慢性心力衰竭患者睡眠呼吸障碍危险因素及护理干预研究进展

　　唐雨露 李高叶

　　【摘要】 综述慢性心力衰竭患者发生睡眠呼吸障碍潜在机制，并从社会人口学、行为生活方式、疾病等方面阐述可能潜在危险因素及护理干预措施，为临床医护人员早期识别心力衰竭患者睡眠呼吸障碍的风险，制定有效干预措施提供参考，以期控制心力衰竭疾病的发展进程，改善心力衰竭患者的健康结局。

　　【关键词】 慢性心力衰竭；睡眠呼吸障碍；危险因素；护理干预

　　中图分类号 R541.61 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2025)01-1-05

　　慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一种比较复杂的临床综合征，由多种疾病导致，其发病率和死亡率显著高于正常水平[1-2]。睡眠呼吸障碍（sleep-disordered breathing，SDB）也称为睡眠呼吸暂停，是指患者在睡眠期间发生呼吸中断，出现缺氧，交感神经兴奋，致血流动力学改变，损伤血管内皮，影响心功能[3-4]。心力衰竭患者发生SDB比例很高，约占心力衰竭患者总数的50%～75%[5]，若未得到及时进一步治疗，其死亡风险则为不合并SDB心力衰竭患者的2倍[6]。CHF和SDB都是重大的公共卫生问题，增加公共卫生资源的负担。目前国内外已有相关学者对CHF与SDB的相关性以及治疗手段展开了研究，但在护理干预方面缺乏系统性的总结分析。因此，为早期预防和护理CHF患者的SDB，改善CHF患者的生活质量，现就CHF患者SDB危险因素及护理干预进行综述。

　　1 CHF与SDB的关系

　　SDB主要包括2种类型：一种是阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA），另一种是中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea，CSA）。OSA为患者在夜间睡眠期间咽部塌陷，咽后气流减少，上气道阻塞，通常伴有打鼾，继而诱发间歇性低氧血症、高碳酸血症和睡眠呼吸紊乱，促使发生一系列的临床综合征[7]。CSA则为当出现过度通气时，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）逐渐减少，低于呼吸暂停的阈值时，中枢神经无法激发有效的呼吸，导致呼吸暂停[8-9]。

　　Nakamura等[10]的一项Meta分析证实了CHF合并SDB的存在会恶化病情，与生存率较低有一定的关系。心力衰竭患者诱发SDB的机制很多，如夜间体液转移学说，脑血管反应性降低，睡眠觉醒，血液循环时间延长等[11]。在CHF患者中，由于心脏收缩与舒张功能障碍，血液回流心脏受阻，下肢静脉压升高，继而腿部水肿，夜间睡眠时在重力作用下体液发生转移，经血液循环到达肺部刺激迷走神经，出现过度通气，PaCO2低于呼吸暂停的阈值，诱发SDB[12]。心脏射血能力的降低，导致循环时间延长，中枢化学感受器未能感受到血气的变化，不合理的通气继续，影响呼吸。间歇性低氧血症和睡眠呼吸暂停会导致活性氧的产生，使得炎症因子释放，引起全身的炎症反应，内皮细胞损伤，血管收缩与舒张不平衡，加重心力衰竭病情。两者相互作用，互相影响。

　　2 CHF患者发生SDB的危险因素

　　SDB会恶化CHF患者的生活质量，总体发病率增加，加速死亡率。在美国的一项观察性研究中发现，重度SDB患者的死亡危险比非重度SDB患者增加了2倍[13]。因此早期识别CHF发生SDB并及时治疗，对预防CHF恶化具有重要意义。本研究从社会人口学因素、行为生活方式因素、疾病因素等方面综述CHF发生SDB危险因素，为探索CHF患者SDB的潜在干预措施提供护理干预靶点。

　　2.1 社会人口学因素

　　2.1.1 年龄 随着社会人口老龄化日益严重，世界卫生组织预计至2050年，全球≥65岁人口将近15亿[14]。以睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）≥10次/h为标准，≥65岁人群SDB的患病率为20%，体弱老年人患病率高达60%[15]。老年患者深睡眠减少、浅睡眠和潜伏期的增加会导致睡眠稳定性和连续性变差[16]。CHF患者的心功能状态随年龄的增长而愈加严重，心理压力增加，睡眠出现紊乱，导致SDB发生的风险也越高。

　　2.1.2 性别 研究显示，男性在所有心力衰竭类型中SDB的总体患病率是女性的2～3倍。男性的颈部结构较大，肌肉松弛程度会相对较高，且男性口咽部较长较柔软，舌肥大和位置更靠后，增大了气道塌陷的易感性[16-17]。在Arzt等[18]的一项调查研究中，纳入了3289例保留射血分数的心力衰竭（HFpEF）患者，使用多导睡眠监测仪检测心力衰竭患者是否存在中度或重度SDB，结果发现在HFpEF的男性和女性患者中，SDB患病率分别为41%和28%，射血分数中间值心力衰竭（HFmrEF）分别为44%和30%，射血分数降低的心力衰竭分别为50%和40%，在所有类型的心力衰竭中，男性SDB（AHI≥15/h）的患病率比女性明显增高。

　　2.2 肥胖

　　身体质量指数（BMI）是肥胖人体的主要测量指标，根据《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南》，将BMI≥28kg/m2定义为肥胖。Peppard等[19]观察到体重增加10%与AHI增加30%有关。40%～60%的OSA患者可归因于肥胖，肥胖是OSA重要的危险因素之一。肥胖的心力衰竭患者咽部有较多的脂肪沉积，患者在夜间睡眠时肌肉松弛，容易塌陷，引起OSA的发生[20]。与此同时，OSA有着许多促进肥胖的因素，例如活动减少、代谢减少等，两者相互影响。肥胖伴OSA的患者的主观睡眠质量，日间嗜睡程度相比于不伴肥胖的OSA患者差。通过干预降低患者的BMI可以减轻睡眠呼吸暂停，提高患者的睡眠质量[21]。

　　2.3 吸烟与饮酒

　　吸烟和饮酒会影响人体呼吸系统的正常功能，增加患SDB的风险。吸烟可诱发加重SDB，加重夜间的低氧状态。苗少一等[22]学者的一项回顾性研究结果发现，吸烟者较非吸烟者的夜间低氧血症的时间持续更久、更严重，且呼吸暂停低通气指数较非吸烟者更低。研究显示，有长期饮酒史的CHF患者更应该警惕SDB的发生[23]。来自日本一项针对评估饮酒和SDB的流行病学研究观察到，饮酒者与不饮酒者相比，饮酒者患SDB的风险更高[24]。饮酒与其中的中枢性与混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征显著相关，长期饮酒会损伤多种神经元，包括细胞凋亡增加，增殖减少，损害心脏功能，加重SDB[25]。

　　2.4 疾病因素

　　2.4.1 心房纤颤 心房纤颤（AF）是一种常见的室上性心律失常，发病率呈逐年上升趋势。苏士成等[26]的研究结果发现，合并AF的心力衰竭患者SDB的发生率显著高于单纯心力衰竭组，同时呼吸暂停低通气指数（AHI）相对更高。单纯心力衰竭组中，主要以OSA为主，占比13.3%；在心力衰竭合并AF组的患者中，主要以CSA为主，占比达到了30.0%。长期SDB会导致心房结构发生改变及传导出现异常[27]。同时，心房颤动会使心脏负荷加重，增加心肌耗氧量，若氧气供给不足，则会导致低氧血症的发生。房颤还会使肺部循环受阻和自主神经紊乱，出现胸闷、呼吸不畅等症状，影响呼吸中枢控制，出现SDB。

　　2.4.2 难治性高血压 难治性高血压（RH）是指在给患者改善生活的基础上应用足量且合理的3种降压药，至少治疗4周后，血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种降压药才能使血压达到目标值[28]。10%～20%的高血压患者存在RH[29]。在CHF患者中，交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，使醛固酮水平增加，过量的醛固酮导致体内水钠潴留增多，导致血压升高。体液在夜间向颈部转移，导致咽部水肿和上呼吸道阻塞，诱发SDB[30]。

　　2.4.3 抑郁障碍 抑郁障碍是常见的一种致残性的心理疾病，常见症状有情绪低落、认知行为改变等，损害人的身心健康。我国CHF患者抑郁症患病率约为40.1%，随着抑郁障碍患者的神经递质和内分泌的紊乱，会诱发SDB的发生。SDB出现的间歇性缺氧和睡眠结构的改变也会加重抑郁的严重程度。在一项纳入12篇文献的系统分析发现，抑郁障碍患者的SDB患病率为36.3%，而在普通人群的研究中患病率为19.8%，可见抑郁障碍患者更容易患上SDB[31]。抑郁障碍使CHF患者生活质量下降，再入院率上升，且随着抑郁症状的加重，死亡率呈逐渐上升的趋势[32]。

　　3 CHF伴SDB患者的护理干预

　　一项前瞻性队列研究中显示，在射血分数降低的心力衰竭患者中有61%合并有OSA，21%合并有CSA[33]。目前OSA已明确是诱发CHF和病情加重的危险因素。伴有SDB的CHF患者生活质量较低，预后较差。多项研究结果表明，通过对CHF合并SDB的患者实施护理干预，可改善患者的生活质量，控制疾病发展进程[34-36]。

　　3.1 氧疗

　　间歇性低氧血症通过刺激颈动脉化学感受器，引起交感神经的兴奋性增加，继而影响心血管系统[37-38]。2～4L/min的夜间氧疗对CHF患者合并SDB是有益的。不仅可减少CHF患者的中枢性睡眠呼吸暂停，其AHI、睡眠结构和心功能均有所改善[39]。一个夜间家庭氧疗实验（HOT）中，通过持续12周给实验组3L/min的氧流量，而空白对照组给予正常呼吸，结果显示实验组的左心室射血分数较基线有明显的升高[40]。在一项纳入了359例成年OSA患者的荟萃分析结果显示，单纯的氧疗可显著提高夜间血氧饱和度和改善抑郁症状及日间嗜睡，小幅度降低AHI[41]。

　　3.2 卧位管理

　　在观察CHF患者时，发现一种自发现象：患者左侧侧卧的时间要多于右侧侧卧的时间。由于人体的解剖结构，右侧卧位可减轻心脏的压迫，利于机体血液的回流及氧合和机体气体的交换。左侧睡姿与更高程度的心脏肥大和血流动力学损伤有关，身体姿势的改变导致通气控制不稳定，还会影响CSA的严重程度[42]。患者可根据自身的情况选择侧卧睡眠姿势，可将枕头垫高30°～45°，改善呼吸，提高侧卧位的睡眠质量[34]

　　3.3 呼吸训练

　　缩唇-腹式呼吸训练是通过提高气道正压，增加膈肌的活动度，使肺泡充分膨胀，改善肺通气情况[43-44]。可以有效改善中枢神经系统缺氧状态，促进丘脑、脑干网状结构功能的恢复[45-46]。王燕等[47]将CHF伴SDB患者随机分为两组，对照组给予规范抗CHF治疗和护理，包括低流量吸氧，卧床休息，饮食指导，观察组在此基础上给予缩唇-腹式呼吸训练干预，3次/d，每次持续15min。干预后，两组的静息心率和N末端脑钠肽前体水平较前降低，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。呼吸训练联合CPAP治疗SDB是一个不错的辅助手段，但是具体的疗效以及治疗机制仍需进行大量的实验去证实。

　　3.4 经静脉膈神经刺激疗法

　　经静脉单侧膈神经刺激是一种独特的治疗CHF患者CSA的生理方法，是将电极置于膈神经毗邻静脉内释放电脉刺激，通过收缩膈膜和稳定气体交换来恢复正常的呼吸模式[48]。经静脉膈神经治疗CHF合并CSA 的患者6个月后，不仅在睡眠参数上有所改善，还有一些心功能指标如6min步行实验，左心室射血能力及生活质量都有明显的提升[49-51]。膈神经刺激在改善CHF患者心功能的同时，还能在肺功能、抑郁程度上等方面有着正向调节的作用[52]。

　　3.5 心理护理

　　焦虑和抑郁症患者会因间歇性低氧血症和睡眠结构的影响而导致白天容易犯困[53]。当患者感到紧张焦虑时，往往会呼吸更快、更浅，导致氧气水平下降引起呼吸的暂停。周静[54]通过对96例SDB进行人文关怀联合全程护理路径，邀请家属共同参与患者心理干预等，结果显示焦虑与抑郁评分均较干预前降低，且观察组评分低于对照组，两组生活质量评分均升高，观察组评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。通过给予患者心理护理以及人文关怀，不仅可以提高患者的生活质量，还提高了护理的依从性，让患者积极配合治疗。护理人员在照顾患者的同时应注重心理健康，了解患者的需求与担忧。

　　3.6 健康教育

　　许多患者缺乏相关疾病知识，未意识到其严重性而导致治疗不及时。加强疾病知识的宣教，避免加剧病情发展的诱因。护理人员可结合疾病的发展特点对患者进行个性化的健康教育，了解患者的饮食结构及生活方式，向其介绍诱发SDB的危险因素及应对方法，使患者减轻焦虑抑郁，积极配合治疗。

　　3.6.1 饮食干预 饮食干预有助于控制血压、血脂，有效降低心血管疾病的发生风险。结合患者自身情况下，帮助制定合理的生活习惯。每日要保证基础能量的摄入，主食以五谷杂粮为主，日常饮食尽可能使用植物油，限盐饮食，减少盐的摄入，每日控制在3g/d，三餐摄入热量比为2∶2∶1[34,55]。与传统的低盐低脂饮食相比较，限盐饮食更能改善血脂、血压情况，促进尿钠排泄，改善体液平衡，降低心脏的容量负荷，改善心功能[56]。

　　3.6.2 运动干预 国内外研究证实了有氧运动、抗阻运动和上呼吸道肌肉群的联合训练可以降低OSA患者睡眠呼吸暂停低通气的指数 [57-58]。有氧运动可以选择快走、慢跑、骑自行车等运动，抗阻运动可以选择仰卧起坐、坐位抬腿等运动，上呼吸道功能锻炼可以选择吞咽唾液训练、练习口腔关闭打开的训练以锻炼相关肌群。中等强度的运动干预可以更好地控制疾病的发展[59]。医护人员可以结合患者的情况指导运动锻炼，保证中等强度的运动有效顺利进行。

　　4 小结与展望

　　CHF患者的长期生存率在现代医学治疗和护理中有所改善，但是预后仍较差。50%以上的CHF患者合并有SDB，对于临床医疗护理人员而言仍是一个较大的挑战。目前还没有确凿的证据表明通过治疗和护理CHF患者中的SDB可以提高CHF患者的生存率，以及SDB在不同疾病中的不同护理干预措施是否同样能够共用，预后效果评价，都有待进一步的研究和探讨。

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　　[2024-05-06收稿]

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