“限抗”之战

　　作为抗生素生产和使用大国，我国抗生素用量约占世界的一半。治疗过分依赖输液，使得我国一度被称为“吊瓶大国”。

　　除导致药费激增、延误病情外，抗生素滥用造成的细菌耐药依然成为全球面临的共同问题。从2011年起，我国遏制抗生素滥用的政策接连出台。

　　近年来，政府颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》等法规，建立了抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药监测网、合理用药监测网，开展了覆盖全国的监测工作。

　　然而，由于患者观念一时难以转变，部分医生能力水平限制，处方制度执行不严等因素，目前抗生素滥用的形势依然严峻。

　　“限抗”，将成持久之战。

　　从救命到致命——抗生素的前世今生

　　□《民生周刊》记者 郑智维

　　1941年，抗生素真正被用于临床。它的发现和使用对人类寿命的延长至少贡献了10岁，因而被称为“20世纪最伟大的医学发现”。

　　今年5月，英国Jim O’Neill爵士发表的《全球抗菌素耐药回顾》报告显示：到2050年，抗生素滥用导致的耐药每年会造成1000万人死亡，造成100万亿美元的经济损失。世卫组织专门刊文呼吁应对抗生素的全球耐药感染问题。

　　仅仅相隔75年时间，滥用导致抗生素走向了两个极端：从最初稀有的“救命药”，到后来被滥用的“万能药”，如今抗生素耐药性竟成致命威胁。

　　在“后抗生素时代”，遏制抗生素的滥用已迫在眉睫。

　　“耐药性已然成为全球性问题”接受《民生周刊》采访时，中国药学会抗生素专业委员会委员肖永红说，如果抗生素滥用不能有效遏制，耐药性问题可能导致人类面临无药可治的局面。

　　抗生素“家族”

　　抗生素，也称抗菌药，主要功能就是治疗各种细菌感染。作为一个医学名词，虽然并不为普通人所熟悉，但它却与每个人息息相关。

　　很多抗生素的名称为人们所熟知。例如青霉素类（如阿莫西林）、头孢类（如XX头孢）、红霉素类（如阿奇霉素）、四环素类（如多西环素）、喹诺酮类（氟哌酸、XX沙星）、磺胺类（如复方新诺明、增效联磺）、甲硝唑、氯霉素、庆大霉素等。

　　追根溯源，最先被人类发现的抗生素是青霉素。

　　1929年，英国细菌学家弗莱明在培养皿中培养细菌时发现，从空气中偶然落在培养基上的青霉菌长出的菌落周围没有细菌生长。他认为，是青霉菌产生了某种化学物质，分泌到培养基里抑制了细菌的生长。

　　不过，抗生素真正被用于临床是1941年，战争成了“催生婆”。在第二次世界大战期间，弗莱明和另外两位科学家——弗洛里、钱恩经过艰苦的努力，终于把青霉素提取出来制成了治疗细菌感染的药品。

　　战争期间，用于防治伤口感染的药品自然是紧缺的战略物资。据说，美国曾把青霉素的研制放在同研制原子弹同等重要的地位。

　　对于人类健康而言，发现抗生素的重要性毋庸置疑。“在感染疾病肆意横行的年代，一个普通的肺炎都会夺去人的生命。”接受本刊采访时，北京和睦家康复医院药房主任冀连梅说。有资料显示，抗生素的发现，对人类寿命的延长至少贡献了10岁。

　　过去几十年间，抗生素的“家族”不断壮大。截至目前，已发现的抗生素有万余种；然而，绝大多数抗生素毒性太大，适合作为治疗人类或牲畜传染病的仅有百种左右。

　　从“救命药”到“万能药”

　　很多人家里的常备药中都有抗生素，有点头痛发热身体不适就自己吃上几片儿。更有甚者，将抗生素视为“消炎药”“万能药”。

　　“在美国买抗生素比枪支还难”冀连梅在所著的《冀连梅谈：中国人应该这样用药》一书中写道，而中国老百姓却将抗生素整盒备在家里！不仅阿莫西林，还把头孢、阿奇霉素、甲硝唑和庆大霉素等当成包治百病的消炎药。

　　在治疗感染性疾病挽救患者生命、防治动物疫病提高养殖效益以及保障公共卫生安全中，抗生素都发挥了重要作用。与此同时，我国也是全球抗生素滥用最严重的国家之一。

　　我国是抗生素的生产和使用大国。去年6月11日，中国科学院广州地球化学研究所应光国课题组发布的一项研究结果显示，2013年中国抗生素总使用量约为16.2万吨，其中48%为人用抗生素，其余为兽用抗生素。

　　“不仅临床医用，抗生素滥用还存在于畜牧业、农业等领域，这种影响将体现在人们的食物链中。”接受采访时，安徽省细菌耐药性监测中心主任李家斌说，日常所食用的鸡肉、猪肉、蛋类等食物中有些可能也含有残留的抗生素。

　　“之前曾对一所小学做过检测，虽然被检测者半年中未使用过抗生素，但部分学生体内却含有抗生素，我们分析这可能是来源于食物链。”李家斌说。

　　综合多位采访对象的分析，抗生素滥用的原因可能来自几个方面：药店无处方销售抗菌药物、医疗和养殖领域不合理应用抗菌药物、制药企业废弃物排放不达标，以及人们合理用药意识不高等。

　　“无药可用”

　　李家斌所在的安徽省细菌耐药性监测中心成立于2004年，该中心的主要工作是监测本省各级医院细菌耐药性的产生情况，然后通过省卫计委发文干预。例如，细菌的耐药性超过60%，必须要停止使用这种抗生素药物。

　　接受本刊采访时，李家斌举例说，“以青霉素为例，以前，治疗大叶性肺炎用青霉素敏感有效；随着青霉素被广泛使用后就产生了耐药性，目前用青霉素对这种病原体基本无效。”

　　抗生素耐药性绝非一地或一国所独有的问题，而是全球需要共同面对的难题。今年G20杭州峰会发布的公报在最后一部分列举了影响世界经济的5项深远因素，除了英国脱欧、气候变化、难民、恐怖主义外，还有抗生素耐药性。

　　该公报提到——

　　“抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定。”“有必要……应对抗生素耐药性问题，以实证方法预防和减少抗生素耐药性，同时推动研发新的和现有的抗生素。”“谨慎使用抗生素，并考虑在抗生素可负担和可获得性方面的巨大挑战及其对公共卫生的影响。”

　　此外，抗生素耐药性还会导致药企缺少研发动力。“耐药性产生速度加快导致药企缺乏研发的动力。”李家斌解释说，从研发到临床使用，一种新抗生素的出现往往需要5至10年，花费10亿美元左右；而耐药性三五年就产生，导致难以收回成本。

　　耐药性的发展速度惊人，可能仅需一年，但是要恢复它的敏感性，则可能需要10年甚至更长的时间。“如果抗生素滥用得不到遏制，面对肺炎、尿路感染、皮肤感染、败血症等常见病也会束手无策；如果细菌耐药性严重到一定程度，人类将面临着无药可用的局面。”肖永红说。

　　“吊瓶大国”的“限抗”之路

　　□《民生周刊》记者 郑智维

　　今年以来，越来越多的省份和医院加入“限抗”的行列。

　　所谓“限抗”，即遏制抗生素滥用，主要措施是控制输液。据不完全统计，截至目前，已有江苏、安徽、江西、浙江、湖北等超过10个省明确提出限制门诊输液。

　　因各地“限抗”动作频频，2016年被媒体称为“限抗年”。

　　从过去5年“限抗”情况来看，虽然力度不断加大，但抗生素滥用形势依然较为严峻。“限抗”，将成持久之战。

　　8月5日，国家卫生计生委、发展改革委等14个部门联合印发了《关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）的通知》。这标志着“限抗”之战进一步全方位升级。

　　输液依赖

　　10月5日11时30分，临近下班时间，萧县第二附属医院副院长王启华依然在忙碌着。他记不清上午诊断了多少位病人，连水也没顾得上喝一口。

　　在他的工作时间中，解释政策占用了很大部分。

　　早在2014年8月，安徽省卫计委就发文列出了门急诊53种不需输液疾病清单，内容涵盖内科、外科、妇科和儿科四大门类的常见病和多发病。

　　对于这样的政策，很多患者一时还难以理解和接受。“很多患者自己给自己开处方，小病也要求输液”接受《民生周刊》采访时，王启华说，对于那些无需输液的病人，既要先明确拒绝，更要耐心解释和沟通。无形中，时间也就浪费了。

　　虽然工作任务加重了，但还是很有成效。在该院随机抽查的20份处方中，抗生素使用率占全部处方的25%左右。“限制输液的政策实施之后，本院的抗生素使用率明显下降，远远低于全国平均水平。”王启华说。

　　十一期间，《民生周刊》记者还随机走访了河北、安徽、北京的几家基层医院或卫生室。在这里，每个输液区几乎都是人满为患，大大小小的吊瓶挂满输液区。

　　采访中谈及限制输液的政策，不少患者表示不理解：

　　“过去的几十年，生病都是靠吊水，也没觉得有什么问题。”“和吃药、打针相比，输液肯定好得快。”“如果不输液，会不会耽误病情？有无替代方案？我对这些问题有顾虑。”

　　吊瓶大国

　　“2012年我国医疗输液104亿瓶，相当于当年每人输液8瓶，远远高于国际上2.5～3.3瓶的平均水平。”2013年，国家发改委曾公布的这一组数据被各家媒体广泛引用。

　　因此，我国一度被称为“吊瓶大国”。

　　而在门诊输液处方中，抗生素占了绝大比例。遏制抗生素的滥用当务之急就是取消门诊输液。

　　一位不愿具名的医务工作者告诉《民生周刊》记者说，在基层的一些农村，医生业务能力欠缺，“三素一汤”已经成为他们治病的“常方”。所谓“三素一汤”，是指抗生素、激素、维生素联合，加入葡萄糖注射液静脉给药方法的简称。

　　近日，国家卫生计生委通报全国抗菌药物临床应用管理工作进展：自2011年以来，我国医疗机构抗菌药物使用量和使用强度均有所下降，但抗菌药应用水平仍有待提升。

　　监测结果表明，与2010年相比，监测网中心成员单位2015年住院患者抗菌药物使用率降低了28个百分点；门诊处方抗菌药物使用率降低了10个百分点；住院平均抗菌药物使用强度下降了43.9%。我国13种主要耐药菌有7种检出率下降，4种相对稳定，2种略有上升。

　　对此，国家卫生计生委医政医管局医疗与护理处负责人分析说，医院依然愿意用广谱抗菌药，多依据经验用药，说明医院对当地的细菌流行趋势不了解、没判断，对社区获得性细菌感染等了解很少。

　　在北京和睦家康复医院药房主任冀连梅看来，抗生素滥用的主要原因在医生身上。“抗生素是处方药，绝大多数人手里的抗生素都是从医院开出来的，医院的医生滥用抗生素处方才直接导致了病人的滥用。”她说。

　　关于医生滥用抗生素，冀连梅认为有三个深层次原因。“一是医术不精；二是出于自保心理；三是为追求经济利益。”

　　“限抗”五年

　　“能吃药不打针，能打针不输液”，这是世界卫生组织确定的用药原则。除耐药性外，抗生素滥用引发的另一个问题是“过度医疗”，就是医疗费用过快增长。通过遏制抗生素滥用来“控费”也已成为医改的一个新方向。

　　自2011年起，监管部门已开展“抗菌药物应用专项治理行动”，并每年都发布“限抗”要求。就过去5年而言，“限抗之战”的确在不断升级。

　　追根溯源，国内最早实行门诊不输液的医院位于浙江杭州的邵逸夫医院。该院早在1998年即停止门诊输液，医院也没有输液大厅。现在，自主决定停止门诊输液的医院则越来越多。

　　《民生周刊》记者检索发现，安徽、浙江、江苏、江西、广东等省份已明确出台了对门诊输液的限制性措施。例如，第一个全面叫停门诊输液的省份——江苏省规定：从7月1日起，除儿童医院外，460多家二级以上公立医院全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物。

　　8月5日，国家卫生计生委、发展改革委等14个部门联合印发了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）》，这标志着“限抗令”进一步全方位升级。

　　该计划出台的目的是，“为积极应对细菌耐药带来的挑战，提高抗菌药物科学管理水平，遏制细菌耐药发展与蔓延，维护人民群众身体健康，促进经济社会协调发展。”

　　遏制抗生素滥用，已然成为一种共识。除了相关政策的约束之外，越来越多的医院也自主加入叫停门诊输液的行列。如北大医院、浙大一院、中国医科大航空总医院等。