美国公共卫生治理：沿革、经验与困境

　　【内容提要】美国的公共卫生治理历史悠久，且随医疗技术不断进步和卫生防疫观的持续更新，形成了“联邦—州—地方”纵向分层、“政府机构—私营部门—志愿团体”横向分工的多主体复合治理框架。这一治理模式考虑不同行政层级对公共卫生资源、产品、服务的个性化需求，与时俱进设定绩效标准，积极贯彻“社区导向”，且采用大量高新技术作为依托。尽管从法律基础、设计理念和流程安排来看相对完备，但在应对严重流感、新冠肺炎疫情等具体实践中，美国公共卫生治理依然暴露出联邦与州的权力拉锯及各地执行差异、公共卫生专业安排与政治运作相互抵牾、公共卫生资源结构性短缺、卫生公平缺位等困境。特朗普政府有意把卫生治理打造成高度政治化的工具，使得美国当前公共卫生安全的处境更趋复杂。

　　【关键词】美国；公共卫生治理；公共卫生体系；公共卫生安全

　　【DOI】10.19422/j.cnki.ddsj.2020.04.008

　　美国在与公共卫生危机的长期抗争中逐步建立起复合治理框架下的全域公共卫生体系。总体上看，美国公共卫生治理具有三方面特征：一是社会性，旨在统一调动社会各层面资源和力量实现群体性健康干预；二是综合性，即超越公民个人或市场自发调节，处理疾病伤害防御、生态环境、食品药品安全等“全民健康议题”；三是美国特性，一方面将社区视为公共卫生服务的“前线”和基本单元，诠释了美国深入社区的地方自治传统以及自下而上的都市治理路径，[1] 另一方面体现限制政府权力的基因，明确各级政府的有限干预，进而建立起国家—社会—公民共同责任体系。尽管美国公共卫生治理的制度体系相对完善，但在新冠肺炎疫情等公共卫生危机考验下仍深陷“知行错位”的困境。

　　美国公共卫生治理转型的历史维度

　　自18世纪末公共卫生概念进入公众视线以来，美国的公共卫生治理几经沉浮，逐步实现了从无到有，定位从模糊到清晰，任务与功能从单一到多元，治理主体由单纯依靠卫生部门转变为“全政府—全社会”模式，治理客体从迫在眉睫的疾病拓展至整合职业安全、环境保护、食品药品卫生在内的“全域健康”议题。具体而言，美国的公共卫生治理转型进程可分为三个阶段。

　　一、18世纪末至20世纪30年代：公共卫生意识觉醒

　　尽管为抑制天花、黑死病、黄热病等传染病，18世纪末波士顿等地就已设立负责监督和执行隔离原则的委员会，但直到1850年波士顿政治家莱缪尔·沙塔克（Lemuel Shattuck）实地考察了马萨诸塞州随城市化、工业化进程加速而日趋严峻的公共卫生安全形势后，才在报告中系统论证了“城市或州应该担负起改善公共卫生条件的责任”。此后50年间，美国的州和地方纷纷增设卫生委员会、卫生部等机构，开展辖区内的疫病检查、居住区清洁、城市消毒等工作，同时还建立起多个公共实验室，为流行病研究、个人病情诊断与检测、提升水质清洁等项目提供知识、技术保障。[2] 从联邦层面看，1870年美国成立海事医务署， 1872年美国公共卫生协会诞生，1878年联邦政府颁布《国家隔离检疫法》，开启了 “有组织的”公共卫生事业先河。至此，一个有法可依、各级政府机构主导、公共卫生专业机构领军的公共卫生体系雏形初显。然而在20世纪20年代，公共卫生议题一度沦为美国国会政治角力的牺牲品，直到“罗斯福新政”大力倡导公共卫生设施建设以及公共卫生署职能复位后才得以复苏。

　　二、20世纪30至80年代：公共卫生部门被边缘化

　　第二次世界大战与冷战转移了美国的注意力，公共卫生部门受命将精力集中投放于伤员救助与改善非战斗减员（疟疾等传染病）等问题上。冷战期间，“公共卫生无用论”占据舆论上风，公共卫生部门持续边缘化，其人员被打散、分流至其他部门，不仅削弱了美国社会对公共卫生危机的警惕意识，还促使政治精英在公共卫生决策中压制医疗卫生专业人士。因此，这一时期的公共卫生管理带有鲜明的政府“统治”色彩。联邦层面着力补全机构设置，先后成立了联邦安全局、疾病控制中心及国家卫生统计中心。此外，《社会安全法》（1935年）、《健康互助法》（1966年）、《综合健康规划法》（1967年）等相关法案明确了联邦政府向全国提供公共卫生人员培训资助，以及建立卫生规划机构体系和社区健康中心等事宜。各州和地方政府也积极配合联邦提供医疗补助，并提供健康促进和教育、卫生规划等层面的资助。 [3]

　　三、20世纪80年代至今：公共卫生治理的勃兴

　　1988年美国国家科学院医学研究所发表报告《公共卫生的未来》，详细罗列了政府职能，并指出“公共卫生事业需囊括更广泛的力量，各级政府公职人员、医疗服务提供者、卫生专业的教育工作者、关心公共卫生服务的‘第三部门乃至对维护和改善社区卫生感兴趣的普通公民务必勠力同心”。 [4]此报告明确了非政府主体参与公共卫生治理的权利及使命，为公共卫生从“政府统治”迈向“多元治理”奠定了基础。随后，政府机构间或专业组织间的多个公共卫生联盟应运而生。“9·11”事件及炭疽热的暴发、卡特里娜飓风袭击等激发了美国全面改革公共卫生治理体系的决心。为此，联邦政府采取了多项举措：一是斥资数十亿美元加强州和地方公共卫生系统建设、提高医院应对突发公共卫生事件的能力水平，同时开始重视发挥基层公共卫生官员的作用；二是用“积极监控体系”取代原有的被动模式，不只局限于对已发病情况做临床确认，而且要捕捉公共衛生实时状况，用护士站预诊量、医院访问量、学校旷课率、单位旷工率等数据做好危机预警及防护；[5] 三是综合考虑市场、医患信任、充分救治三方面因素，继续完善“整合性”立法模式。

　　复合治理框架下的全域公共卫生体系

　　美国卫生与公众服务部下属的联邦疾病控制与预防中心（CDC）是公共卫生体系的“中枢”。在其统筹安排下，美国公共卫生治理大体遵循“政府刚性治理+社区柔性自治”的复合模式。

　　第一，治理主体多元交叉，集结成绵密有效的“公共卫生防护网”。其中，政府行为、科学技术、社会动员三位一体，政府机构、私营部门、志愿团体兼而有之。各类主体依据在公共卫生系统中的重要程度呈“三环分布”：内环为关键参与者（Critical Players），包括疾病控制与预防中心、食品与药物管理局、公共实验室科学家、流行病学家、医疗服务提供者；中环为各地环境、职业安全、精神卫生、发育残疾类社会服务机构，以及卫生专业协会、社区卫生中心和研究基金会等组织；外环则涵盖了公安、消防、交通运输、民政、教育、媒体等一系列辅助机构。三环相互支撑，力争帮助个人及社区免受可预防类疾病以及高额治疗费的困扰，并积极应对潜在的公共健康威胁。[6]

　　第二，公共卫生日常服务内容和任务具有立体化、多层次特征，“产学研用”在不同议题内协同与集成化效应显著。美国的公共卫生日常业务广泛涉及环境保护、食品药品安全、母婴健康、烟酒滥用、意外伤害预防等议题，当前因新冠肺炎疫情蔓延而备受关注的传染病防控仅为“冰山一角”。而相关机构提供的一般性服务则采取全方位科研创新支撑下的评估—政策制定—保障“三步走”战略：一是通过实地考察、数据收集、入户访谈等方式动态监控一线社区健康状况，适时提供前瞻性判断；二是向公众宣传公共卫生政策及背景，制定或优化有助于个人、社区参与的新政策，保持“社区协作功能”等现有政策优势；三是贯彻有关卫生安全的各项法律法规，确保公共卫生服务惠及民生，壮大技术过硬、人力充足的专业团队，增强公共卫生服务的有效性、普适性及高质量。[7]

　　第三，联邦—州—地方三级耦合，集中管理（Agency-focused）与社区驱动（Community-driven）相得益彰的特点在应对突发公共卫生事件时尤为突出。[8] 考虑到此类事件反应时间有限，联邦政府强调厉兵秣马、功在平时，由CDC推行“公共卫生应急准备计划”。鉴于突发公共卫生事件“第一现场”往往为情况复杂、应急能力参差不齐的州和地方行政管辖区，该计划特别内嵌信息指南、技术援助和应急能力参考标准，以便因地制宜地拔高全美平均水平。[9] 2019年，“公共卫生应急准备计划”共向各地拨款6.23亿美元，调派疾控中心专家49名，装备了174个实验室并完成206次实验室合规检查，还向2431名急救人员提供了救生医疗对策培训。[10] 当危机迫近时，联邦政府会快速激活综合性应急网络。例如，面对新冠肺炎疫情，在美国国家安全委员会的协助下，CDC牵头成立“总统冠状病毒工作小组”，由来自白宫与政府机构的12名专家主导政府监测、遏制疫情、减少病毒散播和信息公开工作。此外，国防部、联邦应急管理局、海关和边境保护局、联邦调查局等跨部门合作，协助CDC发挥联邦层面的应急指挥协调功能，从而引领立足州和地方行政管辖区的“医院应急准备项目”（Hospital Preparedness Program），以及专注于地方的大都市医疗反应系统（Metropolitan Medical Response Systems）积极应对。同时伊诺维奥（Inovio）、莫德纳（Moderna）、诺瓦瓦克斯（Novavax）、强生（Johnson & Johnson）等知名药企也在攻关新冠病毒疫苗研发。

　　鉴于美国宪法并未明确赋予联邦政府公共卫生服务的权力，因此原则上各州和地方政府才是执行层面的核心力量。加之近年来卫生与公众服务部提出的“公共卫生3.0”计划，主张公共卫生部门应与社区利益攸关方（公共或私营部门）广泛接触，建立富有活力、组织有方的跨部门合作伙伴关系，让地方社区成为把美国公共卫生事业带入新阶段的“领头羊”。因此，联邦政府的作用将进一步弱化，直接对接社区的州和地方政府与公共卫生部门的作用则持续放大。以新冠肺炎疫情的应对为例，三级公共卫生部门各有侧重（见表1），CDC发挥中控职能，州机构上承联邦、下接地方进行双向互动与资源配置，而地方机构则根据自身规模大小、辖区具体情况有针对性地开展防控指导、社区隔离、紧急救治和险情通报。

　　州和地方政府在公共卫生服务中的高度自主权还体现在二者的公共卫生机构关系及合作模式选择上。2016年CDC统计显示，州和地方公共卫生机构的关系有分散、集中、混合、共享四类（见表2），不同的关系模式决定了各州公共卫生机构在基本运作、资金来源、活动安排、人事任免等方面亦有所差别。

　　论及合作模式，各州选择也不尽相同：有些州制定了联络人或联络办公室，就合作协议、政策变化和资金安排等与地方沟通；有些州成立了州一级城镇卫生官员协会或委员会，定期召开会议，如亚利桑那州卫生协会主席还负责召集5名当地卫生官员与州卫生机构官员会晤，传达地方的反馈和建议；而那些地方公共卫生机构比较多的州，往往分区管理，由各区域代表上传下达。当然，州公共卫生官员也会经常性地使用电话、邮件、视频等常规路径与地方互通有无，如佛罗里达州每周都要与所有县卫生部门召开例行电话会议。[11]

　　总之，美国的公共卫生治理体系设计上具有“刚柔并济”的特点，刚性体现在相关法律体系的全面保障，以及各级政府、公共卫生部门的明确分工和应对突发公共卫生事件时的“流水线”合作机制；柔性则表现为州、地方高度自治，形成量体裁衣式的公共卫生机制，始终反映地方社区的价值观和优先事项；同时在突发公共衛生事件应急管理中吸纳企业、志愿团体、学校、媒体等利益攸关方，将他们的诉求和应急辅助充分整合在庞大的公共卫生体系之下。

　　美国公共卫生治理的基本经验

　　在2020年2月由美国约翰斯·霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院、核威胁倡议（NTI）和经济学人智库（EIU）发布的《全球卫生安全指数》中，美国位列世界第一。其公共卫生治理始终落在“高分段”，除坚实的法律保障和相对合理的治理结构外，主要得益于以下几个方面。

　　第一，联邦政府的公共卫生绩效和设施评估标准先行，为州、地方锚定方向。为提升各级机构公共卫生服务水平，1998年CDC联合美国公共卫生协会、全国州和地方卫生官员协会等机构启动了“国家公共卫生绩效标准计划”，设计了3套内含详尽指标的测评工具。[12] 目前该标准已更新至3.0版本：一是使各州、地方公共卫生机构和其他负责公共卫生管理的行政部门全面把握公共卫生领域的“国家统一要求”，并给自纠自查、CDC监管提供导引；二是有助于缩小不同辖区提供公共卫生服务的内容和水平差异；三是通过评价标准持续升级可将最前沿的公共卫生系统改革理念融入其中，为各部门自我改进指明方向。

　　第二，重视社区的“前哨”作用，把社会基层打造成公共卫生突发事件防控的精锐力量。这既体现为美国公共卫生治理模式追求从联邦主导到州主导再向地方主导的转变，同时也借助一系列“社区弹性（Community Resilience）改善项目”付诸实践。在全国层面，通过“规划和伙伴关系动员行动（Mobilizing for Action through Planning and Partnerships）”项目的推广，助力社区形成处理公共卫生问题的战略思维，制定、实施和评估社区卫生改善计划；[13] 州和地方层面亦推出了个性化的“联系社区措施”，如华盛顿州要求所有公立医院务必每三年向州卫生部提交一份对口社区的《社区卫生需求评估报告》，介绍社区公共卫生资源的协作现状和社区人口基本健康情况，进而论证既往公共卫生措施对目标群体健康状况的影响。以上做法不仅优化了社区应对突发公共卫生事件的能力和效率，有助于快速、局部阻断险情，而且也可为联邦和州政府的后續部署争取宝贵时间。

　　第三，发挥高科技优势，推动公共卫生体系向智能化、远程化迈进。2014年以来，美国政府追求“更迅捷、更智能、更完善”的公共卫生监测。有关部门一方面圈定了未来的资助方向，全国法定传染病监测系统、电子病历报告系统、用于发现社区卫生威胁的综合征检测系统、公共卫生数据科学团队等均被视为改善对象；[14]另一方面加速立法，如2019年的两党法案《用更好的数据拯救生命》便凝聚了政治精英对公共卫生数据现代化的支持和思考。[15] 此外，新冠肺炎疫情肆虐之际，美国动用了诸多技术手段，如约翰斯·霍普金斯大学系统科学与工程中心开发了新的仪表板，集成了世界卫生组织和CDC提供的病例与死亡人数信息，以实时跟踪病毒传播，利用人工智能和治疗检查程序（Buoy Health）搜集病患身体状况信息和确定被感染区域；再如用机器人代替医护人员照顾首位新冠肺炎确诊者，并与隔离区外的医疗团队进行沟通等。[16]

　　可以说，长效的评估绩效机制、宽广的社区联系网络、高精尖的诊疗和数据统计技术共同构成了美国新时期公共卫生治理的“长宽高”。由此，美国的公共卫生安全获得了较为完备的制度保障。

　　美国公共卫生治理面临的困境

　　当新冠肺炎疫情持续蔓延并导致数人死亡后，无论是CDC坚持使用有制造缺陷的自研试剂盒、纽约州因担心强制隔离造成经济冲击从而鼓励自主隔离，还是总统特朗普和副总统彭斯对疫情的轻描淡写，均不同程度反映出美国的公共卫生制度体系在实践中仍面临诸多困境。

　　一是联邦与州、地方政府的立场相抵触。美国政治重视地方分权的特点在公共卫生治理中继续体现。新冠肺炎疫情暴发短短一个月内，加州科斯塔梅萨市（Costa Mesa）与联邦政府对簿公堂，阻止联邦和州卫生官员将感染者从特拉维斯空军基地移至该市。得克萨斯州圣安东尼奥市起诉包括CDC、司法部、卫生与公众服务部在内的数个联邦政府机构，称其在释放撤侨人员过程中的失误和不与当地政府及时沟通给后者造成了沉重的行政管理负担。亚拉巴马州议员罗杰斯（Mike Rogers）率众强烈反对联邦政府在毫无周密计划的情况下把从“钻石公主”号邮轮撤回的隔离人员集体安置在安妮斯顿。州和地方政府以保护本辖区利益为由拒绝配合联邦决策，一方面导致效率低下，或将延误“抗疫”黄金期，另一方面也易导致公共卫生事件沦为政客博弈的筹码。

　　事实上，抛开联邦与州的权力竞逐不谈，各州与地方提供公共卫生服务水平、内容的实际差异也不容小觑。虽然CDC在疫情初期便就新冠肺炎做出防控指导，但抗疫前线实则落在了分布于不同州和地方的2684个独立公共卫生部门的身上。[17] 不同州与地方之间诸如应急管理制度差异、依赖自身资源并服务本地利益的地方保护主义风气、计划限制防疫预算塑造了“公共卫生联邦主义”，使国家总体战略的实施举步维艰。

　　二是美国的公共卫生治理始终难以从“专业知识与政治考量”的紧张关系中挣脱出来。公共卫生专业人员力求用准确的数据和专业的分析打造良好的公共卫生安全环境。然而，美国政治生态的变动不仅导致公共卫生官员更换频繁，不利于公共卫生政策保持连续，同时还让危机、热点问题和利益集团游说成为制定公共卫生政策的关键影响因素。此外，重要公共卫生项目被视为“商机”或政治利好，导致外行（非医疗行政官员）指导内行（公共卫生专业人员）的情况频频出现，让“公共卫生危机”而非“公共卫生成就”成为新闻噱头，削弱了民众对公共卫生现状和科学知识的准确把握。考虑到新冠肺炎疫情可能对经济业绩乃至2020年大选产生的不良影响，特朗普政府持续掩盖疫情的严重性，指责民主党散布恐慌致使美股下跌，且发表同美国公共卫生专业人士背道而驰的言论，无疑是“公共卫生领域政治挂帅”的典型例证。

　　三是大型公共卫生危机记忆的淡化使州和地方公共卫生系统面临严重的财力、人力结构性短缺。有数据显示，2017年美国地方卫生部门的预算减少了五分之一，2018年17个州和哥伦比亚特区的公共卫生预算缩水，阿拉斯加、缅因和得克萨斯等州甚至比上年减少了10%以上。[18]2021年预算草案依然计划从“公共卫生准备和响应办公室”削减2500万美元，从“医院准备项目”中削减1800万美元，从“人畜共患传染病研究项目”中削减8500多万美元。[19] 此外，全美普遍遭遇公共卫生“用工荒”。2018年，特朗普解散了负责应对流行病疫情暴发的白宫全球卫生安全和生物防御办公室。据美国医学院协会估算，到2030年美国预计将有近10.5万名卫生专业人员缺口。[20]为尽快缓解医患比例失调，加利福尼亚、缅因和得克萨斯等州已启动增加医护人员招聘和保留计划，为卫生保健劳动力发展计划拨款。无论新的预算草案能否在国会真正通过，特朗普政府四年来的诸多举措已然释放出对公共卫生重视不足的信号，破坏公共卫生领导力量平衡的同时也不利于在抗击疫情中提振社会信心，因而将会不同程度阻滞各地公共卫生事业的顺利发展。

　　四是卫生不公平“痼疾”抵消公共衛生治理制度优势。美国系统性种族主义根深蒂固，导致有色人种难以享受与白人等同的及时治疗、低价消费处方药、接触前沿治疗途径等潜在优势，这一缺陷投射至新冠肺炎疫情则体现为亚裔社区遭受多重歧视，以及部分政客利用新冠病毒污名化中国。美国是世界上因收入分配不平衡导致健康差距最显著的国家之一，最穷1%的男性平均寿命大致与苏丹或巴基斯坦人相当，而最富1%的男性却比其他所有国家的普通人都要长寿。[21]加之美国社会福利主要依赖市场制度安排，因此医疗保险不仅无法抑制资本积累对贫富差距的刺激作用，反倒成为公共卫生资源和服务质量相应分化的场域。常态下，低收入者无力支付医疗保险，也无法随时获得初级或专业护理。疫情暴发则更凸显了美国社会安全网络的脆弱性，一方面即便CDC最终承诺病毒检测治疗逐步免费，但脱保低收入者仍面临其他呼吸道疾病检测、急诊及住院费用造成的经济压力，而高收入者在无症状且检测盒不足的情况下可优先获得检测则坐实了“卫生不公平”的现状；另一方面“带薪病假”无法保障。高收入劳动者中，90%有带薪病假，但低收入劳动者的这一比例仅为47%。[22]这使后者更易因考虑经济因素而延误治疗时机，进而增加社区传播概率。

　　结 语

　　历史地看，美国公共卫生治理制度体系建设起步较早，在构建多元参与的全域治理体系方面亮点突出。然而，此次新冠肺炎疫情暴发后，从前期测控不佳、延误疫情防范最佳时机，到确诊病例呈指数型增长后，特朗普政府的言辞急速扭转，均暴露出美国公共卫生治理所面临的“知行错位”难题。面对新冠肺炎疫情，特朗普政府专注眼前利益而忽视公共卫生长远意义的做法，阻碍了专业机构和人员在资源相对充沛的条件下开展业内自我完善和矫正。与此同时，美国的公共卫生治理仍未脱离“政治本位”，还没有建立起有效的公众沟通。故而在社区公共卫生需求评估、卫生改善考察和制定应急响应计划等事项上，社区组织、商业公司、宗教团体缺乏协调，发挥主观能动性不足。此外，美国社会尚未培育出包含公共责任感、危机警惕性、突发事件应急能力的“公共卫生友好型”文化，因此当疫情突发时，无论各级政府还是普通民众均难以及时敏锐感知到问题的严重性，并加以妥善应对。鉴于新冠肺炎疫情的全球蔓延之势，美国国内公共卫生安全的外部性愈加显著，此时特朗普政府把“危机”作为抹黑、压制他国的外交筹码，绝非明智之举。相较而言，加强国际合作、开展联防联控才是弥补本国公共卫生治理缺陷、推动人类实现“共进式”发展的有效通道。

　　王聪悦