当女性遇上高血压

　　32岁的张女士，前些天发现自己的脚踝部有点肿，到医院一检查，竟然发现患上了高血压。令她不解的是，去年体检时，血压还比正常值稍微低一些，短短一年时间，为何会变成高血压了呢？在医生的详细询问之下，她说今年服用避孕药以后，就开始出现这种症状。医生断定，张女士血压升高正是因为服用避孕药而引起。

　　女性在其一生要经历月经、妊娠、生育、绝经等不同的生理环节，血压变化规律不同于男性，同时由于外源性激素（避孕药、雌激素等）的应用，可能影响血压和血脂代谢，使女性高血压发病比男性更复杂，所以在治疗上更须谨慎。

　　年龄不同，血压状况不同

　　女性随着年龄的变化，处于不同的生理阶段。而在不同阶段，其血压有着不同的变化规律。我们接下来就来了解一下处在不同生理阶段女性高血压的特点。

　　青少年（7～25岁）

　　该人群的高血压患病率低，但有上升趋势。患者多为继发性高血压，由器官和系统疾病所引起，常见的有肾脏疾病、主动脉狭窄等。原发性高血压比较少见（>13岁原发性多见），多受遗传、肥胖、精神压力、饮食习惯等因素影响。

　　1.高盐饮食：高盐饮食是导致高血压的危险因素之一。

　　2.营养过剩：在城市，营养过剩、活动量太少也是幼女及少女出现血压偏高的原因。洋快餐流行，上学放学车接车送，孩子们的运动量越来越少，使得少年儿童的超重率和肥胖率普遍偏高，血压也随之偏高。

　　3.压力大：现代社会生活节奏加快，长期处于紧张的工作或学习环境下，会导致大脑皮质兴奋、抑制过程失调，引起全身小动脉痉挛，使血管外周阻力加大，致使血压升高。

　　育龄期（25～40岁）

　　1.生理周期与高血压

　　处于育龄期的女性，其血压可以随着月经周期的变化而发生波动。月经周期包括滤泡期、排卵期和黄体期，在月经不同周期中，雌激素水平是不断波动的。雌激素能通过减少儿茶酚胺的分泌来影响交感神经系统的兴奋性，降低血压，并能通过降低血管紧张性和血管阻力来防止妇女心血管病的发生，因此滤泡期舒张压较黄体期明显升高。正是因为女性的血压波动与月经周期有关，所以其波动程度远远高于男性。另外，该阶段女性体重控制不良也是高血压的主要原因。

　　2.避孕药引发高血压

　　一般说来，口服避孕药（OC）对大多数妇女来说是安全的，但也存在一定的风险。如长期口服避孕药可导致女性高血压的发生。最近的资料表明，血压升高主要与雌激素有关。口服避孕药的成分一般为雌激素和孕激素，世界卫生组织研究表明，含低剂量雌激素的复方口服避孕药可使血压升高，而单孕激素口服避孕药使用者中未发现其对血压的影响。另外，避孕药可以减弱降压药的降压效果，使这些女性高血压患者的血压变得不容易控制，导致血压持续升高。

　　口服避孕药所致高血压，通常在服药后1～2周即产生，多为服药数月或一年后发现，少数在服药2～3年后发病；在发生高血压前，一般均无明显症状，但口服避孕药后，一般都有体液滞留的倾向，导致出现下肢水肿及高血压。避孕药所致高血压的程度，个体差异很大，临床表现各异，多数为轻中度，极少数发展为进行性或恶性，停药后多数可恢复正常，恢复正常所需时间与个体素质、血压高低及服药时间长短有关。

　　由于年轻的育龄妇女基础血压较低，服避孕药后血压的轻度升高很难被发现，故口服避孕药的育龄妇女应定期测量血压，并与服药前的血压进行比较。如血压超过140/90mmHg时应考虑停服避孕药，改用其他避孕措施。

　　还有一点值得强调的是，有肥胖、血脂异常、糖尿病、妊娠高血压史、肾病史、高血压家族史及心脏病家族史的妇女均属高危人群，所以这些妇女服用口服避孕药时易发生高血压，应考虑改用其他避孕措施。必须使用口服避孕药时，应注意定期监测血压。

　　3.多囊卵巢综合征引起高血压

　　多囊卵巢综合征引起的高血压应引起重视，其发病率在育龄女性中为5%～10%。多囊卵巢综合征是以双侧卵巢多囊性改变为特征，伴月经稀少或闭经、不孕、女性男性化（多毛、痤疮）、肥胖的一组综合征。它是最常见的生殖和代谢异常相关的内分泌疾病。目前，国际上对该病还没有一个准确统一的定义，认为是一种多病因疾病，其引起的代谢紊乱包括糖耐量异常、脂代谢紊乱、肥胖和高血压。

　　妊娠期

　　妊娠期是高血压的高发、高危期。妊娠期高血压综合征（简称“妊高征”），定义为妊娠20周后，孕妇发生高血压、蛋白尿及水肿。它是妊娠期特有的疾病，可以严重影响母婴健康，是孕产妇和围产期新生儿死亡的主要原因。流行病学调查显示，初产妇、孕妇年龄<18岁或>40岁、多胎妊娠、有妊娠期高血压病史及有家族病史的孕妇发生高血压的几率明显增高。妊娠高血压的诊断依据是血压较孕前升高≥30/15mmHg或血压升高达≥140/90mmHg，至少2次，间隔6小时。国内一项调查结果显示，妊高征人群在产后5年有17.25%的人发展为高血压病，而正常妊娠者仅有5.8%。多数患者随着围产期的逐渐过渡，高血压倾向逐渐消失，而一部分患者的血压则在产后持续不降而成为永久性高血压患者。

　　更年期（现称围绝经期）

　　女性更年期是女性一生中生理变化最突出的时期，是女性生理发生转折性变化的过渡时期。此时卵巢分泌雌激素的能力逐渐衰退，性器官也随之呈进行性萎缩。上述衰变集中表现为促性腺激素分泌增多及植物神经系统功能紊乱的症候群，如阵发性潮热、出汗、睡眠不好、头痛头晕、性情急躁等一系列临床症状，血压不稳特别是血压偏高的症状比较明显。

　　女性绝经期之后患心血管病的危险性明显增加，并随着年龄的增加而持续增加。有关资料表明，我国女性更年期的年龄一般为45～55岁，平均绝经年龄为49.5岁，更年期的过渡阶段为1～2年。调查资料表明，成年女性早期的收缩压低于男性，而60岁以后则明显高于男性，50岁以上女性高血压的发病率明显升高，这与更年期改变相关。

　　女性更年期高血压的病因有着诸多因素，倾向认为以下两种因素为主导因素：一是更年期女性的内分泌紊乱；二是更年期女性的精神、神经功能的失调。这两者相比较起来，卵巢功能衰退，内源性雌激素水平下降，是引起女性更年期高血压的主要因素。雌激素对血管紧张素转换酶（ACE）的产生有抑制作用，这可能与绝经后血压上升关系最为密切。雌激素水平降低使其对肾素-血管紧张素系统（RAS）的抑制作用减弱，导致不同程度的血管收缩和RAS系统的活性增高，是产生绝经期高血压的重要原因。近两年有学者发现，绝经前后的血压变化，可能还与体内女性激素变化带来的绝经前后盐敏感性变化有关。未使用口服避孕药的年轻女性对盐不敏感，而绝经后女性的盐敏感性明显增高。肾脏血液动力学调节也与女性激素明显相关。同时钠的排泄也与女性激素有关。

　　阶段不同治疗不同

　　鉴于女性在不同时期高血压发生的原因不同，临床上，应该在调整生活方式的同时，针对女性不同时期的血压变化进行相关的治疗。

　　青少年（7～25岁，多为学生）预防高血压的发生（有高血压家族史的患者尤其应当注意），主要是生活方式的改善，限盐、少食油炸食品，限制更多的甜食，增加有氧运动，减少静态活动时间。

　　育龄期（25～40岁，多为工作的青壮年）体重控制不良是高血压的主要原因，同时规律的月经周期中的雌激素水平的变化也是血压波动的原因之一，然而这部分女性雌激素水平良好，其保护性作用可使肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统活性相对正常。针对此类经前期综合征患者的血压特点，对于月经中高血压的患者，建议周期性使用小剂量利尿剂（经前1～2天、经期以及经后1～2天加利尿剂），也可配合一定镇静剂进行血压的调整。对于避孕药相关性高血压，大多数妇女在停止服用避孕药1～3月后，血压可完全恢复正常。如果已停药6月，血压仍高，则应考虑是否原发性、肾性或内分泌性高血压，并采取类似原发性高血压的治疗措施。

　　妊娠期妊娠期女性降压药物的使用一定要慎重。首先要评估，妊娠期的血压增高对母亲以及对胎儿是否有影响。在妊娠3个月内血压持续在150/100mmHg以上者建议终止妊娠，如持续妊娠会对母体及胎儿带来不利的影响而导致自然流产，而在此期降压药物的应用会影响胎儿的正常发育。在妊娠的全过程不能使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），在3个月内尽可能不服任何降压药物，5～7个月可以选用拉贝洛尔（柳胺苄心定），在7～10月内可加用钙离子拮抗剂（如拉西地平片）和小剂量甲基多巴。

　　哺乳期高血压母亲的授乳要保证母乳喂养的安全，抗高血压药可能会分泌到母乳中，Ⅰ期高血压母亲（编者注：Ⅰ期高血压是指高压≥140或者低压≥90，Ⅱ期是高压≥160或者低压≥100，Ⅲ期是高压≥180或者低压≥110）如果希望母乳喂养，可在密切关主血压的情况下短期授乳，终止喂养后中心开始抗高血压治疗，在哺乳期间如需抗高血压治疗，应当禁用ACEI（药名后2字为普利的）和ARB（药名后2字为沙坦的），可服用小剂量钙拮抗剂（药名后2字为地平的）以及β受体阻滞剂（药名后2字为洛尔的）。利尿剂可以减少母乳的分泌量，应当给与注意。

　　更年期更年期高血压女性的血压增高，主要与绝经后体内雌激素水平低下有关，因此有效的调节体内激素水平，服用β受体阻滞剂和缓释异搏定可以改善交感兴奋性对高血压的影响。ACEI或ARB联合钙拮抗剂（CCB）的治疗，有可能作为绝经期后高血压的主流治疗。

　　控好血压，别入误区

　　高血压发病率高，流行广泛，常引起心、脑、肾等并发症，妊娠期高血压还可能危及生命，严重危害女性身体健康。因此，提高女性对高血压的认识，对早期预防、有效治疗、提高女性健康水平有着十分重要的意义。总的说来，不论女性男性，对于高血压一定不要有以下这些错误的认识——

　　1.血压高一点没什么关系，不必大惊小怪。

　　大量观察研究证实，血压即使稍微高一点，心血管病的危险性也会明显增加。而统计资料显示，收缩压每降低9mmHg和（或）舒张压每降低4mmHg，可以使脑卒中风险减少36%。

　　2.老年人的血压增高是一种生理现象。

　　老年人的血压增高不是一种生理现象，老年人的高血压诊断标准和年轻人相同，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，便可诊断为高血压。高血压防治指南指出，老年人高血压降压目标同年轻人一样，为收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg；如合并有糖尿病、肾病、冠心病等，需要降到收缩压<130mmHg，舒张压<80mmHg。但要注意老年人的耐受性。相同水平的高血压值对于老年人的危害性要大于年轻人。

　　3.血压降到正常就应该停药，等到高起来再服药。

　　血压降到正常，只能说明药物的效果，不能说明高血压已被治愈。高血压通常需要终生坚持服药。血压稳定地正常以后，有时在严密观察下可以谨慎地小量减药，但不宜停药。停停吃吃，容易引起血压波动，不仅无益反而有害。

　　4.治疗了但血压未达标也没事。

　　有些高血压患者吃药以后往往满足于血压值的降低，但未达到目标值。降压目标值是普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下。这里“以下”两字十分重要，因为目标值没有具体的下限。值得注意的是，高血压防治指南还提出，“血压水平从110/75mmHg开始，随着血压水平升高而心血管发病危险持续增加，与血压<110/75mmHg比较，血压120～129/80～84mmHg时，心血管发病危险增加1倍，血压140～149/90～94mmHg，心血管发病危险增加2倍。”根据这段话，我们理解的理想血压值应该为110/75mmHg。如果把血压降至140/90mmHg以下，譬如139/89mmHg水平，那只是一个勉强及格水平的上限目标值，应该尽量把血压降得低一点，受益会较大。

　　5.心脑肾功能已经损害的患者不宜将血压降到正常。

　　过去曾经认为，心脑肾功能已经存在损伤的患者，血压应该高一点以便维持该脏器的血液供应，降低血压会加重缺血。当前的观点认为，对于心脑肾靶器官业已受损的高血压和糖尿病患者更需要积极降压，以保护业已受损的器官，避免病情因血压增高而进一步恶化。

　　6.夏天应该停药或减药。

　　这只能适用于部分患者，而且限于在严密观察下小量谨慎地试探性减药，停药是不妥的。

　　7.希望能迅速把增高的血压降至正常理想水平。

　　把增高的血压迅速降至正常水平不仅是不现实的，而且是有害的，特别是血压在180mmHg以上的高血压患者。因为机体已经适应了高水平血压，假如下降太快，会造成机体不适应反而出现新的症状，脏器供血会受到损害。治疗应该从小剂量降压药起步，使血压缓慢平稳下降，让机体得到新的适应和平衡，才是合理的。其实服用有些降压药后也不是立竿见影，马上见效。理想情况是在一个月内将血压平稳降至正常水平。当然有一种例外，那就是急性高血压患者（包括伴有急性靶器官损伤的高血压危象、高血压脑病等急症高血压患者）需要尽快地将突然急剧增高的血压控制住。

　　8.降压药不应该在晚上或在睡前服用。

　　临床观察到有的患者高血压主要出现在早晨或夜间。因此，对于这类患者，晚间或睡前服药是合理的，服药时间应该因人而异。

　　9.根据偶测血压值来判断治疗效果。

　　一般血压值在24小时以内是有波动的，偶然测到的血压值（一般是去找医师测量的诊室血压值）往往可能导致误诊（把白大衣高血压，即假性高血压当作高血压）和漏诊（一次血压正常把存在的隐性高血压漏了），不能真实反映真实的全面的血压情况和降压疗效。目前提倡和鼓励高血压患者自备血压计，像糖尿病患者自己监测血糖那样，通过自己监测来了解昼夜血压的波动情况。最好进行24小时血压监测，对于判断降压效果和制订治疗方案很有帮助。

　　10.全凭症状服药。

　　高血压患者没有症状时就误认为自己血压正常了，平时就不吃药，这是不对的。因为有时血压即使高到200mmHg以上也会没有症状，这些患者称之为适应性高血压。高血压患者即使有症状也常无特异性。服药的唯一依据应该是测量到的血压。

　　11.不断变换药物品种。

　　“不要老是吃同样药物，以免失效或产生耐药”、“老是吃同样药物，会使药物副作用增加”，持这样观点的患者常自己不断变换降压药物的品种。其实这是不对的。服用某些降压药物，获得满意效果后应继续坚持服用，一般不会失效，如有血压波动情况发生，应该寻找其他原因，包括感冒、发热、情绪波动、熬夜、过度劳累等。

　　12.中药比西药安全。

　　拒绝吃西药这个观点需要纠正。是药三分毒，因中药的不良反应而造成致残、致死的情况也不是没有。我们提倡服用经科学验证有效和安全的药物。

　　指导专家：北京大学人民医院心内科教授 张海澄/李晓

　　整理：西捷