深圳探索“生前预嘱”立法

　　生前预嘱涉及许多法律、医学和伦理问题，在相关制度尚不成熟的背景下，需要慎重对待。

　　6月23日，深圳市第七届人民代表大会常务委员会第十次会议表决通过了《深圳经济特区医疗条例》修订稿。该条例第七十八条在“临终决定权”上做出规定，如病人遗嘱要求“不要做无谓抢救”，医院要尊重其意愿，让病人平静走完最后时光。

　　深圳由此成为全国第一个实现生前预嘱立法的地区。

　　7月10日，深圳市生前预嘱推广协会召开第一届第四次理事会议。会长李瑛组织理事讨论了生前预嘱在深圳立法后的落地实施。

　　李瑛表示，协会草拟了《深圳市生前预嘱文本》，待完善后拟在成熟时机向社会发布，为2023年立法实施做准备。

　　“生前预嘱写入地方法规，对于不堪忍受有创抢救之苦的临终患者是一个令人欣慰的消息，也为医生依据生前预嘱行医提供了法律保护。”同济大学法学院教授金泽刚说。

　　什么是生前预嘱

　　生前预嘱是一份在患者本人清醒时自愿签署的文件，通过这份文件签署，患者可明确表达自己在生命末期希望使用何种医疗照护，包括是否使用生命支持系统，比如切开气管、人工呼吸机、心脏电击等积极的有创抢救，以及如何在临终时尽量保持尊严。

　　“生前预嘱绝不是放弃治疗。”李瑛说。

　　据李瑛介绍，执行生前预嘱文件，必须是在不可治愈的伤病末期，需要有严格的医学准入标准，由2位或2位以上的专科医生和安宁疗护医生，根据生存期预估表，认定无论采用什么样的医疗措施，都不可挽回患者生命即将走向终点的结局，才能按照患者的愿望来进行安宁缓和医疗。

　　1976年8月，美国加利福尼亚州议会通过了《自然死亡法案》，成为全世界第一个建立生前预嘱相关法律并将其合法化的国家。1996年新加坡制定《预先医疗指示法令》，并于1997年7月实施。

　　目前，全球已有30个国家和地区允许在医疗护理过程中合法使用生前预嘱以及功能相似的一系列文件。

　　生前预嘱不同于安乐死，后者指通过注射药物等措施帮助患者安详地结束生命。对于是否承认安乐死，历来为各国所争论。目前仅荷兰、日本、瑞士等国家或其部分地区将安乐死合法化，但也制定了严格的适用条件，规定不得滥用。

　　中华遗嘱库管委会主任陈凯对《瞭望东方周刊》表示，在临终抢救的过程中，一系列抢救措施可能导致患者遭受更加严重的伤害和痛苦，使人失去尊严。在生命的最后一刻是否继续抢救，患者本人往往不能做主。预嘱正式纳入法规，患者就可以选择做自己生命的掌控者。

　　陈凯认为，生前预嘱不是一种积极求死的做法，而是一种以消极保守治疗追求生命质量的做法，目的是提高生存质量，而非仅仅追求生命逝去时的尊严。

　　“生前预嘱立法，传递着自己生命自己做主的生命权价值导向。从对于减轻家属经济负担、节约社会医疗资源而言，也具有一定的积极意义。”金泽刚说，“深圳这次探索生前预嘱立法，反映了社会文化、伦理道德和民众权利义务观念的发展变化，必将推动人们对生命的权利和意义的深入思考。”

　　率先尝试

　　在中国传统文化的影响下，病患家属往往会选择对处于生命末期的患者隐瞒病情，而患者也很少主动与医护人员或者家属谈论死亡的话题。当生命终末期到来时，患者往往已不具备表达自己意愿的能力，只能由家属做决定。

　　中南大学附属湘雅医院呼吸与重症医学科医生江月（化名）表示，尽管在入院时，很多家属都会签字表示拒绝做有创血压、中心静脉置管、气管插管等有创操作，但到了实际需要抢救时，患者家属又会有所摇摆。

　　是否终止治疗对家属而言是巨大的心理压力。“如果有生前预嘱的存在，家属和医护人员事先就能了解患者的真实意愿，一定程度上减少或免除他们的道德责任，变为尊重患者的自主决定。”中国医学科学院北京协和医学院人文学院副教授张迪说。

　　一旦生前预嘱具有法律效力，就能最大化保护患者个人意愿。江苏省老年病医院血液肿瘤科主任樊卫飞介绍，南京多家医院肿瘤科一直在推广生前预嘱，但患者想要签署生前预嘱，需要经过严格的专业评估。

　　2021年1月，国家卫生健康委员会在关于政协十三届全国委员会第三次会议《关于推动安宁疗护事业发展的提案》的提案答复函中表示，通过生前预嘱等方式实施安宁疗护，目前立法条件尚不成熟。接下来将进一步研究实施生前预嘱和成立生前预嘱注册中心的必要性和可行性。

　　深圳成为第一个探索的城市。

　　2021年4月17日，深圳市生前预嘱推广协会揭牌成立，这是继北京之后的第二家推广生前预嘱的社会团体。深圳市第二人民医院老年科医生李瑛担任会长。

　　在深圳市卫健委安宁疗护调研小组到深圳市第二人民医院调研期间，李瑛提出建立深圳市生前预嘱推广协会，得到深圳市卫健委的肯定和支持。

　　有了深圳市卫健委做业务主管单位，审批一路绿灯。“协会正式成立之后，卫健委给我们提出的任务是，要朝着立法的方向推进，如果没有立法，生前预嘱签署人的意愿就无法得到保障。”李瑛说。

　　2022年《深圳经济特区医疗条例》修订前，深圳卫健委组织了多次立法讨论会，最后定稿由深圳市卫健委提交审批并顺利通过。

　　李瑛说：“我们推广生前预嘱理念，就是为了宣传安宁疗护，让大家都知道，到了生命末期也可以把生命主动权掌握在自己手中，走得更有尊严。”

　　《深圳经济特区医疗条例》修订稿通过后，7月5日，第一份生前预嘱公证书在广东省深圳市深圳公证处出炉。当事人杜女士一早来到深圳公证处办理生前预嘱公证，提前约定了有关医疗救助的内容，在填写了申请表，并进行了录音、录像等程序后，杜女士顺利拿到生前预嘱公证书。

　　仍需慎重

　　尽管深圳已成为全国第一个实现生前预嘱立法的地区，但相关法律细则还没有出台，具体落地方面也还有很多问题需要解决。

　　陈凯认为，深圳虽然走在前列，但大范围推广还为时尚早。生前预嘱涉及许多法律、医学和伦理问题，在相关制度尚不成熟的背景下，需要慎重对待。“未来很长一段时间内，生前预嘱仍处于‘无支持、未禁止’的状态”。

　　陈凯表示，困难主要来自两个方面：一是对适用生前预嘱状况的判断，是否达到了不必抢救的程度；二是家属的态度。对于预嘱的执行，条例只是要求医疗机构“尊重患者生前预嘱的意思表示”，并没有强制规定医院或家属必须执行或者不执行，在一定程度上，患者的预嘱还是要依赖患者家属和医院共同配合才能实现。

　　目前，生前预嘱在深圳推广也存在一些阻碍。首先，国人对死亡的话题比较忌讳，如何让民众相对轻松地面对这个问题是推广工作的重点；其次，公众对生前预嘱和安宁疗护知晓率不高。

　　“在深圳市生前预嘱推广协会接待的咨询者中，大多是40岁至60岁有相关需求的人。越来越多的年轻人对生前预嘱表现出积极态度，而前来咨询的高龄老人相对很少。”李瑛说。

　　国内目前还没有供患者订立生前预嘱并进行公证的专业机构。一旦患者陷入昏迷，医疗机构难以判断家属提交的生前预嘱是否具有合法性，是否代表患者本人意愿。因此，制度保障还要进一步完善，既要更好地保护患者本人的权益，也要降低医疗从业者面临的风险。

　　陈凯认为，生前预嘱的及时和准确传递，直接关系到其能否得以真正执行。“立法更加细化是有必要的，在当前的情况下，我们建议找第三方具备公信力的机构来订立预嘱并委托保管和传递预嘱，这是较为稳妥的选择。”

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