1例经外周浅静脉胺碘酮外渗患者的护理过程及体会

　　胡鸣 陈巧玲 朱盈盈

　　【关键词】 胺碘酮；外渗护理；中医诊疗

　　中图分类号 R473 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2024)10-796-03

　　胺碘酮具有较强的刺激性，患者用药后会增强外周静脉血管通透性，局部活化因子会游离于组织间隙中刺激机体末梢神经，并使得注射位置出现红、肿、热、痛等炎症反应[1-2]。人体血液pH值为7.4, 但胺碘酮pH(2.5～4.0)是偏酸性，渗透压为700～800mOsm/L， 属于强刺激性药物，输注时形成针状晶体粘附在静脉内膜上，导致血管内皮细胞被损伤而出现静脉炎。胺碘酮的治疗指南中指出，外周静脉输注的浓度应＜2mg/ml，为了预防胺碘酮致静脉炎的发生，要全面分析患者病情，并对患者进行科学有效的护理干预，降低胺碘酮致静脉炎的发生率[3]。通过对1例经外周浅静脉胺碘酮外渗患者案例分享，详述了护理过程及效果评价，总结了胺碘酮外渗护理的关键点，提出了护理质量的提升与体会，并对未来护理工作进行了展望。

　　1 临床资料

　　患者唐某年龄：78岁；民族：汉族；婚姻：已婚；出生地：广东省；入院方式：轮椅。主诉：排尿不畅1天，伴发热3小时，伴寒战，恶心呕吐。

　　1.1 现病史

　　患者1天前无明显诱因下出现排尿不畅，发热，体温最高40.1℃，寒战，无汗出，留置尿管在位通畅，引流出淡黄色浑浊尿液，尿道口有脓性分泌物，纳差，睡眠一般，大便3日未解。遂来我院急诊就诊，由急诊拟“发热查因”收入我科。

　　1.2 既往史

　　既往有高血压、糖尿病、脑梗死病史10余年，有手术史，2022年10月19日、2022年11月22日因左眼老年性黄斑变性行左眼玻璃体腔注射康柏西普术，无外伤史，无药物过敏。

　　1.3 专科体查

　　右侧肾区压痛(-)，叩痛(-)，右侧输尿管行程压痛(-)。左侧肾区压痛(-)，叩痛(-)，左侧输尿管行程压痛(-)，膀胱区无充盈，压痛(-)，外生殖器正常。

　　1.4 辅助检查

　　血细胞分析五分类(采血):白细胞16.54×109/L，淋巴细胞(%)2. 60%，中性粒细胞(%)94.70%。C反应蛋白29.20mg/L。降钙素原1.29ng/ml。急复血乳酸4.75mo1/L。肾功4项：尿酸496μmo1/L。离子4项 (2023-07-05) :钾3.48mmo1/L,钠131. 6mmol/L,氯97mmol/L。肝酶7项：9-谷氨转移酶90U/L。肝代谢6项：总胆红素23.92μmo1/L,直接胆红素10.65μmo1/L,前白蛋白141mg/L。心梗5项：乳酸脱氢酶265U/L。葡萄糖测定：葡萄糖9.95mmo1/L。血脂4项：总胆固醇2.67mmol/L。尿液分析:尿白细胞3+，尿蛋白2+，尿酸碱度5.04，尿隐血3+，尿糖弱阳性1，尿微白蛋白>150mg/L尿沉渣定量：红细胞503.00个/μl，白细胞2634.00个/μl。凝血4项：凝血酶原活动度80%，血浆纤维蛋白原4.26g/L个。D二聚体0.75μg/ml。血培养及尿培养提示大肠埃希菌。心电图示：①显著窦性心动过缓；②不完全性干扰性房室脱节；③交界性逸搏心律；④左前分支阻滞；⑤ST-T改变。

　　中医诊断：热毒瘀血 (证型)气滞瘀阻型。西医诊断：①脓毒血症；②泌尿系统感染。

　　2 治疗过程

　　2.1 中医治则方药

　　中医调护：子温阳利水、兼清利湿热为法。拟方石苇散加减：石韦 15g、泽泻15g、海金沙15g、车前子 15g、瞿麦10g、通草5g、路路通15g 、茯苓15g、冬葵子 15g、滑石20g，煎服法：上方加清水500ml，30分钟，取汁200ml，温服，日一剂。

　　2.2 西医治疗

　　患者高龄男性，有糖尿病高危因素，血培养阳性，反复寒战、高热、气促、喉间痰鸣。予告病重。

　　以控制感染、控制血压、血糖等危险因素，预防并发症及对症治疗为原则。亚胺培南/西司它丁1000mg+NS200ml VD q8h抗炎；艾司奥美拉唑40mg+NS20ml iv q12h护胃；GNS500ml+高糖电解质vd；平衡液+10%KCLvd等补充体液。

　　7月8日11∶30患者心电监护显示心率失常，心电图危急值：心房颤动，紧急予患者5%GS10ml+150mg胺碘酮经右手背静脉手动慢推及5%GS18ml+600mg胺碘酮静脉泵入，速度为3ml/h，治疗过程中发生药物外渗，15∶30交接班时接班护士发现患者右手肿胀瘀红，予拔除右手背留置针，拔除留置针时回抽可见回血，但未抽出5ml弃去，予硫酸镁湿敷一次后水胶体外敷后无明显好转。次日病患的右手全手背及手腕瘀肿，疼痛明显，沿静脉走向条索状肿胀，周围组织硬化，局部发黑，彩超结果显示：血栓性静脉炎。患者右手背药物外渗为4级，立即请求会诊，积极处理。

　　2.3 其他中医诊疗措施

　　中医湿敷、耳穴压豆（神门、肾、心、皮质下、交感），穴位贴敷（双天枢）、八卦推腹调畅气机，通腑排便。中医调护：避风寒、调情志、慎饮食、慎寒温。

　　3 护理过程

　　胺碘酮药物外渗：与药物性质及血管通透性改变有关[4] 。

　　3.1 评估与观察

　　规范的评估有利于及时发现静脉炎并将损伤最小化，评估需贯穿整个输液过程。输液指南推荐的标准化评估量表包括：静脉炎量表，经外周使用高危药品时需做好告知，加强巡视观察。

　　3.2 发现渗漏

　　立即停止输液，拔针前尽量用注射器先抽出回血5ml左右再拔针，抬高制动。同时通知医生及上级护士，必要时请会诊。制定如下处理方案。

　　（1）予右手背0.9%NS+地塞米松1∶1配比浸湿的棉球湿敷 ，1天3次，每次30min，连续3日，湿敷时用保鲜膜包裹。

　　（2）湿敷间歇时间喜辽妥乳膏均匀厚厚涂抹于患处，待吸收后，每4小时涂抹喜辽妥一次，注意观察，若吸收较快，可适当缩短涂抹间隔时间。

　　（3）密切观察右手外渗后进展情况，拍照测量对比。经过初步处理，患者手背水肿明显减轻，疼痛减轻，但穿刺口沿静脉方向出现周围组织硬化及发黑，经MDT会诊意见，湿敷方案调整为局部中药湿敷：四黄液湿敷，以抑菌、抗炎、清热解毒、活血散结之功效。1天3次，每次30min，湿敷时外用保鲜膜包裹保湿。

　　（4）物理治疗。湿敷的同时超激光照射治疗2次，每次10min ，患肢保持抬高，指导患者右手抓握拳运动，每次3～5min，每天5组。

　　（5）专人护理跟踪，1周内右手背情况稳定后患处持续外敷水胶体结合超激光照射治疗。

　　3.3 健康教育

　　重视对患者及陪护健康教育、规范监管流程及培训体系对输注胺碘酮相关静脉炎防治的促进作用；对输注胺碘酮的患者及陪护予以健康教育，包括体征和症状以及报告的方式；对护士予以胺碘酮输注所致外周静脉炎知识、技能培训及测试等。

　　3.4 护理结果

　　患者右手疼痛逐渐减轻；患者右手功能由Ⅱ级改善到正常Ⅵ级；患者右手背重度肿胀到完全消肿；患者右手背无出现组织坏死等严重并发症，皮肤发黑硬结消退。

　　4 护理体会

　　盐酸胺碘酮注射液属Ⅱ类抗心律失常制剂，临床上常用于治疗和预防心房颤动，但其pH值偏低，呈酸性，容易刺激外周血管，进而损伤血管内皮细胞，引发静脉炎。该案例由于患者心房颤动需要紧急泵入高浓度（20mg/ml）盐酸胺碘酮注射液（大于2mg/ml的外周安全配比浓度），且家属拒绝使用中心静脉输入，选择留置针泵入，静脉炎的发生风险较高。当班护理人员在紧急用药情况下，在药物输入的初期未开展了相关预防性措施，如评估患者血管条件、注射高危药物的浓度、注射部位，以及发生外渗后及时上报处理等，如条件允许可预防性使用喜疗妥及水胶体。科室创建相关管理制度及流程图,提升护理质量,降低外周浅静脉胺碘酮外渗发生率，及时评估胺碘酮外渗发生的危险因素，进行准确识别，精准干预，以预防潜在皮肤血管损伤发生。

　　本案例基于护理循证依据[5-9]针对分析得出的胺碘酮外渗发生原因，拟定对策予以实施。

　　对策1：MDT基于多学科团队的决策，并充分尊重患者意愿。a成立静疗专科团队，针对患者胺碘酮药物外渗，要准确评估量，预测结果，制定方案需查阅文献及指南，循证护理。b成立中医专科小组：根据患者舌苔脉象及局部体征进行辩证，推荐四黄液外敷可清热解毒利湿、活血化瘀，辅以饮食内调:温阳利水、清热解毒之品。c成立伤口护理专科组：保护患者患处手背皮肤，防压迫、碰撞、挤压，保持患肢抬高。d成立药学组:评估用药剂量，可使用地塞米松及利多卡因局部封闭，但考虑已过最佳封闭时机，可选择外敷及激光加强治疗。

　　对策2：胺碘酮外渗的处理途径。a湿热敷：利多卡因联合地塞米松湿敷处理能快速消除红肿，达到止痛效果，还能预防血管神经损伤、组织局部坏死等并发症，四黄液或双柏散外敷可以使药物局部发生作用，发挥抗炎、消肿、止痛作用，外渗性损伤效果显著。b喜辽妥：喜疗妥软膏含有组织性肝磷脂，具有抗凝、抗炎、促进透明质酸合成的作用。c水晶胶体：水胶体的作用原理为闭合性敷料形成低氧张力，可刺激释放巨噬细胞及白细胞介素，改善局部组织微循环。d微波照射：结合微波照射能促进组织局部血液循环，增强新陈代谢；并能增强巨噬细胞、单核细胞和网状细胞的抗感染和抗炎能力，起到消炎止痛的作用。

　　丁珊妮、潘露等[6-8]在胺碘酮外渗处理方案中指出：中药外敷优于肝素类软膏，推荐级别A类1级。中医认为静脉炎属于恶脉、脉痹、血脉、筋脉等范畴，属于静脉创伤、火热邪毒外浸而伤及血脉导致局部血行不畅，不通则痛。血行不畅日久则化热至局部发热，血溢于皮肤或血热内蕴则局部发红、蕴结[10-11]。故选取清热解毒、活血止痛中药进行中药湿敷治疗。中医学角度来看本案例患者属于气滞瘀阻症，应给予清热解毒利湿、活血化瘀治疗，采用中山市中医院院内制剂复方四黄液组成：黄芩、黄连、黄柏、大黄、虎杖、连翘。其中黄连、黄芩、黄柏清热解毒，大黄素具有抑菌、抗炎、抑制血小板聚集和改善微循环等作用，虎杖活血散瘀，祛风通络，连翘增强清热解毒功效，诸药合用，共奏清热解毒、活血化瘀、化腐生肌之效。并采用复方四黄液外敷患处以清热解毒、活血化瘀，化腐生肌之效。饮食方面需给予温阳利水、清热解毒之品，如：冬瓜薏米排骨汤、丝瓜瘦肉汤。

　　在护理胺碘酮外渗患者的过程中，我深刻地体会到了护理评估工作的重要性。任何输液治疗开始前应根据患者诊断，评估可替代的输液工具，以及各种治疗方式的风险与利益。其次，中医为药物外渗治疗带来新思路，四黄液具有清热利湿、活血化瘀、消肿散结之功效，可促进受损皮肤恢复。本案例发现，中药湿敷有助于缓解输液所致静脉炎，消肿散结。本个案旨在观察中西医结合外敷法对胺碘酮外渗的效果，为临床治疗提供依据。

　　胺碘酮致静脉炎的具体防治措施总结如下：①医护之间需加强沟通，规范药液配置。护理人员配置药液时需注意胺碘酮的用药浓度，出现医生开具处方中胺碘酮用药浓度过大的情况时，应及时与医生沟通，探讨是否需减少胺碘酮的用药剂量，尽量减少至安全用药浓度。若患者病情无法降低用药浓度的则需告知医师有发生静脉炎的风险，并探讨预防静脉炎发生及处理的措施，共同制定标准化作业流程，降低发生静脉炎的风险，在发生静脉炎征象时，也能及时采取有效措施处理[6-9]。②加强对患者静脉输液安全知识的健康教育。③加强静脉输液管理。

　　通过本例胺碘酮外渗患者的护理，更加坚定了为患者提供优质静脉治疗护理服务的信念：①程序规范评估；②正确选择通路；③保障输液安全；④患者最终受益。在未来的工作中，我将继续关注患者需求，发挥团队协作优势，不断提高静脉治疗护理质量，为患者提供更优质的护理服务。同时，我也将不断学习，充实自己的专业知识，为护理专业的发展贡献力量。

　　5 参考文献

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　　[7] 林青山,王冰冰,陈楚练.静脉注射地塞米松与硫酸镁溶液外敷在胺碘酮外渗处理中的疗效比较[J].当代医学,2021,27(19):129-131.

　　[8] 潘露,谢彩霞,肖莉,等.预防输注胺碘酮致外周静脉炎的证据总结[J].护理学杂志,2021,36(5):15-19.

　　[9] 陈亚丹,代田,陈丽娜,等.喜疗妥预防外周静脉炎效果的系统评价[J].循证护理,2022,8(15):1997-2004,2031.

　　[10] 李来娟,蒋琪霞,谷宇,等.中药如意金黄散早期湿敷在药物外渗性皮肤损伤中的效果分析[J].中华现代护理杂志,2020,26(13):1783-1788.

　　[11] 张世辉,何其英,邓兰. 六合丹外敷对非化疗刺激性药物外渗的影响[J].西部中医药,2021,34(11):21-23.

　　[2024-02-03收稿]

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