中医治疗功能性便秘经验

　　刘小贤 申艳慧*

　　【关键词】 便秘；津液；健脾益气

　　中图分类号 R256.35；R249 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2023)10-759-03

　　便秘是指大便排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排便艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证[1]。西医学功能性便秘可归属此范畴。便秘可作为主要症状出现，也可并发于其他疾病，是临床常见的消化系统功能性胃肠病。便秘的发生与不良生活习惯、社会与心理因素、自主神经功能紊乱等因素密切相关。随着生活节奏加快、饮食结构改变和社会心理因素等影响，便秘的发生率有上升的趋势[2-3]。国内成人发病率为4% ～ 10%[4]。该病不仅影响病人的生活质量及心理健康，甚至可诱发危重疾病[5]。因此有效治疗十分重要，西医以药物治疗最常见，存在治疗效果不长久、易反复等缺点。中医药治疗依据整体观念，结合辨证论治，四诊合参，有其独特优势，临床治疗效果显著。本文就运用健脾濡润通便方治疗功能性便秘经验总结如下。

　　1 脾虚化生津液不足，不能下输肠道濡润通便为基本病机

　　古代医家对便秘的病因病机论述颇丰，如《诸病源候论• 大便难候》曰：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也”，认为便秘由脏腑不调，三焦不和，冷热并结所致。《景岳全书• 秘结》：“秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血、大吐大泻之后，多有病为燥结者。盖此非气血之亏，即津液之耗”，其认为便秘可由气血阴阳亏虚所致。元代朱丹溪认为便秘是由于血少，或肠胃受风，涸燥秘涩所致。沈金鳌《杂病源流犀烛• 大便秘结源流》则强调：“大便秘结，肾病也”，指出大便秘结与肺、肾亦有密切关系。《阴阳应象大论》云：“谷气通于脾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利”，饮食劳倦损伤脾胃，脾胃虚弱，津液生成受影响，津液生成不足，肠道失于濡润，以致大便秘结，或结为羊矢，甚或闭塞不通。《素问• 灵兰秘典》云：“大肠者，传导之官，变化出焉”。大肠主传化糟粕，即将食物残渣经过燥化变成粪便，并将粪便传送至大肠末端，经肛门有节制排出体外，其有赖于胃气的通降、肺气的肃降、脾的运化、肾气的推动和固摄作用；大肠主津，若大肠实热, 消烁津液，或大肠津亏，肠道失润，则致大便秘结不通。《灵枢• 五味篇》云：“水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃……谷气津液以行，营卫大通，乃化糟粕，以次传下”，胃气下行，以润大肠之气，行气于大肠，以此推动大肠之气传导糟粕。又《素问•厥论》所谓“脾主为胃行其津液”，脾胃为后天之本，气血生化之源，故胃腑津液充足，脾脏输布津液正常，可使津液下润肠道，大便则通。《脾胃论》云：“若饮食不节，胃气不及，大肠、小肠无所禀受，故津液涸竭焉”。故功能性便秘的基本病机为脾虚化生津液不足，不能下输肠道濡润通便；其病位在大肠，但与脾、肾、肝、肺等脏密切相关。又因宁夏地处西北，气候干燥，燥邪伤肺，肺燥下传大肠，燔灼津液，则传导失司，大便燥结，加之喜食牛羊肉等性质燥热、肥甘厚味的食物，易伤脾胃，脾气虚弱，运化失常，大肠传导无力，以致排便困难；脾胃虚弱，津液化生不足，肠道失于濡养，故易致便秘。

　　2 健脾益气，濡润通便为治疗大法

　　目前便秘已经成为影响患者生活质量的一个常见消化系统疾病，单纯西医治疗存在治疗效果不长久、易反复等缺点，而中医药对此病的治疗有一定优势。申艳慧主任在临床中紧扣脾虚肠燥这一病机，详辨疾病本质，采用标本兼顾、重在治本的原则，以健脾益气为根本，濡润通便为关键，其自拟健脾濡润通便方，以健脾益气，养血润肠药为主，灵活应用调畅气机药物，随症加减，临床疗效显著。

　　2.1 健运脾气，顾护根本

　　中医认为脾具有把饮食水谷转化为水谷精微（即谷精）和津液（即水津），并把水谷精微和津液吸收、运输到全身各脏腑，促进人体生长发育的功能，是维持人体生命活动的根本；脾主运化，为精血津液生化之源，“灌四旁”而长养四脏，故“脾为后天之本，气血生化之源”。若脾的运化功能减弱，津液化生不足，无以濡养他脏，及大肠则见肠道失于濡养，而致大便秘结不通；脾运化失常，致大肠传导无力，则见排便困难。故治疗上当以健脾益气为根本，正盛便通，下而不伤。

　　2.2 濡润肠道，润燥通便

　　津液不足，无以濡润肠道，为功能性便秘发病的关键。大肠主传化糟粕，大肠的正常传导变化，必须依赖津液濡润和阳气推动。脾胃为后天之本，气血生化之源，胃腑津液充足，脾脏输津正常，可使津液下润肠道，排便通畅。若脾气亏虚，则脾之运化失常，致大肠传送无力，糟粕内停，而成便秘；或脾虚生化乏源，气血不足，血虚则津枯不能滋润大肠，而使大便排出困难，以致便结不通。故申艳慧主任在健脾益气的同时，注重应用养血润肠通便药。

　　3 健脾濡润通便汤方解及临床应用

　　药物组成：炙黄芪20g、白术30g、肉苁蓉30g、肉桂5g、茯苓15g、当归15g、炒白芍15g、炒火麻仁30g、郁李仁15g、炒苦杏仁10g、牛膝15g、黑芝麻30g、厚朴10g、枳实10g、甘草6g。方中炙黄芪归肺脾经以益气补中；白术归脾胃经以健脾益气通便；茯苓归心、肺、脾、肾以健脾益气；当归归肝、脾经，以补血润肠通便；炒白芍归肝、脾经，以养血通便，五药联用，大补濡润，达益气通便之功效，故为君药。炒火麻仁、炒苦杏仁、郁李仁“三仁”联用，配黑芝麻“一籽”有润肠之意，尤益于血虚肠燥便秘。其中火麻仁偏入血分，甘平滑利，润燥通便，走而不守，郁李仁偏入气分，滑降行气，通便泻下，二药配伍，气血并调，润便泻下；苦杏仁归肺大肠经以宣通肺气以通泻大便，牛膝归肝肾经补肝肾、引血下行，二药联用一升一降，以调畅气机辅助增强通便；黑芝麻益肾精、润肠燥，诸药联合既入气分、血分，又调畅气机润肠通便，有“增水行舟”之寓意，上五味共为臣药。厚朴配枳实为常用调理气机不畅的药对配伍，行气导滞散结以增强通便力量；肉苁蓉归肝肾经以补肾阳、益精血、润肠通便，肉桂归肾、脾、心、肝经以补火助阳、引火归元，二药联用温肾阳暖脾土，以增强脾胃运化功能化生气血津微物质濡润通便，四药为佐药。甘草益气和中，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏健脾益气、濡润通便之功。

　　功能性便秘病因病机复杂，患者多病程较长，容易反复，临床应用时当辨病与辨证相结合，四诊合参，随证加减，以得嘉效。若兼腹部冷痛加小茴香、乌药散寒止痛；若兼腹痛如刺，位置固定，加蒲黄、五灵脂、延胡索化瘀止痛；若兼气滞较重，腹胀满，加陈皮、大腹皮、木香理气除胀；若兼食少纳呆，饮食停滞不化，加神曲、鸡内金、莱菔子消食导滞；若气逆不降，嗳气不止，加旋覆花、代赭石、沉香理气降逆。

　　4 医案举隅

　　孙某某，女，53 岁，2021 年3 月22 日首诊。因“大便秘结8 年余”前来就诊。刻下症见：大便干燥，排便不畅，4 ～ 5 日一行，甚或8 日一行，伴腹部胀满，畏寒怕冷，纳食一般，夜寐可，小便调。舌淡嫩暗，苔白浊，脉弦细。西医诊断：功能性便秘；中医诊断：便秘（脾虚肠燥证）。治以健脾益气，濡润通便。

　　方用健脾濡润通便方加味，具体处方：炙黄芪20g、白术15g、肉苁蓉15g、当归15g、炒白芍15g、炒火麻仁15g、郁李仁15g、炒苦杏仁10g、牛膝15g、黑芝麻15g、厚朴10g、麸炒枳实10g、炒桃仁10g、党参片10g、小茴香6g、乌药10g、木香10g、炒槟榔15g、桂枝10g。7 剂，水煎服，日1 剂，分早晚2 次温服。4 月1 日二诊：服药后大便行1 次，大便干燥，排便不畅，腹部胀满，十去其三，畏寒怕冷，十去其二，纳寐可，小便调。舌淡嫩暗，苔白浊，脉弦细。予前方加九香虫6g 以理气温中，继服7 剂。4 月8 日三诊：服药后大便行2 次，大便软，3 ～ 4 日一行，大便不畅，十去其三，腹部胀满，十去其四，畏寒怕冷，十去其五，纳寐可，小便调。舌脉同前。予前方加大腹皮理气宽中，继服7 剂。4 月15 日四诊：药后大便行3 次，大便软，3 ～ 4 日一行，大便不畅，十去其五，腹部胀满，十去其七，畏寒怕冷明显缓解，矢气较多，纳寐可，小便调。舌暗红，苔白浊，脉细弦。予前方去麸炒枳实、炒槟榔，加川芎10g 以行气活血，熟地黄6g 以滋阴养血，茯苓15g 健脾渗湿，继服7 剂。4 月22 日五诊：药后大便1 周行4 次，质软，大便不畅，十去其七，腹部胀满消失，矢气多好转，纳寐可，小便调。舌暗红，苔白浊，脉细弦。予前方去炒白芍、厚朴，加砂仁（后下）6g 行气化湿，荜茇3g 温中下气，继服7 剂。此后患者多次就诊调理，随症加减。嘱患者调整饮食结构，少食辛辣刺激、油腻食物，适当搭配粗粮，增加膳食纤维，多食蔬菜、水果，多饮水，宜多活动，避免久坐少动，以疏通气血。科学有氧运动，如八段锦、五禽戏、太极拳、慢跑等能够促进胃肠蠕动，提高排便辅助肌的收缩功能，增强腹部肌肉力量，加强生理排便功能[6]。养成按时排便习惯，排便时应避免过度努挣，以防引起痔疮、肛裂等，以免反复。切要注意不可滥用泻药，若使用不当，反使便秘进一步加重。

　　按语：本案患者主要表现为大便干燥，排便不畅。正常情况下，饮食入胃，经过脾胃运化、吸收其精华之后，所剩糟粕最后由大肠传送而出，即《素问• 灵兰秘典论》所谓“大肠者，传导之官，变化出焉”，若大肠传导功能失常即可导致大便秘结不通。大肠的正常传导变化，必须依赖津液濡润和阳气推动。脾胃为后天之本，气血生化之源，胃腑津液充足，脾脏输津正常，可使津液下润肠道，排便通畅。若饮食不节，脾胃受损，或劳倦过度，内伤脾气，或老年病后，脾气亏虚，以致脾之运化失常，大肠传送无力，糟粕内停，而成便秘；或脾虚生化乏源，气血不足，血虚则津枯不能滋润大肠，而使大便排出困难，以致便结不通[7]。结合本案，故治以健脾益气、濡润通便，方用自拟健脾濡润通便方加减。申艳慧主任认为功能性便秘病程缠绵，容易反复，应以预防为主，防患于未然。

　　5 小结

　　功能性便秘为宁夏地区常见消化系统疾病之一，其病因病机复杂，本文运用自拟的健脾濡润通便方治疗功能性便秘，疗效显著。中医治疗功能性便秘虽有一定优势，但因其容易反复，病程绵长，严重影响患者生活质量，应注意日常养护，故申艳慧主任常嘱患者改变饮食结构，粗细搭配，多食水果蔬菜，增加纤维摄入，膳食纤维具有亲水性，能使食物残渣膨胀并形成润滑凝胶，达到增加粪便容积、刺激肠蠕动的作用[8]。适当运动，多饮水，慎食辛辣刺激、油腻食物，养成良好排便习惯，切忌滥用泻药，以防加重病情。

　　6 参考文献

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　　[2022-12-25 收稿]