大病医疗保险与商业保险合作相关问题思考

1 大病医保与商业保险合作可行性分析

随着我国居民生活水平的不断提高和医保制度改革的持续推进，居民的基本收入和医保体系已经满足了大部分居民一般生活。但是，在偶然发生重大疾病时，居民依旧面临着医治负担过重导致“因病返贫、因病致贫”问题。因此，将大病医保与商业保险合作，作为对基本医疗的补充和拓展，有着十分重要的意义和充分的可行性：(1) 有助于大病医保兼具公平性与高效性。大病医保作为公共产品有公益性特点，一方面政府主导降低了商业保险在风险管控、经营可持续性方面因商业保险企业自身属性带来的问题，减少了商业保险过分趋利特点，保证了大病医保的公平性；另一方面，商业保险的加入，加大了对医疗机构和医疗费用的制约，引入市场竞争机制，提高了大病医保服务水平和运行效率。(2) 提升大病医保的专业性。商业保险公司在筹资、核保和理赔支付上已经形成了系统专业的操作流程，具备大量的专业人才，而市县两级政府在这方面的人才十分奇缺，与专业团队合作可以有效降低运行风险，减少人员成本，提高服务水平。(3) 完善我国医疗保险体系。大病医保与商业保险合作，是一种新的保险形式探索，丰富了我国医保体系和统筹能力层次，借助商业保险全国统筹核算的优势，降低医保体系的风险性，为城乡居民提供更多医疗保障。

2 大病医保与商业保险合作存在的阻碍

大病医保的开展一方面有效减轻了居民在大病治疗方面的负担，另一方面扩宽了商业保险的业务渠道，有积极的应用前景。但是，两者在合作中也存在着一些问题：(1)大病医保政策设计不科学。大病医保在实施过程中涉及到医保机构、财政、审计等多部门的共同参与，牵涉面广、复杂程度大，九龙治水导致运行效率受限。在筹资标准、保费设计、补偿机制、基金测算等方面缺乏专业人才，基础工作不到位，医保政策在设计上也需要更加细化完善。(2) 商业保险机构盈利空间不足。虽然政府与商业保险合作有共赢面，但是留给商业保险机构的盈利空间小，大病医保盈利率一般设置在 3%-5%，在实际操作中，政府将亏损风险留给商业保险机构，风险和收入的不平衡影响了商业保险企业的积极性，大病医保与商业保险合作可持续性成疑。(3) 商业保险机构监管缺少法律保障。商业保险机构在合作中涉及到对医疗服务机构大病医疗费的监管，然而，由于缺乏法律保障，监管只能依托于政府对商业保险机构的支持，这导致商业保险工作通道不顺，加大了监督难度。(4) 政府部门和保险企业对商业保险宣传远未到位，居民对商业保险认识不足，投保意愿不强，基金征收率不高，导致大病医保抗风险能力不强。(5) 医保部门与商业保险数据共享体系缺乏 ,商业保险脱离医疗服务机构二次报销结算，加重保险企业结算成本。

3 促进大病医保与商业保险合作的有效策略

3.1 清晰划分职能定位

大病医保与商业保险合作涉及到政府、商业保险机构、医疗服务机构和参保人四方，需要清晰划分责任职能，提高合作可持续性。首先，大病医保作为公共产品，应以政府为主导，政府要做好大病医保政策规划，从人民的利益出发，做好基础调研，广泛征集商业保险企业意见，建立科学的筹资标准、保费设计、补偿机制、基金测算系统。完善大病医保相关法律法规，保障商业保险机构监督保费工作的合法性。明确商业保险参加大病医保的资质条件和管理模式、基金使用规则和医疗规范。其次，以商业保险机构为主要实施单位，商业保险机构要不断提高自身专业素质和服务水平。加强信息手段的运用，提高精算能力，加大监控力度，提高基金管理的效率。最后，医疗服务机构要加强医德建设，以人为本，科学治疗，减少医疗费用支出。

3.2 引入市场竞争和评估机制

在大病医保的公共领域引入市场竞争机制有利于高效利用医保基金，提高商业保险服务质量。引入市场竞争机制时，一方面注意完善准入和退出评估机制，评估要公正客观，多方参与。设立从企业管理到服务多角度的评价，在准入层面选择兼具价格优势和质量优势的商业保险机构。同时，发挥政府对企业的监督指导作用，对违规企业和人民群众不满意的企业予以退出。另一方面，加强对多种商业保险机构承办模式的探索。积极创新合作模式，比较一家或多家承办模式的效率高低，提高大病医保合作的可持续性。

3.3 构建风险共担体系

大病医保作为公益保险，其基本操作思路是“保本微利”，在微利的背景下，需要构建更加牢固的风险共担体系，防治保险企业过度亏损退出合作，保证大病医保的良好运行。(1) 建立风险调节机制。大部分大病医保约定为多年合约期，合约期间可能因为国家货币政策、医疗技术水平、物价因素等原因导致医疗费用的上涨或下调，应建立减少由于外部因素导致价格波动的大病医保动态调节机制。(2) 设立合理盈亏基准。应制定大病医保亏损控制机制，防止商业保险机构无限制兜底带来恶性竞争，影响大病医保长远发展。

3.4 提高信息化核算水平

将大病医保核算纳入政府医疗保险计算机信息系统，实现征收、报销、结算实时动态处理，确保参保人在医疗服务机构实时报销结算，减少保险企业二次结算成本。

虽然大病医保与商业保险合作在保险政策设计、商业保险盈利空间以及监管保障上存在一定的缺陷，但是从双方的利益共赢面上看，合作利大于弊。在后续合作实施过程中，要通过清晰划分各方职能定位、引入市场竞争和评估机制以及构建风险共担体系的方式，促进大病医保与商业保险合作迈上新台阶。