心衰和哮喘稍不注意就混淆

　　心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构和功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。根据心衰发生的时间、速度、严重程度，可将心衰分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。心衰是一种进行性的病变，为各种心脏病的严重和终末阶段，属于大多数心血管疾病的最终归宿。

　　心衰发病率高。据国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升。据我国部分地区42家医院对10714例心衰住院病例的回顾性调查发现，心衰的病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病比例则下降。心衰的主要死亡原因依次为：左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。

　　心衰症状复杂多变

　　心衰的症状变化多端，影响因素很多，从血流动力学角度可分为以下3大类——

　　1.肺循环淤血综合征：主要表现为劳力性呼吸困难、阵发性呼吸困难（心源性哮喘）、端坐呼吸、急性肺水肿等，为左心衰的主要症状。

　　2.体循环淤血综合征：如颈静脉充盈、肝脏肿大和压痛、下垂性水肿、胸腔积液及胃肠道淤血症状（腹胀、食欲不振等），为右心衰的主要症状。

　　3.心脏输出及舒张功能不全综合征：系心排出量减少导致外周组织灌注不足，可表现为疲乏无力、失眠、嗜睡、尿量减少、心率增快、血压下降等。

　　查体可以发现，除原有心脏病体征外，左心衰可有心脏向左下扩大，心尖区抬举性搏动，相对性二尖瓣反流性杂音，第2心音减弱，常有第3心音、第4心音或左室舒张早期奔马律，可出现各种心律失常，交替脉及双肺下部湿性啰音等；右心衰患者的体征则可有心前区抬举性搏动或剑突下搏动增强，肝脏扩张性搏动，相对性三尖瓣反流性杂音，右室性第3心音或奔马律，右心衰常继发于左心衰基础上，故常有全心扩大表现。

　　辨清左心衰与支气管哮喘左心衰患者有不同程度的呼吸困难，表现为以下几种情况：

　　（1）劳力性呼吸困难。这是左心衰竭最早出现的症状，系因运动使回心血量增加，加重了肺淤血。

　　（2）端坐呼吸。肺淤血达到一定程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更为困难。此时患者高枕卧位、半卧位，甚至端坐位时，方可使憋气好转。

　　（3）夜间阵发性呼吸困难。患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸加快，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。这是由于睡眠平卧时血液重新分配使肺血量增加，同心脑血管及糖尿病·预防与治疗时夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横膈抬高，肺活量减少也是促发因素。

　　（4）急性肺水肿。这是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。患者突发严重呼吸困难，呼吸、频率常达每分钟30～40次，强迫坐位，面色灰白，发绀，大汗，烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。两肺可闻及湿性啰音和哮鸣音。

　　对于左心衰患者出现夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘），应与支气管哮喘相区分。心衰多见于老年人有心脏病史，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫状痰；而支气管哮喘多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。

　　日常生活5注意

　　心衰是一种进行性的病变，慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚。所以慢性心衰患者在日常生活中应注意几个方面，有利于慢性心衰的防治：

　　1.去除诱发因素

　　对于有慢性心脏疾病（如冠心病、高血压性心脏病等）的患者，需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的诱发因素，如感染（上呼吸道感染、肺部感染）、肺梗死、心律失常（特别是伴快速心室率的心房颤动）、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐等，均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。

　　2.监测体重

　　慢性心衰患者，每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2公斤以上，应考虑已有钠、水潴留（隐性水肿），需要应用利尿剂或加大利尿剂的剂量。

　　3.调整生活方式

　　（1）限钠：心衰患者的潴钠能力明显增强，限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很重要。限钠对控制美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级的心衰患者的充血症状和体征有所帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠盐摄入每日少于2克。

　　（2）限水：严重低钠血症（血钠低于130mmol/L）患者，每日液体摄入量应少于2升。

　　（3）营养和饮食：宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。

　　（4）休息和适度运动：心衰患者失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。病情缓解后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉的废用性萎缩。NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级患者，可在康复专业人员指导下进行运动训练。

　　4.心理和精神治疗

　　抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。

　　5.氧气治疗

　　氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无应用指征。但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可改善睡眠时低氧血症。(重庆市第五人民医院老年病科主任医师徐新献)

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