自制食疗方治疗异常子宫出血个案报道

　　姜培培 施书梅

　　【关键词】 异常子宫出血；崩漏；食疗方；个案报道

　　中图分类号 R249；R271.9 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2023)12-958-03

　　异常子宫出血为妇科临床的常见病与多发病，是对临床一系列症状及体征的概称，主要指与正常月经的周期、规律性、经期时长、经期血量中的任何一项不符且源自宫腔的出血[1]。异常子宫出血的病因较多，包括子宫器质性病变、功能失调以及医源性等多个方面，发病机制主要是由于下丘脑- 垂体- 卵巢轴的生理功能失调所致，表现为不同于月经的大量出血或出血淋漓不尽。本病归属于祖国医学的“崩漏”之疾， “崩”则出血量多而势急，“漏”则出血量少而势缓，属于中医急症范畴[2]。对于“崩漏”的治疗，当今临床医师多以西法止血为要，谓中医之法和缓而不敢轻尝。笔者报道1 例初病轻症患者，通过中医辨治，去繁就简，仅施寥寥数味食疗之方，一击而中，体现中医急救之功，并从中反思“崩漏”的中医证治，望能给中医同仁以启迪，故简述于下。

　　1 病历资料

　　患者， 女，32 岁， 为笔者妻子。初诊时间： 2022 年03 月28 日晚8 时。主诉：阴道大量出血4 小时余。患者于当日下午4 时左右突发阴道大量出血，色鲜红，无血块，无腹痛及腰酸、腰痛等其他不适，未予重视。后阴道间断性出血4 小时余，自诉量大如平素月经量3 倍有余，伴头晕、神疲乏力等不适。患者既往体健，无慢性病史，平素月经规律，7/30~35 天，月经量中等，色暗红，时有血块，时有痛经，末次月经时间：2022 年03 月17 日，量质均正常，同既往相仿。患者本为中医妇科医生，自我诊断为“异常子宫出血”，因出血仍淋漓不止，拟住院予缩宫素、止血药等西药对症治疗，又因疫情原因，暂拟居家观察。笔者遂详询其病史，得知患者当日午时贪凉食冰棍1 根，当时虽为春季，然而寒气未散，天气偏凉，尚不能恣食寒凉，后查其舌脉，患者舌淡，苔薄白，左脉细弱，右关独紧。四诊合参，知其当为寒伤，缘由患者饮食不节，贪食凉物，寒凉束中，暴伤中气，致脾失统摄，血从下溢，故得“崩漏”之疾。病因为饮食不节，证属寒邪束中，脾失摄纳，故治当施温中固摄之法。因当时情况紧急，无法购得中药，遂于厨房寻得小茴香、丁香、川椒、莲子、生姜、大枣等调料之品，不拘多少，加水3 碗，熬至1 小碗，嘱其1 次温服。患者服药后卧床休息，后整晚滴血未出。翌日午时，患者有少许淡红色分泌物，恐其生变，再拟以益气养血之法，方选归脾汤加减，药用炙黄芪30g、党参15g、炒白术15g、当归15g、茯苓15g、酸枣仁15g、木香10g、炙甘草10g，日1 剂，水煎200ml，嘱其分早晚两次温服，调服3 日而愈。 2022 年05 月02 日，患者月经再次来潮，自诉月经整体情况较前改善，经血色红，已无血块，痛经较前明显减轻。后随访半年，崩漏未再复发。

　　2 讨论

　　此案对“崩漏”的证治非常规之法，仅为其一端， “崩漏”病因病机复杂，治法更是变化多端，只有知其全貌，临证时方能临危不乱，辨证施方才能应手取效，故对“崩漏”进行溯本求源，并结合本案进行分析讨论。

　　2.1 病名溯源

　　早在《黄帝内经》中已可见关于“崩”之论述，如《素问• 阴阳别论》中曰：“阴虚阳搏谓之崩”，不仅首论其名，且将其病机概括为“阴虚阳搏”，为后世“崩漏”证治体系的形成奠定了理论基础。华佗在《中藏经》中则以“血崩”为名，后世医家也多沿用其名。张仲景在《金匮要略》“妇人杂病脉证并治” 篇中又提出“崩中”之名，后世医家也多有沿用，对于出血量多而势急者恰合“崩”“血崩”或“崩中” 之名，而对于量少而势缓者，以“崩”名之似有不妥，故张仲景在《金匮要略》中又提出了“漏下”之名，实补前人之未备。因仲景言简意深，未深究“崩中” 与“漏下”的异同，故后世医家仍将“崩中”“漏下” 分开论述。如隋代巢元方在《诸病源候论》中就分别论述了“崩中候”“漏下候”以及“崩中漏下候”，指出“崩中”与“漏下”可分别单独出现，也可同时出现，而同时出现时谓之“崩中漏下”。后宋代王衮则首先以“崩漏”为名，但未对其中深意进行深究。而宋代严用和不仅在《严氏济生方• 崩漏论治》中也以“崩漏”为名，他还认为“崩中”和“漏下”为同一疾病的不同表现形式，两者密不可分，当视为一病，如其在《博济方• 经气杂证》中曰：“崩漏之疾，本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中”。自此，“崩漏”之名形成，也基本建立了“崩漏”的证治体系。此外，另有许多医家以“暴崩”“血山崩”“经崩”“崩下”“崩中暴下”“崩淋”“血漏”“经漏”“漏血” 等为名，散见于诸家著作中[3]。现代医学将此病命名为“异常子宫出血”，而中医病名则以“崩漏”统之。

　　2.2 病因病机

　　崩漏病因病机复杂，历代医家所述崩漏的病因主要涉及先天不足、房劳多产、劳逸失常、情志内伤、饮食不节、外感邪气、血瘀和痰饮等多方面[3]。而万病之机不外虚实两端，崩漏亦是如此。对于虚证，历代医家责之为“脾虚”“肾虚”“冲任虚损”“气血亏虚”等方面，或阴虚或阳虚，或气虚或血虚，或阴阳气血俱虚，而脾为气血生化之源，肾为阴阳之本，故皆可统于“脾”“肾”两脏之虚，对于虚证也多从 “脾”“肾”论治。如李杲在《兰室秘藏》中指出“肾水阴虚不能镇守胞络相火”可致崩漏，可见肾虚而致肾失封藏是崩漏虚证的主要原因。清代冯兆张在《冯氏锦囊秘录》中曰：“崩漏为患，因脾胃虚损，不能统血运行”，清代单南山《胎产指南- 崩》又言：“妇人崩中之病，皆因中气虚，不能摄血，加以积热在里，迫血妄行，故令经血暴下而成崩中，崩久不止，遂成下漏”，皆对脾虚致崩进行了论述，故各种原因导致脾胃受损，从而使脾不摄血是崩漏虚证的另一大主因。对于实证，历代医家则多归于“血热”和“血瘀”，如明代戴原礼的《秘传证治要决及类方》：“崩有血热而成者”，而《傅青主女科》有：“冲脉太热而血即沸，血崩之病，冲脉之为病，冲脉之太热也”，可见“血热”则迫血妄行而成崩漏之疾，另血热又有虚热和实热之分，临证时当详辨。“血瘀”则血不循常道，故可崩漏于下，如清代叶天士的《临证指南医案》： “又有瘀血内阻，新血不能归经而下者”，《普济方》中也有“既崩而淋漓不断，血瘀于内也”之论，皆为佐证。而脏腑功能失调所致崩漏者，介于虚实两端，不可不查，如《素问• 阴阳别论》提出的“阴虚阳搏” 之机，即为阴阳功能失调所致。另外，尚有肝气郁结致肝不藏血，脾脏功能失调致脾不统血，皆可出现血从下走，发为本病。如《傅青主女科》提出：“盖肝之性急，气结则其急更甚，更急则血不能藏，故崩不免也”，本案患者为饮食不节，嗜食寒凉，暴伤中气，脾失摄纳，而发崩漏，当为脾脏功能失调所致，故寒邪得祛，病可速愈，若失治误治，脾气大伤，漏下淋漓，而致乙癸亏虚，病必迁延不愈，漏下难止。

　　2.3 治疗原则

　　明代方约之《丹溪心法附余• 崩漏》曰：“治崩次第，初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”，后逐渐形成“塞流”“澄源”“复旧”的治崩三法，并作为治疗大法沿用至今。本案患者从寒而得，猝然得病，若墨守治崩三法，先拟止血之方塞其流，若用艾叶、炮姜等温经止血之法，或可以温法取效，然而却犯《伤寒论》中利在下焦而施理中丸之误，此为寒邪束中所致，寒在中焦，若用温下之品治之，力远而不及，且辛散之力不足，即使血止，中气亦被寒伤，旋即又可再作；若施大蓟、小蓟等凉血止血或收敛止血之法，则犯虚虚实实之误，引邪入里，病必难愈。病在中焦，当以中焦之法治之，故可施理中丸，因条件受限，故以厨房中调味之品自制“温中汤”，温中散寒，寒去而中气和，脾健而血自止，此虽为澄源之法，而流自塞。后以归脾汤复其旧，若虑其血虚，而以四物汤补之，则滋腻碍脾，反致祸端。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃调和，气血自生。可见治崩三法乃示人标本缓急之法，止血虽为至急要务，而对于此患者温中散寒即为止血之正法，若先以常规止血为要，血反不能止，而逆其本意。此案为个例，亦不可因此而不重视止血之法，中医治病有标本缓急之法，“急则治其标，缓则治其本”，女子本以“血” 为本，对于“漏下”出血量少而势缓，且证属虚寒者，可缓图其本；若出血量多而势急，万万不可缓图，当急止其血为要，否则血竭而本衰，其命当倾。故不论此案中温中之法，还是平常之“塞流”之法，都当以止血为第一要旨，血止方可再拟其他调摄之法。这也是中西医在本病治疗中不谋而合之处，祖国医学通过辨证论治而施以不同的汤药、针灸，使血止病退，现代医学则有止血药及刮宫术等多种止血手段[4]，而对于大失血而致“血脱”者，可紧急输血，实补祖国医学之弊，但现代医学对于其后期调摄却有不足之处，所以对于“崩漏”之治，特别是“崩漏”早期，不可执拗于己见，当中西互参，以患者为本，以疗效为本。

　　2.4 辨证论治

　　姜德友查阅历代名医著述，对“崩漏”的辨治进行归纳总结，将病机归纳为肾虚、脾虚、血热、血瘀、肝气郁结等，治法则总结为补肾益气，固经止血；补脾养血，固经止血；清热固经，止血调经；活血化瘀，固经止血；平肝理气，固经止血等五法，基本概括了历代医家治疗“崩漏”的基本法度[3]。另又有多篇文章[5-12] 报道从肾、脾胃冲任、瘀血、“扶阳理论”等多方面论治“崩漏”之法，难免使人眼花缭乱，临证无从取舍。而本案未取以上诸法也取得了很好的临床疗效，可见准确地辨病辨证是提高临床疗效的基础。通过详细的问诊，知其为寒邪所伤，结合舌脉，辨为寒邪束中，脾失摄纳，而治寒当不出仲景之法，因在中焦，故可施理中法，如唐容川在其《血证论》：“古名崩中，谓血乃中州脾土所统摄，脾不摄血，是以崩溃，故曰崩中，示人治崩必治中州也”。后以益气养血调脾收功，正如《景岳全书》：“凡下血证，须用四君子辈以收功”。而辨证论治起自《伤寒论》，观仲景之治，寒邪在表，则用麻黄汤、桂枝汤等温散法，寒邪在中，则用理中丸等温中法，寒邪在里，则用四逆辈等温阳法，均为病因治法，唯经汗吐下等失治误治后，方言“知犯何逆，以法治之”。可见，积极寻找病因是快速准确辨证的基础，而针对病因的治疗也是快速取效和预防变证的关键。故对于新患之疾，应寻其病因，溯本求源，谨防他变。对于病因不明，或久病生变患者，再拟上述辨证之法，方能万全。另外尚有针灸治疗崩漏之法，亦不可荒废，早在晋代皇甫谧就提出了针刺之法，如其在《针灸甲乙经》中提出： “女子漏血，太冲主之”，后世医家又对其进行补充发挥，也逐渐形成了针灸治疗“崩漏”的理论体系和取穴之法，临床用之得当，亦可取得良好的治疗效果。

　　2.5 治病求本

　　《素问• 阴阳应象大论》曰：“治病必求于本”，固其本，方能防其复。关于崩漏之本，《傅青主女科》提出：“经本于肾”“经水出诸肾”，认为崩漏之本在肾，肾虚不藏，冲任不固是导致崩漏的主要原因[10]。本案患者崩漏因寒而发，知寒为发病之源，而寒邪束中，未现腹痛、呕泄之疾，说明中气旺盛，正如《素问• 刺法论》所言：“正气存内，邪不可干”，而《素问• 评热病论》又言：“邪之所凑，其气必虚”，患者寒邪束中反现崩漏之病，可知其肾气不固，冲任不足。故寒邪束中为发病之源，而肾气不足，冲任不调方为发病之本，但其病根尚浅，需借助或寒邪、或房劳、或情志内伤之力方能病作，若失治误治，病本日深，崩漏将成顽疾，迁延难愈。本案患者因其根浅而源新，故能一剂温中而愈，若不治其本，又可再次因寒邪，或其他因素导致崩漏复发，故后期当施补肾调经之法，根本稳固，方无复发之虞。

　　3 小结

　　异常子宫出血发病率高，对不同年龄层的女性均有较大困扰，出血量大而势急者可致大出血，病情危重，甚至有生命危险；而出血量少而势缓者，又常常迁延难愈，严重影响患者的日常生活及工作。现代医学虽然对其有规范的诊疗措施，却仍无法做到万无一失，且对于血止之后的一系列后遗症状缺乏重视，对一些迁延难愈的患者也缺乏有效的治疗手段。而祖国医学实为现代医学的重要补充，无论是对于急性出血期，还是漏下迁延期，亦或愈后防复，均可通过辨证论治，取得良好的治疗效果，且不良反应少，也能减少患者的经济负担。但目前临床医师在崩漏的治疗中不重视中医手段，且存在缺乏中医诊疗规范，辨治不准确，疗效不显，故废而不用。

　　4 参考文献

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　　[2023-01-30 收稿]