代谢相关脂肪性肝病的危险因素及防治策略研究进展

　　康琴 范红敏*

　　【摘要】 代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是近年来全球范围内高发的代谢性肝病，发病机制涉及肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病和高血压等代谢异常，以及饮食、体力活动和职业暴露等多种行为与环境因素。近年来研究表明，MAFLD的疾病谱可从单纯脂肪变性进展为纤维化、肝硬化，甚至肝细胞癌，其自然转归受多重因素影响。在MAFLD流行病学特征的基础上，系统梳理了代谢、生活方式及职业性危险因素的研究进展，并探讨了MAFLD进展路径、逆转可能性及预防策略，旨在为MAFLD的综合防控与公共卫生管理提供理论支持。

　　【关键词】 代谢相关脂肪性肝病；危险因素；疾病转归；防治

　　中图分类号 R575.5 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2025)12-881-05

　　代谢相关脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD），以肝脏脂肪含量≥5.00%、无过量饮酒史及至少存在一项代谢心血管疾病危险因素为特征的慢性疾病[1]。近年来，随着肥胖、高血糖、高血脂等代谢异常情况日益普遍，加之饮食结构西化、体力活动减少，MAFLD在全球范围内迅速流行。其早期多无明显症状，常在体检中被偶然发现，但若缺乏及时干预，可进展为肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌，同时显著增加心脑血管事件及全因死亡风险。作为一种具有多重危险因素和高度可干预性的疾病，MAFLD的识别与防控已成为亟需关注的重要公共卫生问题。

　　1 MAFLD的流行现状

　　近年来，MAFLD的发病率持续上升，已成为全球最常见的慢性肝病之一。根据系统评价，全球MAFLD患病率约为32.40%，其中北美和南美地区尤为突出，分别高达47.80%[2]和59.00%[3]。欧洲和非洲的患病率相对较低，分别为26.90%和13.50%。亚洲整体患病率为30.50%，其中伊朗、台湾和韩国均超过34.00%[2]。

　　我国MAFLD的患病率总体约为32.50%[4]，但呈现明显的区域与人群差异。华北、台湾和香港地区患病率较高，分别达到36.40%、39.90%和31.50%；而西南地区仅为16.20%[5-6]。城市居民患病率普遍高于农村人群，青少年、职业工人、体力劳动密集型行业（如钢铁、铁路）和机关单位人员均为高风险群体[7-9]。

　　此外，近年来MAFLD呈现出“年轻化”和“隐匿性”特征，青少年发病率不断上升。例如深圳市中小学生MAFLD患病率达10.15%[10]，西安青少年群体为8.10%。这些趋势表明，MAFLD不仅仅是中老年人群的疾病，更正在向青年和职场人群蔓延。

　　2 MAFLD的影响因素

　　2.1 代谢性因素

　　MAFLD与多种代谢紊乱密切相关，其中肥胖被认为是最关键的独立危险因素[11]。体重指数（body weight mass，BMI）升高与MAFLD的发病风险呈显著正相关，中心性肥胖指标如腰围、腰臀比和腰高比也与发病密切相关[11]。一项荟萃分析结果显示，肥胖人群发生MAFLD的风险是正常体重者的3倍以上，且随BMI增加呈MAFLD风险呈上升趋势[12]。此外，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）被视为MAFLD的重要共病和进展性推动因素，其病理机制主要涉及胰岛素抵抗、脂质代谢障碍及慢性炎症状态的加重[13-14]。T2DM患者中MAFLD的患病率超过50.00%，且较非糖尿病者更易发展为肝纤维化，甚至肝细胞癌[15]。高血压作为代谢综合征（metabolic syndrome，MetS）核心组分之一，与MAFLD存在密切关联，尤其是在血压控制不良时，可显著增加心脑血管事件及肝相关死亡率[16-17]。MAFLD患者中高血压患病率高达45.00%以上，未控制的高血压会加速肝脏损伤和系统炎症反应。此外，血脂异常，特别是高甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），通过促进肝内脂质沉积、氧化应激与促炎因子激活，进一步加快MAFLD的疾病进展[18-19]。因此，代谢性危险因素的有效控制是MAFLD防控中的基础性策略。

　　2.2 生活方式因素

　　不健康的生活方式是MAFLD的重要诱发与加重因素，已被广泛认为是该病防控的关键干预环节。高热量饮食结构，尤其是长期摄入大量饱和脂肪、反式脂肪及精制碳水化合物，会导致能量摄入远超日常消耗，引发体脂积聚及肝内脂肪沉积。蔬果摄入不足则使抗氧化物质与膳食纤维摄取减少，进一步加剧代谢紊乱[20]。高脂高糖饮食可使MAFLD发病风险升高至2.7倍，油炸食品偏好者的患病风险亦显著增加，提示饮食行为对疾病进展具有强烈影响[20-21]。

　　吸烟同样是MAFLD的独立危险因素之一。重度吸烟者（每日≥4支）患病风险是非吸烟者的两倍以上，机制可能涉及烟草中的氧化物质促使肝脏炎症与胰岛素抵抗[20,22]。此外，久坐、体力活动不足等静态行为模式与肝脏脂肪堆积密切相关。在城市办公人群及青年学生中，该风险尤为突出。规律进行中等强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑行）每周150~300分钟，不仅有助于减少肝内脂肪含量，还可改善胰岛素敏感性、降低肝酶水平[21,23]。研究证实，即使体重变化不显著，运动仍能独立发挥保护作用。因此，优化饮食结构、戒烟限酒并坚持科学锻炼，是预防和延缓MAFLD进展的核心健康行为策略。

　　2.3 职业性因素

　　特定职业性暴露环境被认为是MAFLD发生与进展的重要外部诱因，特别是在工业化程度较高或工作强度大的人群中表现尤为突出。夜班与倒班工作被广泛证实会扰乱个体的昼夜节律，影响松果体褪黑素分泌和胰岛素代谢，进而导致代谢紊乱[24]。一项针对中国钢铁工人的研究表明，夜班频率较高或连续倒班年限较长者，其MAFLD发病风险显著提升，风险比高达1.23倍[25-26]。相关研究还发现，夜间进食、不规律睡眠等行为会进一步激活应激轴，加重胰岛素抵抗和肝脏炎症反应，是疾病加速进展的重要生活因素[27]。

　　除生物节律紊乱外，高温、粉尘、工业噪声等物理性职业暴露也对肝脏健康构成潜在威胁。PM2.5和NO2等空气污染物可通过激活氧化应激通路和全身性低度炎症，加剧肝细胞损伤和脂质沉积。既往研究显示，长期暴露于高强度噪声和PM2.5环境中，个体肝脂肪变性风险显著升高，且有更高概率进展为肝纤维化[28]。此外，高强度职业压力对心理状态与生活行为具有双重影响，可能诱发饮酒、暴食、熬夜等不良习惯，从而加剧代谢紊乱，增加MAFLD的患病与进展风险[29]。因此，在公共卫生管理中，亟需将职业性因素纳入慢性病防控体系，特别是在高危行业中建立主动筛查和健康干预机制。

　　3 MAFLD防治

　　3.1 生活方式的改变

　　2024年最新版《MAFLD防治指南》指出，疾病早期阶段可通过改善生活方式实现有效控制[1]。核心干预措施包括控制体重、调整膳食结构和增加体力活动。研究表明，体重减轻5.00%以上有助于改善肝脂肪变，减重7.00%~10.00%可降低转氨酶水平、减轻炎症，减重超过10.00%甚至可逆转纤维化[30]。

　　推荐采用地中海饮食模式，摄入较多的单不饱和脂肪酸、膳食纤维并减少加工糖和热量摄入。我国指南强调控制晚餐热量及保持饮食规律。运动方面，建议每周进行中等强度有氧运动5次以上，累计时间不少于150分钟；结合阻抗训练可预防肌少症并提高代谢水平[31]。

　　减重应循序渐进，欧洲指南建议每周下降0.50~1.00kg为宜，以避免诱发肝功能异常。研究还表明，规律体力活动对改善肝脂质沉积具有独立益处，有助于降低心血管风险，强化MAFLD综合防控成效[32]。

　　3.2 药物治疗

　　尽管生活方式管理是治疗MAFLD最有效的一线方法，但对于病态肥胖患者或伴有肌肉、神经、骨骼病变的患者来说，坚持足够的锻炼可能存在困难。因此，对于在改变生活方式3~6个月后仍未能改善代谢指标的患者，药物治疗应被纳入考虑范围。尤其是对于存在进展性（代谢功能障碍相关脂肪性肝炎）MASH及肝纤维化的患者，药物治疗应及时启动[33]。随着对MAFLD发病机制的深入研究，针对不同通路和靶标的新药不断涌现。目前，MAFLD的药物治疗主要围绕改善代谢指标、阻止疾病进展展开，涵盖以下几大类：传统降糖药（如二甲双胍和GLP-1受体激动剂）、降脂药（如他汀类和PCSK9抑制剂）、抗氧化药（如维生素E）、减肥药（如奥利司他）、保肝药、益生菌以及针对炎症和纤维化的靶向药物。这些药物通过不同机制，如改善胰岛素抵抗、调节脂质代谢、减轻氧化应激及炎症反应，为MAFLD的综合治疗提供了多种选择[34]。

　　3.3 手术治疗

　　对于BMI超过40的患者，或BMI在35~40之间且伴有MetS或其他严重并发症的患者，减肥手术是一种有效的治疗选择[35]。该疗法不仅可以显著减轻体重，还能改善代谢异常并逆转MetS。国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）建议，对于重度肥胖的T2DM患者，以及中度肥胖但保守治疗未能有效控制血糖的T2DM患者，应考虑采用减肥手术干预。减肥手术在改善MAFLD方面也显示出显著效果。一项基于肝活检的前瞻性研究表明，在减肥手术后1年，85.00%的患者不再符合MASH的诊断标准，同时有33.00%的患者的肝组织纤维化情况得到改善[36]。此外，研究还发现，减肥手术通过减少肝内脂肪积聚、降低炎症和改善胰岛素抵抗，为MAFLD的治疗提供了有效途径。

　　4 MAFLD进展与预后

　　MAFLD是一种以肝细胞脂肪堆积为主要特征的慢性代谢性疾病，其自然病程呈现出高度的个体差异性。约40.00%的患者可伴随不同程度的肝细胞炎症及损伤，部分将进一步进展为肝纤维化、肝硬化，甚至肝细胞癌[37-38]。研究显示，MAFL患者平均每14年肝纤维化进展一级，而伴MASH患者平均仅需7年，提示其疾病进展更为迅速。非酒精性单纯脂肪肝患者的肝硬化发生率为0.60%~3.00%，而MASH患者的风险可高达15.00%~25.00%[31,37]。

　　MAFLD的转归受多种代谢相关因素影响，其中胰岛素抵抗、肥胖、2型糖尿病和代谢综合征被认为是主要推动因素。系统评价和队列研究表明，随着肝纤维化程度的加重，全因死亡率及肝病相关死亡率显著上升，主要死因为心血管事件、肝外恶性肿瘤及肝衰竭[31,35]。

　　从疾病预防与控制的角度出发，一级预防应以阻断病因链条为核心，重点通过控制体重、优化膳食结构、加强运动干预等方式预防代谢异常的发生，从源头上降低MAFLD患病率。二级预防则聚焦于已确诊个体的干预管理，干预措施包括药物治疗、代谢减重手术等，以延缓疾病进展、逆转肝组织损伤。临床数据显示，约35.00%的MAFL患者可进展为MASH，而在接受系统治疗后，约50.00%的MASH患者可逆转为非MASH状态。值得关注的是，对于已发展为肝纤维化或肝硬化的患者，其HCC的发生风险将随着病程延长而持续上升[38]。

　　5 展望

　　MAFLD的疾病进展和结局具有高度异质性，其自然转归受到多维因素影响。从公共卫生视角出发，一级预防通过控制肥胖、合理膳食和增强体力活动，能够在源头上减少MAFLD的发生；二级预防则依托药物治疗和代谢手术等手段，有助于延缓病程、促进逆转。未来研究应重点识别可预测疾病逆转与加重的指标，如肝脏脂肪评分、胰岛素抵抗指数及非侵入性影像标志物。同时，应加强机制研究，构建以代谢通路、炎症调节和免疫信号为靶点的干预体系，结合人工智能和穿戴设备等技术，推动疾病管理从经验干预走向精准控制。

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