中国人民解放军总医院 银医卡系统的应用思考及启示

　　我院从2011年6月立项建设银医卡系统，同年8月部署第一个版本，其后不断更新完善，至今已经走过了6个年头。当前，在我院将转向虚拟诊疗卡脱离物理卡的时期（医保卡除外），回顾当年系统建设时的一些思考，包括了就诊卡介质的选择、流程优化的手段等，现在看来仍有一定的参考价值。

　　关于流程与介质选择

　　当时国内普遍采用“押金模式”，有医院自行发卡并交押金的方式，也有采用银行卡交押金的方式，押金多限于院内信息系统使用。这个模式在几年前我们做过大致测算，平均下来增加了近一次交费动作，根本原因是“押金模式”会增加“交”“退”押金两个动作，当超过半数患者为初次就诊的话，平均下来就增加了1次费用处理，虽然押金卡便捷了院内交费处理，但退押金这个处理总是难以便捷的。

　　对于“卡”这个关键介质，我们选取了当时市面上比较流行的几种卡，确定卡必须具备几个核心要素：身份标示能力、支付能力、业务场景覆盖率。通过分析可以得到：押金的本质是使得“卡”这个介质具备了支付能力，只不过这种支付能力局限于特定医院信息系统这个范围内。患者复诊率直接决定交押金的频率，复诊率越高则这个行为占比就越小。

　　选择银行卡作为介质有几个主要考虑：（1）银行卡具有普遍性，覆盖人群广；（2）银行卡具有身份唯一标示性，满足就诊时的身份标示需求；（3）银行卡具有支付功能，满足就诊时的支付需求，省去携带现金或频繁转账的麻烦；（4）医院省去发卡环节，节省双方的时间成本和资金成本，摆脱了不同医院不同卡的痛苦现状。

　　相比之下，其他卡不如银行卡更有优势，比如：非金融智能卡中的社保卡覆盖率不够，且机具使用灵活性不够；身份证又不具备支付能力等。

　　拥堵环节分析及解决手段

　　采用银医卡系统的目标是提升患者就医效率和就医体验，必须在解决“排队”上下工夫，在信息系统研发之前，我们先细致地分析了门诊就医流程中的拥堵点。

　　经过分析，我们认为拥堵点大致在四类环节：挂号环节、诊室就诊环节、窗口缴费环节、执行环节（又分为取药、抽血、检查等不同场景）。毫无疑问，拥堵的根本原因都是因为医院提供的即时服务能力不够导致的，这四类拥堵点分别因为挂号窗口不够、接诊医生不够、收费窗口不够、发药窗口不够、摆药机器不够、抽血护士不够、检查机器不够、技师不够等原因。提供足够的服务能力可从根本上解决拥堵，但在现有服务能力不能大幅提升的情况下，就需要寻求其他解决方案。

　　通过分析就诊人群的情况，存在明显的波峰波谷特征。假设15000人次/天的门诊量，60%的患者上午来院，而其中又有70%患者早晨8点前来院，则有6300人。如果窗口挂号2人/分钟，则50个挂号窗口63分钟才能消化完，而这每分钟100个患者到达诊室时，考虑每个患者5分钟就诊，则需要500个诊室同时接诊才能保证不排队。很显然这需要提供巨大的服务能力，但是拉长到全天7个小时的服务时间（8：00-12：00am，2：00-5：00pm）看，15000人门诊量平均每分钟36人，与峰值的服务能力差距巨大。因此解决拥堵除了提升服务能力的途径外，另一种途径是解决患者潮汐式到达的问题，当然对于检查设备、技师等与患者潮汐式到达关系不大的环节则只有增加服务能力才能解决。

　　患者潮汐式到达的源头在挂号环节，解决的关键是要平滑患者到达曲线，需要做两个工作：其一挂号处理不能集中在开始上班那短短一两个小时内，其二患者不能集中到达诊室，也就是说挂号和分诊两个业务处理场所尽可能不要放在院内，通过院外服务来完成挂号和分诊是关键。我们利用自助设备和互联网来提供院内院外7×24小时的服务，并在挂号的同时完成分诊安排。“互联网+”环境下，医院院内服务院外化是其最重要的趋势之一，而在院外服务能力上，押金卡的覆盖率和适应性远远不如银行卡（或有支付能力的电子卡）。当然，提到院内服务院外化就需要院内资源向院外开放，这涉及到安全等诸多问题。

　　除了患者潮汐式到达外，患者拥堵的另一个重要原因是就诊过程中患者在门诊不同区域之间的多次流动，如一层挂号后到五层就诊，之后到二层缴费，再去三层取药或四层做检查，等不到电梯、找不到窗口等问题持续困扰患者。解决这个问题的手段是在患者就诊的区域（如候诊区、抽血区、取药区、检查科室等）提供一站式综合服务，这样既提升了整体服务能力，也减少了患者流动，能有效缓解拥堵。

　　一站式综合服务的内容尽可能多，比如复诊预约、检查预约、挂号、取号、取报告、缴费、就诊报到、就诊指南、取药报到、打印发票等等。一站式服务并不是将所有服务集中在一个机器上来实现，而是需要有选择性地归类配置到不同机器，但这些机器应相对集中放置在一个区域。为了进一步提升效率，还需要对一些特殊流程做定制化的处理，如产科的围产保健、血透、放化疗等等。提供一站式综合服务需要尽可能区域集中、尽可能采用自助系统、尽可能移动化。

　　即时服务能力不足会导致拥堵，如果能够把服务时间延长（即把服务的时限性要求降低）则能够提供更好的服务体验和更短的等候时间，这就是预处理的价值。比如预摆药处理，能够为摆药处理多争取一小段时间，虽然总的服务量没有增加，但是单个任务的服务时间延长了，患者等候时间会缩短。预处理的流程在医院很多环节都可以开展，不过需要工作人员认真分析各自医院具体的业务场景才能实现，这是个长期化的、精细化的过程，不过其价值是巨大的。

　　通过对比两个模式可以知道：交押金本质上是将患者标示卡（多数院内部发行）转变为含身份标示的支付卡，两种模式无本质区别；银行支付卡有更高的覆盖率，具备院外业务处理能力，方便院内业务向院外延伸；院外挂号、患者分时到达能够平均分配服务需求，降低对即时服务能力的要求；一站式综合服务可以减少人员流动，提升服务体验；大量自助系统增强了业务服务能力；有价值的预处理有效增加了服务时间，能提升服务质量。

　　最后，通过多年的银医卡系统建设，也有几点体会：（1）身份标示、支付能力、覆盖率是选择介质的基础，现在有了电子就诊卡这种更好的选择，脱离了物理卡的诸多限制；（2）信息系统采用哪种模式应符合医院实际情况；（3）任何模式面临的医疗服务问题都是共性的，即时服务能力不够是根源；（4）技术方案的选择应放在流程优化之后，用来支撑优化后的流程；（5）用户体验在于信息处理的不断精细化和个性化。总结起来，我院银医卡系统就是充分利用信息技术来支持流程优化的一个生动例子。

　　中国人民解放军总医院计算机室主任 刘敏超