精神分裂症诱发冠状动脉心肌桥猝死 1例

　　覃庆军 谢南子 何晓莉

　　1 案例资料

　　1.1 简要案情

　　王某，男，58岁，于2020年10月12日因故意伤害他人而被刑事拘留，10月16日因精神病发作被送往某县精神病医院进行治疗，10月18日20时50分在医院病房发现死亡。家属诉王某有精神病史10余年，未规律服药，无其他外伤或疾病史。

　　1.2 病历摘录

　　2020年10月16日至2020年10月18日某精神病医院病历摘录：王某，男，入院情况：因“疑人害己、毁物 10余年，加重伴伤人4天”入院；查体：右侧食指可见长约 3.5cm和1.0cm两处皮肤裂伤，伴少量流血，伤口已缝合，皮肤对合规整；精神检查：意识清楚，定向力不配合，衣着不整齐，诊疗不配合，接触被动，交谈不合作，言语增多，进入病房后大喊大叫，自言自语，答之切题，注意力不集中，思维散漫，情绪易激惹，因患者精神检查不合作，故暂无法引出幻觉、错觉及感知综合障碍，暂无法引出妄想，病理性意志活动增强，无自知力，社会功能受损。诊疗过程：予药物氯氮平片、氟哌啶醇控制精神症状，丙戊酸钠片稳定情绪等对症治疗。2022年10月 18日20时19分患者突然出现昏倒在床，呼之不应，立即监测T：35℃，脉搏（P）、呼吸频率（R）、血压（BP）无法测出，立即持续心肺复苏、心电监护，持续抢救至 20时57分，患者仍无生命体征，宣告临床死亡。出院诊断：①精神分裂症；②右手食指皮肤裂伤；③心源性休克。

　　1.3 法医学检验

　　（1）尸表检验：体型中等，发育正常，营养良好。左侧颞顶部扪及小片状头皮肿胀，右侧颞顶部见小片状挫擦伤伴局部头皮肿胀，其内见一长0.5cm创口形成，边缘整齐，创角钝。右颈部见一长1.0cm陈旧性瘢痕。肛门见粪便污染。左手背见医用胶布固定在位，拆开胶布见针孔痕，针孔周皮下出血伴肿胀，左小指远节指节背侧见点状表皮剥脱；右手背片状皮下出血，右拇指背侧见一长1.5cm斜行浅表裂伤（已结痂），右示指见纱布敷料包扎固定，拆开纱布见背侧一长 4.7cm已缝合创口，未见流脓、流液，右手中指中节指节背侧见一长 2.1cm划伤痕、近侧指间关节内侧见点状表皮剥脱；左小腿下段前侧见点状挫擦伤，左内踝见散在表皮剥脱。头胸腹部及四肢未扪及骨折征象。

　　（2）解剖检验：双侧颞顶部头皮肿胀对应处头皮下少许出血，余头颅解剖未见异常。胸骨平对第3、4 肋间骨折，对应胸骨骨折处肌肉出血，左侧第3、7肋骨骨折，双侧第6、7肋肋间肌局部出血，双肺表面及叶间见散在点状出血，切面淤血、水肿。心包膜完整，腔内未见异常积液。心脏重430.0g，心脏表面见大量脂肪浸润，心膈面外膜见点状出血，左心室壁厚 1.4cm，右心室壁厚0.3cm，内膜光滑，三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、主动脉瓣周径均在正常范围内，冠状动脉开口正常，左冠状动脉距开口4.5cm处冠脉前降支进入室间隔心肌组织，管腔最窄处直径1.5mm，在心肌中走行长度为 1.0cm，心肌切面未见异常，主动脉及肺动脉未见异常。肝、脾、胰、肾、肠等腹腔脏器未见异常。

　　（3）病理组织学检查：心肌纤维排列轻度紊乱，大量脂肪细胞浸润，部分心肌细胞水肿，间质血管扩张充血；左冠状动脉前降支周围心肌包绕，血管内膜轻度增厚。部分肺泡壁毛细血管扩张充血并出血，肺泡腔内见大量水肿液填充，肺组织中度水肿，少量炭末沉积，支气管部分上皮水肿，固有层小血管扩张充血。余脏器不同程度淤血、水肿。

　　（4）法医病理学诊断：心肌脂肪浸润，冠状动脉心肌桥（myocardial bridging，MB）并管壁轻度增厚；急性肺淤血水肿，余脏器不同程度淤血、水肿。

　　（5）毒化检验：常规毒化检验未检出常见药、毒物（安眠药、毒鼠强及有机磷农药等）成分。

　　1.4 鉴定意见

　　王某符合冠状动脉发育异常并 MB形成伴左前降支管壁轻度增厚致急性心功能障碍引起心源性猝死。

　　2 讨论

　　精神分裂症是法医精神病鉴定中常见类型之一，在日常生活中也较多见，具有思维、情感、行为、感知等多方面异常、行为与环境不协调等特征，多出现情绪不稳定、幻觉、妄想等临床症状，目前病因及病理机制尚未阐明，临床类型有偏执型、青春型、紧张型、单纯型和未定型等[1]，严重精神分裂症患者因受幻觉、妄想等精神症状影响，会出现无明确动机的故意伤害他人或自杀等暴力行为，其中自杀是精神分裂症患者发生死亡的最主要方式之一，其次是意外死亡与疾病死亡。精神分裂症患者的自杀风险是普通人群的20~50倍[2]。但出现故意伤害他人行为，会被办案机关采取一定的强制措施，限制人身自由或强制医疗等，医疗机构对精神病人进行规范治疗期间为防止精神病人发生意外，将病人限制在封闭式病区范围内，由医护人员进行看护。因此在强制措施或强制医疗期间突然死亡后易发生死因争议或医疗纠纷，查清死亡原因就显得尤为重要。

　　本例死者系中年男性，因疑人害己、毁物10余年，加重伴伤人4天入院，诊疗不配合，交谈不合作，言语增多，自言自语，注意力不集中，思维散漫，情绪易激惹，符合精神分裂症的临床表现，因被采取强制措施后精神病发作送往精神病医院治疗两日后死亡。尸检发现心脏重430.0g，表面大量脂肪浸润，左冠状前降支MB形成，管腔最窄处直径1.5mm，在心肌中走行长度1.0cm，镜下见心肌纤维排列轻度紊乱、大量脂肪细胞浸润、部分心肌细胞水肿、间质血管扩张充血、左冠状动脉前降支周围心肌包绕并血管内膜轻度增厚，上述符合心脏肥大、MB之病理特征。冠状动脉及其分支有一段走行于心肌纤维中，覆盖血管的心肌称MB，是一种先天发育异常的改变，而被覆盖的冠状动脉称为壁冠状动脉或隧道动脉（mural coronary artery，MCA）。冠状动脉MB多发生于左前降支，少数见于右冠或左回旋支，MB可单个存在，也可多个出现，也可以与其他心脏疾病并存，如心肌病、冠心病、心脏瓣膜病[3]。目前临床已有多种影像技术可诊断MB，如冠状动脉造影、冠状动脉血管内超声、多层螺旋CT等，但冠状动脉CTA是诊断MB的金标准，也是最早用于诊断MB的影像学检查方法，通过冠状动脉CTA观察到典型的“挤奶效应”，即MCA在收缩期受到MB的挤压，导致显影出现模糊或狭窄现象，到舒张期特征消失、显影恢复正常，即诊断为MB。根据MCA-MB的厚度可分为二型：表浅型（心肌厚度≤2mm）、纵深型（心肌厚度＞2mm），心肌厚度较薄的为表浅型，而走行于靠近右心室的室间沟内心肌厚度相对较厚的为纵深型，纵深型冠状动脉MB在心脏收缩期可压迫MCA，导致冠状动脉血流动力学受损[4]，其中左前降支纵深型MB的位置离冠状动脉窦越近、MCA面积越窄，MB长度较长的患者更容易出现心肌缺血的临床表现[5]。当心肌收缩挤压MCA造成MCA狭窄致血流供应不足、心脏储备功能下降，在有或无明显诱因情况下，均可引起心肌急性或慢性缺血改变，导致心肌缺血、缺氧，继而发生急性心功能障碍、心肌梗死等严重后果而猝死。

　　此前已有多篇文献报道MB猝死案例，所报道案例多数存在一定的辅助死因或死亡诱因等[6-9]，在死亡原因鉴定实际检案中，应逐一对每一种致死可能性因素进行排除，如机械性损伤、窒息、中毒、其他疾病等，在不能排除的因素中进行逻辑死因分析，最终确定符合或接近客观事实的死亡原因，辅助死因本身不致命，但在死亡过程中起辅助作用可加快死亡进程，死亡诱因会诱发身体原有潜在疾病急性发作或恶化等进而引起死亡，外界一切因素均可成为死亡诱因。本例尸检发现体表轻微的机械性损伤及抢救所致的医源性损伤（左手背针孔痕伴皮下出血，胸骨骨折，左侧第3、7肋骨折，胸骨骨折处及双侧第6~7肋肋间肌出血）外，并无其他可导致死亡的机械性损伤。常规毒化检验为阴性，则排除机械性损伤及中毒致死。本例患有心肥大、脂肪心、冠状动脉MB等潜在性基础疾病，未发现其他潜在性疾病，加之被鉴定人死亡过程急促，严重精神分裂症病史10余年、情绪易激惹，具有引起心率增加的明显诱发因素。综合分析认为，本例系冠状动脉MB伴左前降支管壁轻度增厚致急性心功能障碍引起心源性猝死，精神分裂症系死亡诱因。

　　3 参考文献

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　　[2] 薛德旺,及惠玉,费立鹏,等.精神分裂症自杀与意外死亡病例现状研究[J].中国神经精神疾病杂志,2003, 29(5):366-367.

　　[3] 蒋伟艳,朱少华,邹冬华,等.心肌桥的研究现状及法医学意义[J].中国法医学杂志,2006,21(4):223-225.

　　[4] 祖亚南,张明宇.冠状动脉心肌桥研究进展[J].心血管康复医学杂志,2023,32(3):254-257.

　　[5] 陈萍,罗琳,陈强,等.LAD纵深型心肌桥形态与CT-FFR的关系研究[J].临床心血管病杂志,2023,39(4):297-302.

　　[6] 穆勇民,董云,綦涛.心肌桥猝死1例[C].法医临床学 理论与实践 -- 中国法医学会 . 全国第二十一届法医临床学学术研讨会论文集 :478-479.

　　[7] 陈锐,赖小平,赵文勇,等.冠状动脉发育异常并心肌桥猝死1例[J].中国法医学杂志,2019,34(4):390-391.

　　[8] 蒋伟艳,吴小瑜,朱少华,等.心肌桥猝死1例[J].法律与医学杂志,2006,13(4):294-295.

　　[9] 陈正莲,郑小菊,杨晨光,等.重症冠心病、肥厚性心肌病及心肌桥猝死1例[J].法医学杂志,2017,33(5):491-492.

　　[2024-01-09收稿]