预激综合征合并快速心律失常的治疗体会

　　【论文关键词】 预激综合征 快速心律失常 体会

　　【论文摘要】目的观察不同药物治疗预激综合征合并心房纤颤(Af)病人的疗效。方法观察预激综合征合并快速心律失常病人25例，回顾性分析不同治疗方法的效果。结果胺碘酮、心律平的疗效稳定，药物复律时应选用心律平或胺碘酮。

　　快速心律失常分为室上性和室性两类，是常见内科急诊，伴有室内差异性传导的室上性心动过速，特别是预激综合征(WPW)并发房室折返心动过速或并发房颤(Af)时体表心电图类似室性心动过速。现将我科2008年的25例WPW并发室上性心动过速和并发快速Af的诊治体会进行总结分析。

　　1、资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组病例中，男l8例、女7例，年龄24～67岁。其中冠心病5例，甲亢2例，风心病1例，其余病例心脏正常。本文中首发心动过速5例，复发心动过速20例。心动过速发作时出现晕厥2例，心绞痛5例，心衰l例，休克l例，其余病例仅感心悸、头晕、视物不清、恶心、呕吐等轻微症状。

　　1.2体表心电图表现

　　心动过速未发作前心电图示窦性心率，有室早或房早伴有预激征17例，即短P-R问期，有delta波。无心电图资料8例。发作时，全部病例心电图示心室率160～210次/min，QRS波正16例，QRS波宽大畸形9例，伴有阵发性Af６例，转复后有delta波。

　　1.3治疗方法

　　本组病例WPW并发折返性的心动过速，QRS波不增宽者选用胺碘酮，首次剂量150mg加入生理盐水20mL中缓慢静注，注射10～15min内未转复者，再用150mg，继之以1～1.5mg/min静脉滴注维持，24h总量不超过1.2g[1]。本组用后1次转律12例，重复1次转律4例，均在20～45min内心动过速终止。快速心律失常伴有QRS波增宽者，一时难以区分是室速、室上速或者WPW并快速心律失常者，首选心律平，剂量70mg加10％葡萄糖20mL缓慢静注，10min内注完，若无效再用70mg，总量不超过200mg。本组用心律平1次转律3例，重复1次转律1例，心电示典型的A型WPW型。心动过速伴有低血压者，先用阿拉明10mg加入5％葡萄糖20mL内缓慢静注，同时用胺碘酮150mg稀释后静注，转律后用1～1.5mg/min静滴维持。本组4例于30～50min快速心动过速终止，Af消失。伴有心功能不全者，用血管扩张剂、利尿剂等综合措施控制心衰，同时用胺碘酮150mg稀释后静注，无效再用1～1.5mg/min分静滴至心动过速终止，滴速根据病人反应调整，对频发的WPW律快速心律失常(室上性及Af)者，用胺碘酮静脉给药转律后口服，剂量200mg，1d3次，5～7d后根据个体差异每日或隔日用100～200mg维持，原则上给最小维持量达到防止复发的目的。本组用胺碘酮转律6例，并预防复发。随访5例，0.5～1年内未复发。

　　2、典型病例

　　例1：男，46岁，阵发性室上速史6年，这次心悸1h在当地医院静注西地兰0．4mg后心率加速，血压测不清，脉细，心电图示室上性心动过速，心率210次/min，采用阿拉明20mg加5％葡萄糖200mL静滴，血压升至100/70mmHg时用胺碘酮150mg稀释后静注，30min心电图示窦性心律，有delta波，心率72次/min。再用1mg/min速度静滴维持6d。

　　例2：女，42岁，风心病史4年，WPW并发快速室上性心动过速，曾在外院用洋地黄和兴奋迷走神经的药物无效采用电击复律。这次因腿部脓肿诱发快速心律失常及心衰，血压50/20mmHg，唇绀，端坐呼吸，双肺湿性啰音，心律不齐，心率l72次/min，心电图示WPW快速Af。立即给氧并静滴多巴胺等治疗纠正心衰，但快速心律失常未终止而行电击复律未能转复，用奎尼丁1～1.2g/d，分4～6次口服，第4天用心律平70mg稀释后静滴，10min快速心动过速终止，心电图示窦性心律，典型WPW，心率64次/min。

　　3、讨论

　　WPW并快速心律失常转律治疗的目的是终止心动过速发作，防治血流动力血障碍，防止恶性心律失常的发生。近年来，心律失常经导管消融旁路术等非药物治疗作为根治首选，但对暂不具备急诊射频条件的医院，药物治疗仍然是快速心律失常的主要治疗手段。由于抗心律失常的药物大多数有不同程度的负性肌力作用，脏器毒性等副作用，因此，在处理WPW并快速心律失常且有心电资料的病例时，结合临床表现，针对性使用抗心律失常的药物是最重要的。但临床上往往是首发病人，或既往心电图资料不全的情况多见，给治疗带来一定难度。本组病例中首发心动过速5例，没有心电资料8例，我们根据其诱发因素及血流动力学改变程度选用药物。本组WPW并室上速，QRS波不增宽者选用胺碘酮，QRS波增宽难以区别其性质者用心律平，伴有血压低者，首先用阿拉明升压，其次用胺碘酮转复，对发作频数者用胺碘酮预防复发。本组25例WPW并发快速的心率采用以上这几种药物治疗均取得较为满意的疗效，未见明显的毒副作用。电生理研究表明，心律平有延长房室传导系统的有效不应期，减慢房室传导作用，也能延长心房和心室的有效不应期，降低心肌细胞自律性，阻断折返。对WPW者，延长旁道前传和逆传的有效不应期，并能减慢旁道的传导。有文献报告，心律平治疗WPW并快速心律失常转复成功率达64％～93％。本组治疗4例，均在20～30min内转复。胺碘酮的作用是减慢心房和心室的传导，延长WPW的旁路前向和逆行传导，因而对WPW所引起的快速心律失常有独特的疗效，同时可增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量[2]。本组用胺碘酮治疗12例，均获得较好的疗效，无明显的副作用。

　　(1)体会到对无心电资料的频发的快速心律失常尤其QRS波增宽者不能首选洋地黄。WPW并快速心律失常禁用洋地黄，因为洋地黄能缩短异常传导束支的不应期，使心室率加快，有造成室速甚至室颤的危险。本文例1就是用西地兰后使心率加快(165～210次/min)，病情加重，我们采取输氧、阿拉明等纠正休克，用胺碘酮转复才使病人转危为安。

　　(2)快速心动过速转复时，尽量对心律失常作出正确诊断，不能盲目用药。WPW并Af时可出现不规则宽大QRS波，酷似室速，其特点为阵发性发作，心室率快，在200次/min以上，对洋地黄治疗无效，病人一般情况尚好，无严重的血流动力学障碍。房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速心电图亦难以鉴别，两者均为窄QRS波，多无器质性心脏病，如能见到逆行P波或发作前后心电图能见到delta波即可诊断。

　　(3)在治疗过程中，应注意抗心律失常药物的利弊和效价评估，把握适应证合理运用。用药中应注意其用量、途径、浓度等用法，还要密切监测心律、心率和血压等血流动力学变化，随时处理不良反应。

　　参考文献

　　[1] 吴立群，秦永文，廖德宁，等.现代心血管疾病治疗学[M].北京：北京大学医学出版社，2008：287.

　　[2] 张文武，韩劲草，王浩，等.预激综合征伴房颤的急诊复律[J].中国急救医学，1999，19(1)；92.

　　文/蒋锦林