DRG/DIP支付方式改革下开展中医优势病种的思考

来源:中国医院
关键字:DRG/DIP支付,中医适宜技术,医保支付
发布时间:2024-08-27 20:33

　　陈明波① 梁沛枫②

　　【摘要】中医优势病种备受诸多学者的关注。在DRG/DIP支付方式改革框架下，探索开展中医优势病种既是适应新时期高质量发展的时代要求，也是中医药特色技术传承与创新发展的内在要求，更是推动中医药健康事业高质量发展的关键所在。文章主要对中医优势病种的相关概念、实施中医优势病种的原因及面临的困境进行了分析，并提出解决措施，为开展中医优势病种付费方式改革提供参考或依据。

　　【关键词】中医优势病种 DRG/DIP支付中医适宜技术医保支付

　　我国经济社会高质量发展迈入新阶段，医药卫生体制机制改革驶入快车道。国家深化医疗保障制度改革意见中明确指出，要建立管用高效的医保支付制度，发挥制度优势，夯实医保基本职能，推动医疗保障高质量发展。2021年，国家医疗保障局牵头制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》[1]，按照“先行试点、以点带面、逐步铺开”的方式，分批次、分阶段加快推进DRG/DIP支付方式改革，实现四个全覆盖，形成上下联动、协同推进、统一标准、管理规范、使用高效的医保支付方式新机制。

　　在DRG/DIP支付方式改革下开展中医优势病种，既是探索中医特色医保支付方式、促进中医特色技术传承与发展、推动中医药卫生事业高质量发展的重要途径，也是适应新时期高质量发展的时代要求。它有利于发挥中医特色诊疗独特优势，全面支持中医药传承创新，形成中医新特色新优势，建立符合中医特色服务新体系。

　　1 相关概念

　　1.1 DRG支付含义

　　DRG又称疾病诊断相关分组，是疾病诊断分组的一种方式，主要是依据疾病诊断、治疗方式、年龄、并发症、疾病严重程度等维度，将疾病诊断进行分类分组；同时也是集支付管理、预算管理、质量管理为一体的现代化医院管理工具[ 2 ]，被广泛应用于医保付费、医院管理、绩效考核和质量控制等方面。

　　1.2 DIP支付概念

　　DIP又称按病种分值付费,是一种以医疗大数据为基础，对病例按照疾病诊断和医疗资源消耗等进行分组付费，是具有中国特色的原创医保支付方式[ 3 ]，符合我国现实状况，适用性更强，易操作推广。

　　1.3 中医优势病种定义

　　中医优势病种是指中医特色优势明显、治疗路径清晰、临床疗效突出和治疗标准明确的病种[ 4 ]。与西医相比具有操作简单、治疗便捷、疗效确切、费用低廉、诊治安全和独具特色等特征，注重辨证论治，采用“望闻问切”的方式为患者制定个性化、多样化治疗方案或干预措施，实行同病、同效、同价（或标准分值加成）政策[ 5 ]，既区别于西医治疗，又能体现中医传统治疗的优势和特色[ 6 ]，被我国许多医疗机构所采纳与借鉴。

　　1.4 中医适宜技术内涵

　　中医适宜技术又称中医特色疗法，是指临床疗效好、治疗安全性高、医疗费用低、可操作性强或易掌握的中医特色诊疗技术。同时具有内容丰硕、范围广泛、历史悠久的特征，在传统中医学中扮演着重要角色，是我国中医药事业发展不可分割的重要组成部分和财富瑰宝，拥有着举足轻重的地位。

　　2 DRG/DIP支付方式改革下开展中医优势病种的必要性

　　2.1 适应新时期医疗保障高质量发展的时代要求

　　国务院办公厅发布《关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》[ 7 ]明确指出，要加强全民医疗保障制度顶层设计，建成世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网，形成规模宏大、覆盖面广、涉及人群多、保障有力、健康可持续的医疗保障服务新体系。新一轮医疗卫生体制机制改革，旨在推动改革向纵深发展，开展中医优势病种是适应新阶段高质量发展的时代要求，也是中医药担当时代使命的重要举措。

　　2.2 推动我国中医药事业高质量发展的内需动力

　　进入新时期以来，我国由高速增长转向高质量发展新阶段。国务院办公厅印发《“十四五”中医药发展规划》[ 8 ]，进一步明晰了中医药发展目标和重点措施。在DRG/DIP支付方式改革大环境下开展中医优势病种，能够有效提升中医药服务能力和运行效率，实现社会效益和经济效益[ 9 ]，增强参与传染病或突发公共卫生事件应急处置能力，健全完善以预防保健、疾病治疗和康复为一体的中医药特色服务新体系，激发中医药事业高质量发展的内在动力。

　　2.3 顺应DRG/DIP支付方式改革的有效路径

　　2021年国家医疗保障局下发《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》[1]要求，2024年底全国所有统筹地区的定点医疗机构，实现DRG/DIP支付方式改革全覆盖，付费病种覆盖率不低于90%，医保基金覆盖率达到70%。为适应DRG/DIP支付方式改革，医疗机构积极探索开展中医优势病种，搭建适合中医药特色的医保支付方式，开辟中医医疗机构医保支付方式新路径。

　　2.4 中医适宜技术传承与高质量发展的迫切要求

　　中医适宜技术是我国医药卫生事业的瑰宝，传承与发展中医药是新时期中国特色社会主义事业的重要任务，也是推动中医药卫生事业高质量发展的必然要求。切实地将中医适宜技术继承好、发展好、利用好，着力打造中医药与西医药相互补充、相互协调、共同发展的中国特色卫生健康事业发展新模式。

　　3 DRG/DIP支付方式改革下开展中医优势病种存在困境

　　3.1 中医优势病种概念多样化

　　中医优势病种的概念于2001年提出[10]，主要包含以下内容：一是西医无法诊治，而中医能治；二是西医能治，但药物疗效不佳或毒副作用大，而中医能治且疗效佳、无毒副作用；三是中西医均无良方，但中医在某方面或环节上显现出独特优势且可利用。有学者认为，中医优势病种是指单纯性地采用中医疗法对疾病进行诊治或干预，促进患者由疾病状态向健康状态转化中存在优越形势[10]。也有学者认为中医优势病种是指发病率高、危害性大，且在疾病诊治的某阶段能够采用中医药诊治的疾病。因此，对中医优势病种的具体概念或界定，存在差异。

　　3.2 中医优势病种纳入范围有限

　　2018年，由国家中医药管理局牵头，中华中医药学会主导制定了风温肺热病、肺炎喘嗽等95个中医优势病种的临床路径表单和疾病诊疗规范，持续深入推进医药卫生体制改革，规范临床诊疗行为，保障医疗服务质量与安全。2021年，国家中医药管理局下发了中成药治疗优势病种临床应用指南标准，开拓精准化、个性化的中医诊治模式，提高临床疗效，让患者获益最大化。然而，与疾病谱相比，中医优势病种涉及范围有限，纳入病种较少，无法满足临床实际诊疗和人民群众对中医诊疗服务的多样化需求。

　　3.3 中医优势病种遴选评价不一

　　当前，对中医优势病种遴选评价进行研究的学者颇多，评价的方法有所差异，呈现出多样化趋势。其中，有学者采用专家问卷调查法来界定中医优势病种；也有学者将发病率作为中医优势病种遴选评价的标准，也有学者通过文献统计分析法、病例回顾法、中医药诊治水平、卫生政策等不同维度进行遴选评价，未建立起符合中医优势病种特色的标准化遴选服务评价体系。

　　4 DRG/DIP支付方式改革下开展中医优势病种对策

　　4.1 明晰中医优势病种概念和范畴

　　中医优势病种是一个相对概念，相关研究者有从中西医治疗效果、发病率高低、患者经济负担、医疗服务安全性和患者依从性、政策管理等不同视角对中医优势病种具体含义和范畴进行界定。中医药历来有“简、便、效、廉”的定位[10]，对中医优势病种进行定义时，既要符合中医诊疗的特色化和个性化特征，又要结合医疗大数据平台和循证医学证据，对疾病的发病率和中医特色诊疗技术的可操作性、便捷性、有效性、经济性、安全性等因素进行综合考量，形成专家共识，明确中医优势病种定义和病种范围划分，突出中医诊疗特色，使其符合时代特点与中医临床诊疗实际[11]，实现病种覆盖最大化。

　　4.2 建立中医优势病种遴选评价标准

　　对于中医优势病种的遴选与评价方法，很多学者颇为关注，主要是通过专家问卷调查法、文献计量统计分析法、病例回顾法、中医药治疗效果和水平、卫生政策、行政管理等不同角度对病种进行遴选和评价，优化病种支付机制，建立补偿疑难杂症病例亏损机制[12]。中医优势病种具有独特性，病种遴选评价既要听取行业专家和群众意见，又要紧密结合循证医学和临床医学证据，根据中医药优势突出、临床疗效确切、诊疗方案成熟、治疗费用稳定、风险可控、中医药治疗费用低廉等原则[13]，对病种的安全性、医疗资源消耗情况、临床疗效等方面进行定性和定量评价，确定中医优势病种纳入、排除标准，形成程序化和标准化，建立以筛选病种、确定病种分值和调整机制为一体的中医优势病种库[14]，打造符合中医诊疗特色的中医优势病种遴选与评价服务新体系。

　　4.3 健全中医优势病种质量控制体系

　　中医优势病种质量控制，是建立在中医优势病种诊治方案、医疗质量控制、医疗服务安全、诊疗行为规范、患者满意度等基础之上。有效结合质量控制要点和临床实际，对质控指标进行量化、细化，搭建中医优势病种质量控制管理系统，形成病案首页“环节+终末”和“人工+系统”组合监测质控模式[ 1 5 ]。同时，采用信息化手段对中医优势病种进行全过程监管，有效地将中医优势病种的特色或优势体现出来，切实保障医疗服务效能与安全，积极适应DRG/DIP支付方式改革规则或质量控制要求。

　　4.4 划定中医优势病种医保支付范围

　　DRG/DIP支付方式改革率先在医保统筹地区的定点医疗机构开展，随即通过“先行试点、以点带面”的模式在全国各地铺开，病种全覆盖率达到90%及以上。然而，中医优势病种具有独特性，相对西医而言，中医医保支付的纳入范围有限，病种覆盖率较低。针对如上情况，要用好、用实医疗机构大数据平台，充分对中医诊疗的病种、医疗费用、住院时间、医疗行为、质量安全等进行大数据分析，实现智能化、数据化管理[16]；同时密切结合临床诊疗实际、领域专家意见、DRG/DIP支付规则以及国家政策导向等因素，有效地对中医优势病种的医保支付范围进行科学化、精准化界定。

　　4.5 明确中医优势病种医保支付方式

　　在DRG/DIP支付方式改革框架下，开展中医优势病种探索与实践，能够进一步明晰中医优势病种的医保支付方式，要么按照同病同价同效或按比例支付，要么建立中医DRG/DIP分组支付方式。但我国部分地区或医院因受信息化、医疗机构诊治水平、专业人才队伍等因素影响，实施中医优势病种按DRG/DIP支付存在较大难度，可建立以病种付费为主导的多样化、复合式的中医优势病种医保支付新方式。

　　5 结论

　　我国进入新时期高质量发展阶段，医保支付方式改革正如火如荼。在DRG/DIP支付方式改革下开展中医优势病种研究与实践意义重大，势在必行，它是探索符合中医特色诊疗医保支付方式的有效路径。然而，在对中医优势病种进行遴选、评价、界定时，要充分利用医疗大数据平台，从诊治效果、医疗服务资源消耗情况、医疗服务质量与安全等多维度进行系统性评价，注重中医药技术传承与创新，真正凸显出中医特色诊疗服务优势和价值，进而健全完善中医优势病种目录动态调整和长效化管理机制，全面助推我国中医药卫生健康事业高质量、可持续发展。

　　参考文献

　　[1] 国家医疗保障局.关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知[Z].医保发〔2021〕48号，2021-11-19.

　　[2] 陈明波,梁沛枫.DRG支付方式改革对公立医院高质量发展的影响及对策分析[J].中国医院,2024,28(1):12-14.

　　[3] 吴烨，周典，田帝，等. DRG与DIP医保支付方式的融合发展模式探究[J]. 中国医院管理，2022，42（10）：9-12.

　　[4] 孙立明.关于中医优势病种研究的评述和建议[J].中华中医药杂志，2022，37（3）：1271-1273.

　　[5] 张立强,李强,李欣芳,等.价值视角下体现中医元素的支付方式改革实践与思考[J].中国卫生经济,2023,42(2):1-5.

　　[6] 陈明波,梁沛枫.中医医院开展DRG支付方式改革现状与思考[J].中国医院，2024,28(4):14-17.

　　[7] 国务院办公厅.关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知[Z].国办发〔2021〕36号，2021-09-23.

　　[8] 国务院办公厅.关于“十四五”中医药发展规划的通知[Z].国办发〔2022〕5号，2022-03-03.

　　[9] 何慧莹,张萍,费凡,等.DIP支付模式下公立医院预算精细化编制路径研究[J].中国医院,2023,27(11):16-20.

　　[10] 刘应科,孙光荣.中医优势病种的认识及发展建议[J].湖南中医药大学学报,2022,42(3):498-503.

　　[11] 万凯莹,董柏青,王碧艳,等.中医医院DRGs医保支付方式改革关键问题及对策[J].中国医院,2022,26(12):36-38.