地球人都怎么看病

　　上期文章里讲“智慧医疗”创新的时候，也提到了一点各国医疗服务业务和体系的问题。即使在很多高度发达的国家，巨额的医疗负担也让各国政府苦不堪言。讲到这里，很多人感到有些迷惑：这个好像和媒体及互联网上普遍宣传的在发达国家求医治病的“事实”不符啊？我们所看到的都是西方发达国家医疗保障良好，很多国家全民免费医疗，医疗条件良好，医护人员的素质也很高……

　　主流有三

　　全球主流的医疗及健康保障体制大概可以分为三类：

　　第一类是全民医疗保障的模式。这种模式最早起源于英国（即所谓的国民卫生服务，NHS），在英联邦国家（如加拿大、新西兰等）以及瑞典、挪威等国家比较盛行。其特点就是政府统一组织医疗资源，向全体国民统一提供医疗服务。在这种体制中，一般来讲医疗服务分为两级：一级是基础的全科医生（或者叫家庭医生）服务，向所有国民提供第一线的医疗支持，解决最普通的诊断和治疗；一级是专科医生服务，对不同的病患进行有针对性的治疗。同时，在这些国家还会有私立的医疗和诊断机构，提供差异化的服务。有些国家（如新西兰）的全科医生服务也全部都是私立的，用以分担公立免费医疗的负担。在这种体制中，医疗费用的来源主要是国家的税收，说白了就是国家负担所有人的医疗费用。从这一点上看，这种医疗卫生服务确实可以被称为一种福利，也是很多人都羡慕的“高福利”社会的很重要的一环。即使是在这样的医疗体系中，仍然有大批的人购买商业医疗保险。这是为什么呢？我们一会儿会说到。

　　第二类是社会医疗保障的模式，全世界大部分国家都采用这样的模式提供医疗卫生服务。其特点是医疗保险基金由社会统筹，其来源主要是全社会的雇主和雇员，按照雇员收入的比例来缴纳，富人和高工资的雇员显然要多负担一些。此外，政府财政也会酌情进行补贴。在这样的社会，低收入或者无业人士可以不缴纳社会医疗保险。这项制度首先在德国建立，政府成立了独立于医疗体制和政府部门的社会保险机构来运营这个基金，有趣的是参保人的配偶和子女不用支付保险费用，就可以享受社会医疗报销。全球有一百多个国家采用这种制度。严格来说，中国的社会保险制度也属于这一类。

　　第三类是商业医疗保障的模式，全世界只有少数几个国家采用这种方式，其中最重要的一个国家就是美国。美国不认为医疗保障应该由国家来组织，如果一个人要享受更好的医疗保障，他应该努力工作，购买够好的医疗保险。因此，美国把这块服务完全交给了全社会的商业环境，由市场来统一调配医疗资源，形成了非常错综复杂的商业医疗保险体系。政府只管65岁以上老人和最穷的人的基本医疗费用。2014年起，美国开始实行了新的社会保险制度，强制个人医疗保险，这就是所谓的“Obama Care”（奥巴马医保法案）。这个表面上增加了社会公平和福利的医疗保障制度，事实上带来了更多的问题，后面我们会谈到。

　　此外，还有一些国家实行了比较特殊的医疗保障体制。比如说，新加坡就实行了一种全民储蓄保险模式。政府通过立法规定，雇主和雇员必须缴纳总额相当于员工工资总和38%左右的个人公积金，其中一部分转化成医疗保险基金。所有国民执行统一的医疗保障水平。还有一些小国家（例如古巴）仍然在实行全民免费医疗。

　　病痛，看病“痛”

　　看了这么多医疗卫生服务体制的例子，大家也许会问：还是有很多国家的医疗保障很好啊？那么多国家提供全民免费医疗，福利真好啊。就算是付出10%的GDP来支持这个免费医疗，也是值得的。

　　这是一个非常值得商榷的论断。首先我们先看看10%的GDP支出意味着什么。大家普遍认为一个国家政府最大的开销应该在国防、基础设施建设、国民教育、工业生产等等领域。但是，如果研究一下世界银行的统计数据，我们不免大吃一惊。根据世界银行的统计，2015年全球各国国防军事平均开支只有GDP的2.2%，这个数字在近20年的最高峰也只有3.4%左右。就算是以世界警察自居的美国，按说应该有更加庞大的军事开支，这个数字也只有3.3%。而在同期，美国的医疗卫生支出可是高达16.9%，由此可见其医疗负担之严重。全球各国2015年的教育支出也仅为4.4%，远低于医疗的开销。

　　再让我们看看发达国家的一些数字。经济合作组织（OECD）的主要成员是一些经济发展比较好的国家。根据OECD的统计，大部分发达国家的医疗卫生开销均超过了10%。在OECD中最“省钱”的土耳其，这个数字也有5.2%。有趣的是，在各发达国家都号称大力投资的环保、扶贫、社区发展等领域加在一起，人均每年投入还不到一千美元，但是这些国家每年的人均医疗支出却高达3000到6000美元。反观中国，以不到5%的GDP支出，支撑了全民的医疗保障，这本身也是个了不起的成绩。

　　由此可见，医疗保障的支出还是很吓人的，这个负担远比这个10%的数字要严重的多。这时候也许有人还会问：很多国家不是都全民强制保险么？每个国民都为这个医疗保障体系做出贡献的。就算是类似英国这样国家的全民免费医疗，也是大家的税收来支持的哦。

　　没错，这些制度设计之初，无论是国家税收还是社会保险基金，都应该足够支撑医疗卫生服务的。然而，计划赶不上变化。在这几十年里，全球人口的预期寿命显著增长，主要发达国家的老龄化日趋严重。老年人又是医疗卫生服务的主要对象，这无疑加重了医疗保障的负担。另一方面，近些年的人口出生率的下降使得年轻人的比例减少了很多，造成了支付国家税收和医疗保险的“主力军”规模缩小很多。也就是说，能为医疗这个大厦添砖加瓦的人少了，带来的消耗却增加了很多。另一方面看，在这些年来各种型号的经济危机不断打击下，各国的经济状况大不如前，可以花在民众医疗服务上的钱又不如以前那么多了。

　　在医疗保障开销逐步爬升，医疗投入又日趋减少的情况下，各国民众的看病体验显然就不想媒体宣传得那么好了。

　　最主要的“痛”就是看病太慢了。调查报告显示：加拿大患者从拿到家庭医生开具的转诊单，到接受深度治疗之间的候医时间，全国平均约为19周，CT、B超等检查的全国平均轮候时间约为5周。个别项目如核磁共振，如果不是急重症，需要轮候将近1年。在新西兰，非重急症的手术等待时间甚至超过2年。这只是治疗的等待时间，检查诊断的等待时间也吓死人。做个小小的B超也可能要等上几个月。英国在加入欧盟后，欧洲各国的重病患都来“均贫富”，给英国带来了沉重的医疗负担。为了缓解核心医疗资源的压力，全科医生（GP）这道关口成为限制病患数量的一个重要手段。在澳大利亚，有人形容GP就是一座难以翻越的大山，不病到一定程度想拿到GP的转诊信还是个挺有挑战的事儿。（就算有商业医疗保险，去私立医院就医也需要GP的转诊信才可以报销。）

　　相比看病慢和效率低来说，医生的行医水平才是个大问题。由于医疗费用高涨，各级医疗机构都有意识地控制患者数量，病例不足造成医生的实际经验不足。初级医疗机构由于人才短缺，全科医生以及初级住院医的业务水平真是不敢恭维，误诊和延误治疗的例子有很多。网上传言医生用谷歌查询病情和治疗手段的事情其实并不是空穴来风。

　　独树一帜的美国则是另外一种风情。全部商业运作带来的问题就是美国整个医疗体系都是“利”字当头，为了提高利润，医院和诊所为有保险的病患提供了过度的医疗检查和服务，医疗检查和治疗的定价又居高不下。有调查表明，美国医疗浪费的比例超过30%。此外，不能忽视的是，在Obama Care实行之前，美国有几千万人根本没有医疗保险（又有说是超过1.1亿人），这部分人是根本没能力享受任何医疗服务的。奥巴马总统看不下去了，也开始实行Obama Care，希望能给所有美国人提供医疗保障。带来副作用也是非常明显的：医疗费用显著上升、雇佣环境恶化、政府预算难以维系。

　　最后一点也许是各个国家都最“痛”的地方：医疗体系简直就是个无底洞。打开OECD各国的数据统计我们就会发现，所有国家的人均医疗费用和医疗开销占GDP的比重都在逐年上涨。冷冰冰的现实是，摆在眼前的似乎没有一条好消息可以让这个数字能“坐下来歇歇”。老龄化、低出生率、经济萧条、就业纳税人口减少、政府财政赤字、高负债、单位医疗成本提高、医护人员不足……这些硬伤似乎都不是短期内可以有效解决的。

　　全球医改疗效不显

　　说了这么多医疗的“痛”，该怎么解决这个问题呢？

　　很遗憾，到目前为止，还没有找到非常有效的答案。如果继续保持现在的势头，很多国家的医疗体系都面临破产的风险。

　　不过，世界各国还是有一些有益的经验。比如说，新西兰政府把全国的药品采购都集中在一个机构手里。这个机构每年代表政府去和各大药厂谈判，以尽可能低的价格批发来各种药物，从而可以降低医药成本。德国和英国政府也主动站出来干预药价，对不同类别的药品给出参考价格，目的是抑制总的药品开销。

　　日本则是在前期保健方面下工夫。政府号召老人多动起来，少吃不健康的食品，这样可以降低老年人得病的几率。政府组织了各类“大人俱乐部”，带着老人们参加各种活动，四处旅游，就是为了他们远离疾病。

　　欧美国家更多地鼓励健康的生活方式，有的甚至是花巨资修建各种体育及健身设施。相比连年居高不下的医疗费用，这点一次性投入为主的基础设施建设还确实是小钱。

　　有人说上个十年是全球医改季，世界主要国家，如英国、德国、法国、美国、俄罗斯等等都在进行大刀阔斧的医疗改革。从目前的状况看，各国医改的收效远没有他们设想得那样显著，医疗这座大山仍然还是压在各国头上的大包袱。

　　责任编辑：方丹敏 文/杨玄章