各方论道中国医改
- 来源:计算机世界
- 关键字:中国,医改
- 发布时间:2010-08-31 10:15
2009 年，中共中央、国务院两个重要文件：即《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》颁布，标志着深化医药卫生体制改革正式启动。
医改的制度设计
我用几个数字对整个医改的制度设计进行描述。
1 个核心理念：即把基本医疗卫生服务制度的建立作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务。
1 项总任务和总目标：即建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。
4 个服务体系、8项政策支撑和5 项近期重点工作。分解到年度任务，2009 年是34 项，今年是59 项。对改革进程进行监测并将进行两次评估，即中期评估和三年近期工作完成情况的评估。可以看出，这是从理念转变到制度设计、到政策制定、到具体实施、到政策评价的五个环节的一整套方案。
中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革指导意见所突出的顶层设计，即“一个大厦、四梁八柱”。“四梁”即四个体系，就是要建设公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度，同时要完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制；加强科技与人才、信息、法制建设等八个方面的支撑条件，以保障四大体系的有效规范运转。
深化医改的灵魂是以公益性为主线，公益性是对医疗卫生服务和医疗卫生事业性质的界定。遵循公益性原则，医改方案强调把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。
深化医改的大思路是以制度创新解决长期性的体制性、机制性、结构性难题。深化医改具有全面性、综合性、政府主导性和创新性的特点，这种设计使得我们改革的各个组成部分之间相互联系、互为条件。
以公立医院为例，医疗保障制度的建立为公立医院的筹资提供了主要来源，成为公立医院改革必须具备的前提和条件；支付制度的改革对公立医院行为具有很大影响，好的支付制度可以使公立医院改革沿着公益性的道路前进；基层卫生服务体系的发展使卫生服务资源重心下沉，有利于患者流向趋于合理，有利于预防为主、防治结合方针的贯彻，这将使得公立医院能够集中精力解决群众疑难杂症、看大病的功能；基本药物制度的建立，特别是药品零差率的实施，将对公立医院改变以药养医机制、理顺补偿机制提供重要的契机。反过来，公立医院改革又对医疗保障制度的完善、基层卫生服务体系的发展等方面具有重要的支撑作用。
关于政府主导，可以这样认为，医改首先是改进政府的工作，强化政府的责任，发挥政府配置资源的基础性作用。政府的作用包括：一是增加投入，二是建立政府主导的卫生服务体系，三是建立社会的基本医疗保障体系，四是建立国家基本药物制度，五是提供公共卫生筹资。政府发挥上述作用的主要手段是通过立法、监管、信息提供和制定规划。
五项重点工作的进展
首先是基本医疗保障制度建设。到去年年底，基本医疗保障覆盖率超过了人群的90%，其中新农合覆盖8.32 亿人，城镇医保3.9 亿人。可以说，这是世界上规模最大的医疗保障事业。40.4% 地区的新农合政策性住院费用报销比例达到60%。门诊统筹，县、区达到了66%。
在76% 的地区，新农合最高支付额度达到农民人均纯收入的6倍，管理服务水平也有所提高。
主要问题和解决思路：针对新农合基金支付压力增大、存在基金超支风险的问题，需要适时提高新农合财政补助标准和个人筹资标准。针对新农合基金监管薄弱的问题，需要进一步加强基金监管，通过完善制度、建立机制、充实监管力量、加快信息化建设等方式，加强新农合基金的审核报付及结算工作，确保基金安全。
二是建立国家基本药物制度。目前31 个省、区、市都已建立了省级集中招标采购平台，38.4% 的政府办社区卫生机构、30.4% 的政府办乡镇卫生院实行了零差率销售。今年政府办基层医疗机构基本药物制度实行要超过60%。在82.9% 的县， 基本药物纳入新农合报销范围。这一制度的实施已经出现了“两降两升”的局面。
主要问题和解决思路：
首先，各地反映国家基本药物目录还不能完全满足基层用药的需求，解决的思路是适当扩大基本药物目录药品范围，抓紧出台更为完善的国家基本药物目录。
第二个问题是基层医疗机构实施基本药物零差率补偿不到位，答案是需要加快落实财政补助，推进建立基本药物多渠道补偿机制；同时，必须转换基层机构的运行机制。
第三个问题是基本药物招标采购工作有待规范，解决思路是加快出台国家基本药物招标采购工作规范。
第四个问题是急需出台村卫生室和非政府举办的基层医疗机构执行基本药物零差率的政策，解决思路是鼓励有条件的地方将实施乡镇卫生院和村卫生室一体化管理的村卫生室( 乡村一体化)，纳入基本药物实施范围，同时探索多渠道补偿，鼓励将非公立医疗机构购买服务纳入基本药物制度实施范围。
三是基层医疗卫生服务体系建设。截至去年年底，29.2% 的政府办县医院、42% 的政府办乡镇卫生院和35% 的村卫生室以及60% 的社区卫生服务中心达到了建设标准。在人力资源建设方面，为乡镇卫生院招聘了4700 多名执业医师，今年已启动5000 名定向免费生的招生工作。20% 的政府办乡镇卫生院和21.7% 的政府办社区卫生服务中心实施了收支两条线管理。
特别令人振奋的是， 在42.8%的县、市制定并实行了社区首诊和双向转诊，在23% 的政府办乡镇卫生院和22% 的社区卫生服务中心实施了绩效工资。
目前存在的主要问题是：基层综合配套改革仍然滞后，解决思路是积极推进基层医疗卫生机构综合配套改革，建立人员管理制度、人事分配制度、多渠道综合补偿和绩效考核制度，转变基层医疗卫生机构管理体制和运行机制。
四是基本公共卫生服务均等化。32.8% 的城市居民和17%的农村居民建立了健康档案。全国公共卫生服务经费补助标准达到了人均17 元。在73% 的县、市、区，已经将公共卫生机构全部纳入财政预算拨款。
主要问题：一是基本公共卫生服务项目进展不均衡，在一些农村地区还比较滞后；二是不同医疗机构之间分工协作与业务指导的机制尚未形成。针对这两个问题提出了注重公共卫生服务项目之间统筹和整合的思路及建立不同医疗机构之间分工协作的有效机制。
五是公立医院改革试点。已经确定了试点16 个国家级城市和30 个省市级试点城市，共214 家公立医院。在72.9%的县建立统一的公立医院管理机构，在32.2% 的医院试点临床路径。
“ 健康中国2020”战略研究认为：要处理好四大体系(“四梁”) 之间的关系。
首先需要科学统筹公共卫生服务与医疗服务两大体系。
这两大体系结合的环节主要是在城乡基层医疗卫生机构、处置突发公共卫生事件以及人才培养方面。医改坚持既补需方又补供方的方式，比较好地兼顾供需双方的利益和诉求，是具有中国特色的一项重大改革进展，应当统一在卫生体制框架内协调发展。两大体系要相互支持，共同构成有中国特色卫生体制的重要基础。
关于医疗和医保的关系，总体上是一体两翼，同时在新型农村合作医疗的建设中充分发挥一手托两家的优势，也就是将医疗服务能力的建设和医疗保障制度两者形成良性互动，互相支持又互相制约。
需要准确把握医疗服务体系和药品供应体系之间的关系，努力推进基本药物制度。
我们讲的医药分开，其内涵是指切断医疗机构与药品销售之间的经济利益联系，逐步取消以药补医的旧机制，建立发展医疗服务的良性新机制，使发展卫生事业的责任回归到政府和全社会。
在下一步改革当中，需要界定的一个重大问题是基本和非基本的问题。政府的主要责任是保障基本医疗服务制度建立，而非基本，也就是多样化的特需医疗卫生服务，需要充分发挥社会的力量、市场的力量，但是政府在监管方面具有不可推卸的责任。
……
医改的制度设计
我用几个数字对整个医改的制度设计进行描述。
1 个核心理念：即把基本医疗卫生服务制度的建立作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务。
1 项总任务和总目标：即建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。
4 个服务体系、8项政策支撑和5 项近期重点工作。分解到年度任务，2009 年是34 项，今年是59 项。对改革进程进行监测并将进行两次评估，即中期评估和三年近期工作完成情况的评估。可以看出，这是从理念转变到制度设计、到政策制定、到具体实施、到政策评价的五个环节的一整套方案。
中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革指导意见所突出的顶层设计，即“一个大厦、四梁八柱”。“四梁”即四个体系，就是要建设公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度，同时要完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制；加强科技与人才、信息、法制建设等八个方面的支撑条件，以保障四大体系的有效规范运转。
深化医改的灵魂是以公益性为主线，公益性是对医疗卫生服务和医疗卫生事业性质的界定。遵循公益性原则，医改方案强调把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。
深化医改的大思路是以制度创新解决长期性的体制性、机制性、结构性难题。深化医改具有全面性、综合性、政府主导性和创新性的特点，这种设计使得我们改革的各个组成部分之间相互联系、互为条件。
以公立医院为例，医疗保障制度的建立为公立医院的筹资提供了主要来源，成为公立医院改革必须具备的前提和条件；支付制度的改革对公立医院行为具有很大影响，好的支付制度可以使公立医院改革沿着公益性的道路前进；基层卫生服务体系的发展使卫生服务资源重心下沉，有利于患者流向趋于合理，有利于预防为主、防治结合方针的贯彻，这将使得公立医院能够集中精力解决群众疑难杂症、看大病的功能；基本药物制度的建立，特别是药品零差率的实施，将对公立医院改变以药养医机制、理顺补偿机制提供重要的契机。反过来，公立医院改革又对医疗保障制度的完善、基层卫生服务体系的发展等方面具有重要的支撑作用。
关于政府主导，可以这样认为，医改首先是改进政府的工作，强化政府的责任，发挥政府配置资源的基础性作用。政府的作用包括：一是增加投入，二是建立政府主导的卫生服务体系，三是建立社会的基本医疗保障体系，四是建立国家基本药物制度，五是提供公共卫生筹资。政府发挥上述作用的主要手段是通过立法、监管、信息提供和制定规划。
五项重点工作的进展
首先是基本医疗保障制度建设。到去年年底，基本医疗保障覆盖率超过了人群的90%，其中新农合覆盖8.32 亿人，城镇医保3.9 亿人。可以说，这是世界上规模最大的医疗保障事业。40.4% 地区的新农合政策性住院费用报销比例达到60%。门诊统筹，县、区达到了66%。
在76% 的地区，新农合最高支付额度达到农民人均纯收入的6倍，管理服务水平也有所提高。
主要问题和解决思路：针对新农合基金支付压力增大、存在基金超支风险的问题，需要适时提高新农合财政补助标准和个人筹资标准。针对新农合基金监管薄弱的问题，需要进一步加强基金监管，通过完善制度、建立机制、充实监管力量、加快信息化建设等方式，加强新农合基金的审核报付及结算工作，确保基金安全。
二是建立国家基本药物制度。目前31 个省、区、市都已建立了省级集中招标采购平台，38.4% 的政府办社区卫生机构、30.4% 的政府办乡镇卫生院实行了零差率销售。今年政府办基层医疗机构基本药物制度实行要超过60%。在82.9% 的县， 基本药物纳入新农合报销范围。这一制度的实施已经出现了“两降两升”的局面。
主要问题和解决思路：
首先，各地反映国家基本药物目录还不能完全满足基层用药的需求，解决的思路是适当扩大基本药物目录药品范围，抓紧出台更为完善的国家基本药物目录。
第二个问题是基层医疗机构实施基本药物零差率补偿不到位，答案是需要加快落实财政补助，推进建立基本药物多渠道补偿机制；同时，必须转换基层机构的运行机制。
第三个问题是基本药物招标采购工作有待规范，解决思路是加快出台国家基本药物招标采购工作规范。
第四个问题是急需出台村卫生室和非政府举办的基层医疗机构执行基本药物零差率的政策，解决思路是鼓励有条件的地方将实施乡镇卫生院和村卫生室一体化管理的村卫生室( 乡村一体化)，纳入基本药物实施范围，同时探索多渠道补偿，鼓励将非公立医疗机构购买服务纳入基本药物制度实施范围。
三是基层医疗卫生服务体系建设。截至去年年底，29.2% 的政府办县医院、42% 的政府办乡镇卫生院和35% 的村卫生室以及60% 的社区卫生服务中心达到了建设标准。在人力资源建设方面，为乡镇卫生院招聘了4700 多名执业医师，今年已启动5000 名定向免费生的招生工作。20% 的政府办乡镇卫生院和21.7% 的政府办社区卫生服务中心实施了收支两条线管理。
特别令人振奋的是， 在42.8%的县、市制定并实行了社区首诊和双向转诊，在23% 的政府办乡镇卫生院和22% 的社区卫生服务中心实施了绩效工资。
目前存在的主要问题是：基层综合配套改革仍然滞后，解决思路是积极推进基层医疗卫生机构综合配套改革，建立人员管理制度、人事分配制度、多渠道综合补偿和绩效考核制度，转变基层医疗卫生机构管理体制和运行机制。
四是基本公共卫生服务均等化。32.8% 的城市居民和17%的农村居民建立了健康档案。全国公共卫生服务经费补助标准达到了人均17 元。在73% 的县、市、区，已经将公共卫生机构全部纳入财政预算拨款。
主要问题：一是基本公共卫生服务项目进展不均衡，在一些农村地区还比较滞后；二是不同医疗机构之间分工协作与业务指导的机制尚未形成。针对这两个问题提出了注重公共卫生服务项目之间统筹和整合的思路及建立不同医疗机构之间分工协作的有效机制。
五是公立医院改革试点。已经确定了试点16 个国家级城市和30 个省市级试点城市，共214 家公立医院。在72.9%的县建立统一的公立医院管理机构，在32.2% 的医院试点临床路径。
“ 健康中国2020”战略研究认为：要处理好四大体系(“四梁”) 之间的关系。
首先需要科学统筹公共卫生服务与医疗服务两大体系。
这两大体系结合的环节主要是在城乡基层医疗卫生机构、处置突发公共卫生事件以及人才培养方面。医改坚持既补需方又补供方的方式，比较好地兼顾供需双方的利益和诉求，是具有中国特色的一项重大改革进展，应当统一在卫生体制框架内协调发展。两大体系要相互支持，共同构成有中国特色卫生体制的重要基础。
关于医疗和医保的关系，总体上是一体两翼，同时在新型农村合作医疗的建设中充分发挥一手托两家的优势，也就是将医疗服务能力的建设和医疗保障制度两者形成良性互动，互相支持又互相制约。
需要准确把握医疗服务体系和药品供应体系之间的关系，努力推进基本药物制度。
我们讲的医药分开，其内涵是指切断医疗机构与药品销售之间的经济利益联系，逐步取消以药补医的旧机制，建立发展医疗服务的良性新机制，使发展卫生事业的责任回归到政府和全社会。
在下一步改革当中，需要界定的一个重大问题是基本和非基本的问题。政府的主要责任是保障基本医疗服务制度建立，而非基本，也就是多样化的特需医疗卫生服务，需要充分发挥社会的力量、市场的力量，但是政府在监管方面具有不可推卸的责任。
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