烈，壮阳中涵以滋阴，育阴中以温阳。酸枣仁宁心安神，与黄柏、知母合用有酸枣仁汤之意。龙骨、牡蛎可收敛调和阴阳，且其味涩质重，能起到镇静安神之效。柴胡、制香附、合欢皮、郁金疏肝解郁安神。当归补养肝血。

　　全方寒热并用，精血兼顾，在滋补肾之阴阳的同时，又兼顾五脏，主次分明，阴阳调和，标本兼治。搭配上温阳而不燥烈，滋阴而不寒凉，寒热并举，从而取到阴平阳秘的理想状态。

　　4 小结

　　围绝经期失眠是绝经期妇女常见的病症，女性进入45～55岁，卵巢功能下降，激素水平变化，机体衰老进入一个再平衡阶段。该阶段主要病机是肾阴肾阳的虚衰与不平衡，因而调补肾阴肾阳是治疗围绝经期失眠之本，同时依据伴有症状特点，常见的类型有肝郁气滞、痰热内扰、心肾不交等证型。治疗以二仙汤为基础，依据肾阴肾阳之虚衰，调补肾阴肾阳，滋阴降火。再则，依据常见伴有证型特点，加以疏肝理气、泻火清热、化痰安神、交通心肾及宁心安神药物，做到标本兼顾，“症证”协调治疗，收到了较好的效果。

　　5 参考文献

　　[1] 中华医学会妇产科学分会绝经学组,中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版[J].中华妇产科杂志,2023, 58(1):4-21.

　　[2] 路文婷,周郁秋,张慧.围绝经期症状与生活质量的关系:睡眠质量和抑郁情绪的链式中介作用[J].中国临床心理学杂志,2020,28(4):819-823.

　　[3] 林守清,宫伟雁,陈瑛.更年期性激素治疗的进展—介绍国际临床应用最新指南[J].国外医学·妇幼保健分册,2005.16(5):318-319.

　　[4] Wilson S,Anderson K,Baldwin D,et al.British as-sociation for psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia,parasomnias and cir-cadian rhythm disorders:an update [J].J Psychopharm-col,2019.33(8):923-947

　　[5] 周林菊.激素替代疗法治疗更年期综合征患者的疗效分析[J]1.中国全科医学,2021,24(S2):88 -90.

　　[6] 刘雁峰,王铁枫.中西医结合治疗围绝经期综合征述评[J].北京中医药大学学报,2022,45(1):15-20.

　　[2025-02-07收稿]