胜任力背景下住培师资角色冲突的表征、成因及建议

　　陈皓阳 朱虹 吴海江*

　　【摘要】 2013年12月，我国住院医师规范化培训（以下简称“住培”）全面启动，如今已基本完成制度建设，住培工作转向内涵质量提升环节。住培师资是提升住培质量的关键，高素质的师资队伍是住培发展的动力之源。胜任力源自美国，21世纪第三次医学教育改革后，国外师资胜任力研究已具有理论基础及实践经验，但当前对住培师资的高胜任力要求和差异化角色使得住培师资面临角色冲突。本研究在角色理论视角下，基于胜任力背景，分析住培师资角色冲突的主要表征及其成因，在此基础上提出相关建议以期为完善相关政策，促进住培师资队伍建设可持续发展提供参考。

　　【关键词】 住培师资；角色冲突；角色理论

　　中图分类号 R-4;C975 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2024)20-1595-04

　　1 角色理论简述

　　角色理论[1-2]从1960年开始运用于管理学研究，指个人被社会化可承担各种角色，每个角色都有对应规范化行为和态度。本研究认为角色冲突主要表现为下述情境：其一，角色积累过量导致的要求难以达成一致；其二，个体角色认知同角色共识的差异产生冲突；其三，角色过载的实质是个体难以满足角色及其预期，或角色完成度与预期以及绩效之间存在差异产生冲突。为此，角色理论高度契合住培师资的角色冲突问题。以角色理论为基础，将住培师资的不同角色纳入理论框架，具体分析科研、临床和教学的不同角色及产生冲突的基本表征、成因，为缓和角色冲突提出可行性建议。

　　2 住培师资的角色冲突表征

　　根据社会理论当前国内住培师资处于角色转化和适应过程中，置于多种角色持续矛盾情景，角色冲突的表征主要为下述三方面内容。

　　2.1 角色模糊

　　角色模糊指期望不明确或个体在扮演角色时表现的不确定性[2]。研究认为角色模糊会加剧角色冲突，导致行为与实际期望不符，并与不良工作关系和环境、更高的离职意愿以及较低的绩效等因素存在相关性。在实践中，角色模糊常表现为个体扮演某角色时，对于应做什么、如何去做等任务定位模糊。准确清晰的角色定位不仅是住培师资胜任力的前提，也是住培可持续发展的必要条件。

　　然而，现实中住培师资定位模糊的现象较为普遍。首先，师资对住培政策的概念和内涵理解相对模糊，影响政策执行效果。国内师资培训班的住培相关政策讲授占据较少部分，造成部分只知道制度存在但不了解，住培带教流于形式。其次，住培在部分临床科室中的受重视程度相对不足，存在重医疗轻教学、重使用轻培养的现象，师资归属感和积极性有限。调研发现部分临床科室将师资更多地视为临床医生，而忽视其作为带教的教育地位。同时，住培师资与普通临床医师之间的界限并不明显，但需要承担多重角色。具体而言，住培师资不仅要完成临床医师的诊疗任务，还要承担带教的教学培养任务，以及院内规定的科研任务。实际上要求其在临床医师、学者和教师三重角色中不断切换，并满足各自角色所赋予的期望。

　　2.2 角色错位

　　角色认同理论[2]可以划分为宏观上个人角色认知与社会需求的滞后，微观上表现为个体行为与角色共识的差异。另外，任何个体在价值观、性格等方面与社会规范发生冲突时，均有可能出现角色错位现象。不仅导致个体行为偏离预期而发生“越轨”现象，还可能对社会和谐及价值观的实现构成威胁。

　　我国住培自2013年启动至今已有10年，但目前国家层面对住培师资的准入、认定、评价等缺乏统一标准，且住培师资评价和激励机制不健全。目前住培师资经费和政策支持力度依旧不足，优秀且愿从事带教的师资有限。合格师资人力不足，难以满足住培所需，兼顾教学任务的同时需面对繁重的临床和科研，住培师资工作负荷重，进一步加剧其角色错位及预期期望的失衡。此外，随着医学教育的改革[3]及国际化进程的快速推进，国外相关研究成果为国内提供借鉴。2018年《住院医师核心胜任力框架共识》明确国内住院医师应具备的六大核心胜任力[4]，为师资评价与培养提供了重要参考。在实际操作中，四川大学、首都医科大学等住培基地虽已借鉴国外住培师资胜任力要求，提出了其住院医师核心胜任力指标及评价住培师资，但在人文医学等方面仍存在不足。此外，住培师资队伍整体素质参差不齐、缺乏标准化的培训与评估标准等问题依然突出，住培师资的角色错位明显。

　　2.3 身份摇摆不定

　　角色理论实际上是内在和情境影响个体的角色认同和身份定位，从而影响个人发展。建构主义认为角色身份并非静止不变，而是随着个体与外部环境持续互动，呈现动态变化。其核心在于个体向外界表达其角色身份及期望，并接收来自外部环境的反馈。研究证明[1]，双向互动过程与任务特征性紧密相关，摇摆不定的角色身份往往导致较为消极的任务特征性。

　　首先，师资能力要求不明确。2014年《住院医师规范化培训管理办法（试行）》对住培师资的职业道德、专业能力、带教水平都提出要求，但未细化标准。近年来全国各地开展了多种形式的师资培训，但国家层面暂未有明确标准。其次，实践身份摇摆不定。国内住培师资身兼科研、教学与临床三重角色，作为医学生向初级医师过渡的关键部分，住培师资在提升医疗卫生服务能力方面发挥承上启下的作用。尽管住培师资在带教角色上与医学院校教师不存在显著差异，住培师资仅在承担明确的带教任务时，角色才相当于院校教师，但其同时兼具日常临床任务、科研任务，且在院内更多定位为临床医生，使得教学任务则多由临床助理承担。摇摆不定的身份定位，对住培带教能力的发挥产生影响。研究显示，国内住培师资常因工作任务模糊、定位不明等问题，导致三重身份的期望与个体精力之间出现较大差距，进而对住培质量产生不利影响。住培师资相对边缘的角色不仅削弱其带教的决心与热情，也影响了其作为教师的归属感与成就感，最终可能导致住培工作偏离其初衷与目标。

　　3 住培师资的角色冲突成因

　　住培师资角色冲突是预期与实际、个体与组织、同社会共识激烈摩擦的结果，一定程度上反映了继续医学教育环节不同利益主体的博弈与冲突。究其根本，角色冲突表现为个体社会化不足或个人性格与行为期望不匹配，即“越轨”行为。

　　3.1 宏观政策层面：整体政策框架存在漏洞

　　角色理论认为高水平的中心地位和显著性在激励效果提升方面扮演着至关重要的角色。从宏观政策而言，住培师资相关政策框架存在问题，影响整体政策运行。首先，住培师资相关标准不足。不仅是师资筛选和准入缺乏全国统一标准，且课程处于探索建设阶段。近年来国家级、省级相关基地评估结果显示，许多住培师资难以熟练掌握住培教学模式，主要由于课程模式实施标准的缺失，难以实现培训效果同质化。其次，资金局限是关键制约因素。调研显示，近四分之一的住培师资反映基地缺乏专项基金支持，这直接导致了教学设备引进困难，进而影响了各层级住培师资培训活动的顺利开展。最后，师资评估激励制度不到位。角色理论认为质量评估与角色冲突和角色模糊密切相关。目前部分“只督不导”现象[5]，并缺乏正确导向和明确的督导方式，严重制约其带教能力的提升。

　　3.2 中观组织层面：医院组织运行影响

　　根据新制度主义[6]的观点，住培师资的角色行为受到“社会结构与制度背景”影响。首先，我国住培制度全面推行至今约十年，相较于高校本科及研究生教育，其教学管理体系相对稚嫩，特别是在高校附属医院中，本科与研究生教育往往获得较多重视。其次，院内住培师资的激励机制尚显薄弱。国内住培师资在承担繁重教学任务的同时，往往缺乏必要的激励，其带教工作长期依赖个人情怀和奉献精神，教学质量有限。第三，部分住培师资培训中缺乏针对性。医学是实践性较强的学科，但当前“重理论轻实践”的现象依然存在。如黑龙江省全科住培师资缺乏合理的全科住培培训标准，且在实际带教过程中缺乏临床思维训练，导致培养体系和课程的不完善，制约住培师资的带教质效。此外，角色理论认为角色模糊与认同感存在关联。然而，当前制度的不健全与激励措施的落实不到位，住培师资对自身身份认同感到困惑，从而降低其作为带教师资的职业认同感与满足感。最后，人力资源管理存在缺陷。住培师资的遴选、准入、考核、退出等标准尚不完善，不仅影响师资队伍的整体素质，还导致参培后师资作用的有限发挥。调研发现住培师资多源自临床轮转科室的专科医师群体，尽管在学历、职称等方面设定了一定门槛，但在教学能力与态度等关键领域缺乏明确的标准与评价体系，这无疑加剧了住培师资对自身角色认知的模糊性。

　　3.3 微观层面：个体认知成长有限

　　工作特征理论认为高度的角色冲突会干预个体的角色认同，进而导致满意度下降、工作参与度及期望值降低，滋生负面情绪。首先，住培师资多源自临床，研究发现临床及带教工作繁琐、带教时间缺乏是住培师资在教学中的主要问题，影响其积极性，导致“不愿教、不认教”的现象存在。其次，根据角色理论的工作－非工作理论分析，工作角色与家庭角色的冲突显著影响工作积极性。住培师资在承担繁重教学任务的同时，往往未能获得相应的激励，调研显示，近半数的带教师资面临激励与培训机会不足的困境。加之家庭角色所赋予的养家糊口责任，与繁重的工作角色形成鲜明冲突，往往迫使住培师资在两者之间做出妥协，影响住培质效。最后，国外研究证实角色模糊与工作满意度之间存在强烈的负相关性。带教意识直接反映其带教兴趣，进而影响教学行为。然角色模糊导致师资的带教意识受到多重角色任务的交织影响，且当前师资筛选体系的不完善，也限制了医师对住培教学的热情与参与度，其责任感和使命感有待进一步激发与强化。

　　4 住培师资的角色冲突干预建议

　　4.1 宏观政策把控方向

　　在宏观政策层面，建议进一步强化师资培训，并优化师资培训体系，以推动师资队伍高质量建设。首先，建议完善住培师资的发展政策。国家应加大政策扶持力度，在政策及资金方面给予更多倾斜，可建立国家层面统一基金，为住培事业发展建设提供有力支持。其次，针对国内住培师资人力储备有限的问题，宏观政策在鼓励更多医师加入住培师资队伍的同时，也需明确人力资源管理的有效机制。建议借鉴国际经验，因地制宜探索国内标准化住培师资规范化培训体系。在《住院医师核心胜任力框架共识》[4]所确立的核心胜任力基础上，进一步关注住培师资的人文素养建设，构建统一的评估标准以实现住培过程规范化、结果同质化。同时，实施住培师资的统一动态管理，构建全国性的住培师资管理线上平台，以实现资源的动态优化配置。最后，建立高效的医师评价激励机制[7]。从政策层面明确师资在薪酬待遇、职称晋升、评优评先及绩效考核等方面的倾斜政策，充分考虑其实际需求与家庭身份冲突问题，统筹提升住培师资群体的薪酬待遇水平，以增强岗位获得感与吸引力。

　　4.2 中观组织管理优化调整

　　行应行之权，尽应尽之责，有效的组织管理是高质量住培师资的前提与保障[8]。在医院或培养基地内，住培师资肩负着教师、临床医师与科研学者的三重使命，组织运行机制的细致化，将有效缓解角色间的冲突，从而提升住培师资的带教质效。为此，医院或住培基地需要构建分层递进式的住培师资培养管理体系。

　　第一，明确分工，各司其职。依据住培标准设置专业基地负责人、教学主任、教学秘书、教学小组，分别对应第一负责人、主要管理实施者、管理执行者和教学执行者角色定位，分工落实职责以提升运行效率[9]。第二，严格进出关卡，确保师资整体素质。筛选方面，在骨干师资培育计划基础上，全面考量医师的基础知识、教学能力与教育水平等因素，构建分层递进、螺旋上升的师资选拔培训项目。退出方面，综合参考年度考核、目标考核等多重指标。第三，注重师资培训的分组分层，实现因材施教。可以师资来源科室特征为依据进行科学分组，如根据专业方向将培训医师细分为手术类、非手术类及平台类等多个方向；并在教学中紧密结合科室实际情况，以增强师资对专业知识的理解与掌握，并深化其职业认知。第四，优化激励体制[7]，构建院内住培良好氛围。一方面，培训基地与轮转科室应将评价结果融入带教师资评价与激励体系，并将其与资质认定、补助发放及职称评聘等切身利益挂钩，如南京医科大学附一医院通过表彰优秀带教师资与住院秘书、在年度职称聘任与国外培训中给予适当加分或倾斜等举措实现了对师资的精神激励。另一方面，在多元激励机制的基础上构建尊师重教的良好氛围，引导住培师资积极发现改进问题和不足以形成持续性优化的良性循环，而且通过榜样效应构建“传道-授业-解惑”的良好院内氛围。

　　4.3 微观个人调整适应

　　首先，提升住培师资对住培的认知。在理解相关制度的基础上，加强对教学理论的学习，构建科学合理的教学思想体系。分层递进的带教培训模式[8]要求住培师资不断反思自身的教学方法与风格。其次，强化课程的实践环节占比。对以往部分住培师资过于依赖理论灌输的教学模式，建议增加培训中的实际操作比重。通过模拟训练、临床观摩、病例讨论等多种形式，促使住培师资在实践中学习，在学习中实践，进而提升其临床技术水平与带教能力。第三，提升住培师资人文关怀。任何教育活动均建立在学生需求之上，住培师资需要坚持以住院医师为中心。建议注重培养师资对住院医师的关怀意识与沟通能力，以在教学过程中更好地满足住院医师的情感与心理需求，实现教学中以学生为中心。最后，注重师风师德建设。胜任力研究强调住培师资培训需要关注师德师风的建设与学生为中心的课程体系构建。要以住培师资中高尚职业道德、精湛专业技术、无私奉献精神为榜样加以宣传，以榜样引领效应促进师资观念更新。

　　5 参考文献

　　[1] Jackson,J.Contemporary criticisms of role theory[J]. Journalof Occupational Science, 1998,5(1-2): 49-55.

　　[2] Brookes K, Davidson PM, Daly J, et al.Role theory:A framework to investigate the community nurse role in contemporary health care systems[J]. ContempNurse,2007,25(1-2):146-155.

　　[3] 张 黎 峰 , 张婕,毛雯靖,等.国内外住院医师规范化 培 训 师 资 胜 任 力 研 究 进 展 [J].中国社会医学杂志 ,2023,40(3):277-280.

　　[4] 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 院 , 美国中华医学基金会 ,中国医院协会药事专业委员会.中国临床药师 核 心 胜 任 力 框 架 专 家 共 识 (2023)[J].协和医学杂志 ,2023,14(2):257-265.

　　[5] 李凌云 , 黄佳培,姜鹏超,等.毕业后医学教育院级督导体系探索与实践 [J].教育教学论坛,2021(28):108-111.[6] 朱乐平 . 高校师资博士后角色冲突：表征、归因与对策[J]. 江苏高教,2024(4):15-22.

　　[7] 刘 利 , 李芳,凌云,等.住院医师规范化培训教师教学绩效激励的实践与探索[J].中国毕业后医学教育 ,2020,4(4):325-328.

　　[8] 李 民 , 封蕾,谢锦,等.住院医师规范化培训师资分层培训体系的构建与实践[J].中国毕业后医学教育 ,2024,8(6):401-403.

　　[9] 张雪 , 胡滨,王雪,等.住院医师规范化培训师资队伍能力提升路径探讨[J].中国继续医学教育,2024,16(3):156-159.

　　[2024-09-25 收稿 ]