膈下逐瘀汤论治糖尿病性腹泻

　　摘要：糖尿病性腹泻属中医学“消渴”“泄泻”范畴，本文主要介绍膈下逐瘀汤治疗糖尿病性腹泻临证经验。本文认为消渴病的种种病机均可导致 血瘀，因瘀在膈下使肠道经络不通，功能失常，并发泄泻，因此从瘀论治，擅用活血化瘀，行气止痛的膈下逐瘀汤论治，并分析验案加以说明。

　　糖尿病性腹泻（DD）是糖尿病自主神经病变引发的消化系统慢 性并发症，主要表现为间歇性、顽固性、便秘和腹泻交替出现，常大 便次数数次甚至数十次。严重影响患者生存质量，且症状顽固、病情 反复、治疗效果不佳，是糖尿病并发症防治领域亟待解决的临床难题 [1]。多发生在糖尿病病程长，血糖控制不佳的患者。DD 归属于中医 学“消渴”合并“泄泻”范畴，消渴病初期，阴津亏损、燥热偏盛，延及 后期，气血耗伤，日久瘀在肠道经络，并发泄泻。本文从瘀论治，用 膈下逐瘀汤加减，以期为中医药治疗糖尿病性腹泻提高临床疗效。

　　1 病因病机

　　《灵枢·五变》中有“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充 肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。《医学入门·消渴》 中明确指出：“三消……总皆肺被火刑，熏蒸日久，气血凝滞。”可见 消渴的发生发展与瘀血关系密切，气滞血瘀，积而化热化燥，耗伤津 液，发为消渴。

　　消渴病久，脏腑气血经络的功能失调，可导致各种并发症。近期 研究发现，糖尿病确实存在一个自然病程，胰岛素抵抗伴胰岛素分泌 功能减退贯穿糖尿病病程始终。中医病机分析，初病多实，久病多虚 实夹杂。本虚而言，最常见无外乎阴虚、气虚、气阴两虚证、阴阳俱 虚证，标实证包括胃肠结热、脾胃湿热、肝经郁热、痰火内扰以及肝 阳上亢。《金匮要略》说“热之所过，赢为之凝滞……”，《医林改错》 更明言“血受热则煎炼成块”，《血证论》有云“离经之血为瘀”。《素问·调 经沦》云“气血者喜温而恶寒，寒则泣不能流”。《素问·调 经论》云“病 久入深，营卫之行涩，经络失疏，故 不能……”，《临证指南医案》 更发挥为久病入络说，认为病邪“其初在经在气，其久入络”。在糖尿 病病程中，种种病机均可导致血瘀，加之消渴病久，久服药物，药毒 入络，反而使血瘀更为明显。

　　2 致病机制

　　唐容川有言：“其离经而未吐出者，是为瘀血。”瘀血是指离经之 血留于体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液。瘀血是病程 延长的过程中逐渐形成的病理产物，瘀血一旦形成，便可作为一种新 的致病因素作用于机体，加重脏腑功能失调，从而导致疾病难愈。消 渴病日久可生瘀血，瘀血内阻亦可导致或加重消渴病的各种症状。两 者互为因果，相互影响。瘀血源于消渴病，为其病理产物。若未及时 消除，不仅会使机体失去正常血液的濡养作用，反过来还会影响全身 或局部血液的运行，导致或加重消渴病的各种症状。瘀血的病证特点， 因瘀阻的部位和形成瘀血的原因不同而异。如气滞血瘀，日久瘀在膈 下肠道经脉，肠道功能失调，则发为泄泻。清代医家王清任指出“泻 肚日久，百方不效，是瘀血之瘴”，可见，瘀血是关键因素。

　　3 治疗研究

　　消渴病久不愈，瘀血或停于肺，或阻于胃，或留膀胱，或流窜经 络，或郁于心络，或蒙蔽清窍，导致变证丛生。此时病者以并发症为 主，瘀血为主要矛盾。治疗当以急则治其标为原则，以活血化瘀治疗 并发症为主，而兼顾治疗消渴病。糖尿病性腹泻是因瘀在膈下使肠道 经络不通，用活血化瘀，行气止痛的膈下逐瘀汤为主，使瘀血去，新 血生，经络调，则腹泻自止。

　　膈下逐瘀汤出自清代名医王清任《医林改错》一书，为五大活血 化瘀明方之一，具有活血化瘀、行气止痛等功效。原方可治“肾泻”“久 泻”。方中，五灵脂甘、苦、温，归肝、脾经，活血祛瘀、行血止痛， 善治心腹血气诸痛；牡丹皮辛、苦、微寒，入心、肝、肾经，凉血活 血、散瘀止痛；桃仁 苦、甘、平，入心、肝、大肠经，活血祛瘀消 肿，味苦下泄，逐瘀而不伤新血，有通因通用之妙；红花辛、温，入 心、肝经，活血散瘀止痛；赤芍苦、微寒，入肝 经，清热凉血，祛 瘀止痛；当归甘、辛、温，入肝、心、脾 经，和血补血、通经止痛， 能益久泻之阴伤；延胡索 辛、苦、温，入肝、脾经，活血散瘀、理 气止痛；柴胡味 苦，入肝、胆经，和解表里、疏肝理气，治血虚劳倦；香 附辛、平，入肝、脾、三焦经，行气解郁，调经止痛，能调 血中之气，开郁宽中、消食止呕；枳壳苦、辛、酸、温，入脾、胃经， 破气消积；乌药辛、温，入肺、脾、肾 经，破瘀泄满、止痛消胀； 甘草甘、平，入心、脾、肺经，和中缓急，调和诸药。诸药共用能破 瘀止血、缓急止痛、补益气血，治疗膈膜以下脏器血瘀病变。临床泻 下急迫、臭秽、肛门灼热者，可联合葛根芩连汤；下利完谷不化，四 肢发凉，加附子、干姜、肉桂；腹痛者，加高良姜等。

　　4 病案举例

　　李某，女，63 岁。2020 年 7 月 7 日就诊。2 型糖尿病病史18 年，规律服用降糖药物治疗，空腹血糖控制在 7～8 mmol/L，餐后血 糖控制在9～8 mmol/L，糖化血红蛋白7%以内。反复腹泻3 年余、日 行四五次，稍进生冷或着凉则大便次数明显增加，多则 6～8 次/d、 稀溏急迫，含不消化食物，多次查便常规、肠镜、血常规等，未见明 显异常。3 天前因着凉再次发作。症见便溏，大便 5～8 次/d，量少 急迫，多在白天，伴有肠鸣腹痛，无赤白黏冻，无里急后重，纳谷不 馨，偶有反酸，神疲懒言，舌淡暗，苔薄白，脉细涩。诊断为消渴 泄 泻，辨证为血瘀致病，治以活血化瘀，行气止痛止泻，方以膈下逐瘀 汤加减：五灵脂 6 g，赤芍 6 g，乌药 6 g，丹皮 3 g，元胡 3 g，香 附 6 g，桃仁 9 g，红花 6 g，当归 9 g，川芎 6 g，枳壳 6 g，生甘 草 6 g，煅牡蛎12 g。7 剂，每日1 剂，水煎分两次服用。自诉服药 3 剂后泄泻次数减少，便质改善，7 剂后大便次数明显减少，每日3 次，但大便仍不成形，矢气多，原方加沉香曲理气和胃，继服 7 剂 后，大便成形、偏软，饮食改善，反酸减轻，守方继续服用1 月余， 大便成形，日1-2 次，无肠鸣腹痛。

　　按：本患者年老女性，2 型糖尿病日久，且服用降糖药物数年， 气滞血瘀，瘀血阻于肠道经络，肠道功能失调，发为泄泻。舌淡暗、 脉细涩皆为血瘀之象，方用桃仁、红花、五灵脂能够 破血化瘀，行 气止痛；当归能够养血活血；牡丹皮活血化瘀；川芎、元胡、乌药能 够行气活血止痛，乌药还具有温肾散寒的 功效；赤芍清热凉血，祛 瘀止痛，尚有调经的作用；香附、枳壳能够疏肝理气，调经止痛；煅 牡蛎能收敛固涩、制酸止痛，甘草益气扶正，调和药性；诸药联用具 有活血化瘀，行气止痛止泻的功效。

　　5 结语

　　中医临床治疗糖尿病性腹泻，既要重视整体辨证论治，也要强调 个体化治疗。针对消渴病久治不愈，久病入络，久病血瘀，瘀在膈下 肠道经脉，肠道功能失调，并发泄泻，重视活血化瘀论治，使气血调 和。《刘河间三消论》指出：“治消渴者，补肾水阴寒之虚，而泻心火 阳热之实，除肠胃燥热之甚，济人身津液之衰，使道路散而不结，津 液生而不枯，气血和而不涩，则病自已矣。”所以治疗消渴病在药物 治疗、饮食控制、适度运动等综合治疗控制血糖的同时，还应该及时 采取中医药干预，积极应用中医活血化瘀法，防患于未然，“先安未 受邪之地”，临床才能收到较好的疗效。总之，从瘀论治的目的就在 于如《内经》所说：“疏其血气，令其条达，而致和平”。

　　参考文献：

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　　[3]张晔.《伤寒论》提纲证对中医临床辨证的提示[J].世界中西医 结合志，2007，2（4）：200-202

　　[4]陈淑玲.参麦注射液治疗心梗后心衰的疗效观察[J].吉林中医 药，2006，26（4）：19-20

　　[1]李勤，高彦彬，谢冰昕.糖尿病性腹泻的中医辨证论治浅 析[J]. 中国中医药信息杂志，2017，24（10）：115-1

　　作者简介：；李靖靖，（1989—），女，汉族，山西省人，硕士研 究生，研究方向：中西医结合治疗心血管病的研究。

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