帕金森病，了解后就不“怕”

　　随着社会老年人口的增加以及环境因素的影响，帕金森病患病率逐年增长。数据显示，我国65岁以上老年人帕金森病患病率高达1.7%。帕金森病已成为仅次于肿瘤、心脑血管疾病等严重危害老年人身体健康的第三大致残性疾病。近年来帕金森病还呈现出年轻化的趋势，三四十岁的患者越来越多。可见，我国帕金森病防治形势严峻，及时发现、系统治疗尤为重要。

　　被发现已200余年，公众仍缺乏了解

　　在1817年，有位叫帕金森的英国医生，在自己住所的楼上观察到，有几个邻居走路时身体前倾、动作缓慢、肢体抖动，他意识到这些邻居可能患有某种疾病。经过更深入的研究，帕金森医生首次对这种疾病进行了描述，认为该病的表现主要包括静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态障碍，同时还伴有抑郁、便秘、睡眠障碍等非运动症状。起初这种病被称为震颤麻痹，后来发现，患者四肢的肌肉力量并没有受损，最终便用发现者的名字帕金森为其命名，英文缩写是PD。

　　经过临床多年研究发现，帕金森病的病变部位在中脑，这个地方有黑质神经元，负责合成一种神经递质——多巴胺。正常人的中脑内有狭长的黑色素沉着部位，而帕金森病患者的相应中脑部位则颜色变浅，这是黑质神经元减少造成的，当黑质神经元变性死亡达到80%以上，多巴胺减少至无法维持正常神经调节功能，帕金森病的症状就开始出现。目前认为，帕金森病与年龄老化、环境因素、遗传易感性、脑外伤等有关，但是，任何单一的因素均不能圆满解释其病机。

　　虽然帕金森病被发现200多年，但很多公众对其并不了解，甚至存在认知误区。中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组在大城市人群中随机开展的调查显示，九成受访者不了解帕金森病，很多人将其与帕金森综合征、老年痴呆等疾病等同。对此，西安工会医院神经内科主任金玉坤指出，帕金森病是一种原发病，而帕金森综合征常继发于某些神经系统疾病，比如脑血管病、脑外伤、脑肿瘤等，或是由毒物、药物所引起，故又把帕金森综合征称为“继发性帕金森病”；至于帕金森病和老年痴呆，虽然二者同为神经系统慢性进展性疾病，但病因、病症完全不一样，前者患者躯体症状较多，晚期可能会出现情绪与智力变化，甚至伴发痴呆症状；后者主要表现为认知障碍，比如记忆力下降、人格改变、精神行为紊乱等。

　　“静止性震颤”是典型表现，但非运动症状不可忽视

　　帕金森病的典型症状是“抖、僵、慢、走不稳”，其中“抖”的症状更深入人心，很多人一提起帕金森病就会想到“抖”。其实，对于“抖”更准确的表述应该是静止性震颤。静止性震颤即患者在安静状态或全身肌肉放松时出现，甚至表现更明显，震颤频率为4～6次/秒。震颤常最先出现于一侧上肢远端，典型的表现是拇指与屈曲的食指间呈“搓丸样”震颤，随着病情的发展，震颤渐波及整个肢体，甚至影响到躯干，并从一侧上肢扩展至同侧下肢及对侧上下肢，下颌、口唇、舌头及头部最后也会受累。静止性震颤可见于50%～75%的帕金森病患者。

　　静止性震颤具有波动性，在随意运动时减轻或暂时消失，但数秒后又出现；至病情后期，震颤在随意运动时仍持续存在，情绪激动、焦虑或疲劳时震颤加重，但在睡眠或麻醉时消失。目前，肌电图、三维加速测量计等可用于观察震颤的节律与频率，但尚无一项技术可作为客观评估震颤的标准。

　　需要注意的是，并不是所有帕金森病患者都会出现震颤的情况，而主要表现为身体僵硬、不灵活、动作慢，这更容易和其他疾病分辨不清，常会被误诊为颈椎病、腰椎病、老年痴呆症、抑郁症等。所以，帕金森病下面几种表现也需要留意：

　　◎“面具脸”——很少眨眼睛，双眼转动也减少，表情呆板，好像戴了一副面具。

　　◎“小寫症”——写字逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小。

　　◎“慌张步态”——行走时起步困难，一旦开步则身体前倾，步伐小，越走越快，不能及时停步。

　　除了上述运动症状，帕金森病还存在很多非运动症状，比如神经精神症状、睡眠障碍、自主神经症状以及胃肠症状。四川大学华西医院神经内科副主任商慧芳教授指出，睡眠障碍是帕金森病患者的常态，他们长时间难以入睡，即使入睡，睡眠质量也很差。具体表现为：患者会感到四肢像有蚂蚁四窜爬行，这种极度的不适感迫使患者不停地移动四肢或行走，无法入睡；也有人表现为在睡梦中大喊大叫、拳打脚踢，仿佛做噩梦一般，可能打伤自己或同床的人，甚至于从床上掉下来。临床发现，这些睡眠障碍，经常早于帕金森病数年甚至十余年发生。

　　上海市东方医院（南院）功能神经科与神经外科医学博士、主任医师吴景文指出，及时而准确地依据帕金森病的非运动症状进行早期疾病的识别和诊断，可将帕金森病的临床诊断提前约4～6年。

　　患病早期，可先小剂量用药

　　帕金森病是一种慢性病，多数患者的病程都在10年以上，需要终生治疗。由于症状缓慢加重，目前没有彻底治愈的办法，现阶段的治疗目标仍是以改善患者生活质量为主。治疗的办法也需要从多角度考虑，包括药物、手术、功能康复、心理、营养等，经常需要多学科的共同参与。其中，药物是治疗帕金森病的主要手段。

　　帕金森病出现的一系列症状，主要是由于“黑质”神经细胞退化而不能分泌多巴胺所引起。当前所有抗帕金森病的药物都只是缓解这些症状，还不能实现有效减慢神经细胞的退化或再生这些退化的神经细胞。因此，药物的机制是在人的大脑中代谢成多巴胺。对于早期的帕金森病患者来说，若只有轻微症状且不影响日常工作和生活，服用小剂量药物便已足够。

　　解放军总医院功能性神经外科主任凌至培教授介绍，左旋多巴是目前治疗帕金森病常用和有效的药物。药物能否被充分吸收，对于左旋多巴（或美多巴）是否起效影响很大，因此建议空腹服药。许多患者在服药一段时间后，会出现药物疗效逐渐下降现象，此种情况不是因为药物失效，而是因为疾病在缓慢加重、体内多巴胺缺失进一步增加所致。因此服药量需要相应增加。长期应用左旋多巴后，部分患者可以出现一些“不自主动作”（异动症）和“开关”现象（即药物的效力未能持续到下次服药的时间，患者有一段时间失去活动能力，像关上电源一样），这是长期应用左旋多巴的两种常见副作用，可以和医生商量，通过调整药物剂量、给药次数，以及添加或更换抗帕金森药物来改善和消除（编者注：左旋多巴的具体应用，详见本期34～37页专家评药栏目文章）。

　　第二类抗帕金森的药物是多巴胺受体激动剂，包括盐酸普拉克索（森福罗）和吡贝地尔（泰舒达）。多巴胺受体激动剂的分子结构与多巴胺相似，可直接作用于纹状体突触后膜的多巴胺受体，通过激活纹状体与黑质的多巴胺受体而影响纹状体神经元放电频率，改善帕金森病患者的运动症状。

　　药物无法控制“异动”者，可考虑手术

　　帕金森病具有持续进展的特点，用药一段时间后，可能就无法达到理想的控制效果，且会出现药物相关并发症。此时，有一部分患者可以考虑接受手术治疗。目前比较常用的方法是在大脑的相关病变部位放置一根微小的电极，俗称“脑起搏器（DBS）”。

　　解放军总医院老年神经科主任王振福介绍，脑起搏器是帕金森病外科治疗领域里程碑式的新技术，是国际先进的神经调控技术之一。该技术是通过植入大脑中的细微电极，发射电脉冲刺激脑内核团，抑制那些因多巴胺减少而过度兴奋的神经元，减低其过度兴奋的状态，从而减轻帕金森病症状。脑起搏器可以明显地改善帕金森病患者所产生的动作迟缓、肌肉僵直、震颤等症状，也可明显降低服用药物所产生的副作用。近10年来，该技术在我国逐渐发展成熟。但有调查显示，93%的受访者完全不知道脑起搏器可以治疗帕金森病。事实上，脑起搏器技术目前已经在临床使用超过30年，在世界范围内造福了14万帕金森病患者。

　　帕金森疾病进展到5年左右，且伴随出现药物疗效明显下降、药物副作用增大或有严重的异动症状，此时是进行脑起搏器手术治疗的最佳时机。但北京宣武医院功能神经外科主任医师张宇清提醒，不是所有帕金森患者都能接受手术治疗，只有符合以下条件才行：1.确诊为原发性帕金森病；2.出现药物疗效减退；3.出现剂末现象（指每次用药的有效作用时间缩短）和运动波动；4.认知能力正常（无痴呆）；5.合理的手术期望值和良好的家庭支持条件。另外，合并有严重脑萎缩、凝血系统疾病、中重度抑郁症、年龄超80岁者也不建议手术治疗。

　　除了脑起搏器，近几年，干细胞技术的迅猛发展也为帕金森病的干预带来了曙光。干细胞具有自我更新能力和多向分化潜能，可分化为多巴胺能神经元，并且在损伤组织内进行神经再生与修复。

　　康复治疗不可或缺，活力健康操跳起来

　　近些年，越來越多的证据表明康复治疗能改善帕金森病患者的多种功能障碍，减少药物用量，提高其生活自理能力，改善生活质量。

　　帕金森病患者的康复治疗应分阶段进行。对于早期运动不受限的患者，可多参加体育活动，如太极拳、舞蹈等；对于中期患者，可进行平衡、步态和上肢功能活动训练，以维持或提高活动能力，注意防跌倒；对于晚期患者，可进行被动运动，锻炼并维持心肺功能，避免压疮、关节挛缩和静脉血栓等并发症。对存在言语、吞咽障碍者，可进行有针对性的康复治疗。

　　中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组、中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动功能障碍专业委员会，于2018年发布了一套活力健康操，非常适合早期帕金森病患者。具体如下：

　　双臂伸展 原地踏步，双臂向上、向两侧伸展，然后单臂前伸，反向握拳，动动手指，做8～10次。

　　扩胸运动 单臂分别前伸，反向握拳后，顺势向两侧打开，完成扩胸动作。

　　肩部绕转 单臂分别前伸，反向握拳后，从胸前交叉上抬，绕转肩膀。

　　对侧伸展 原地踏步走，手臂分别向两侧打开。

　　踏步伸展 伸展之前保持踏步，双手先向两侧打开，然后举过头顶。

　　第2～5个动作分别重复6～8次。建议患者穿着运动服和带有支撑保护功能的运动鞋，根据自身情况循序渐进地练习；锻炼需张弛有度，不宜过度疲劳，以微微出汗为佳；本着保护和关爱患者的心理，家属在旁观察和协助患者是正确的，但帮助应该适可而止，让患者自主运动，更能增强他们的自信心、改善运动效果。

　　预防关口前移，健康生活方式必不可少

　　十几年前，帕金森病的发病年龄一般在55岁以上，但近些年有的患者年仅三四十岁。统计显示，青年帕金森病患者比例已达总患病人数的10%。因此，提高预防意识也很必要。

　　北京协和医院研究团队发现，已知的环境致病因素提醒公众在职业和环境接触中，要尽可能避免或减少有害因素的暴露。团队还发现了一些具有保护性的因素，例如体育锻炼、咖啡因等。太极、瑜伽、探戈等活动被证实可以延缓帕金森病患者的病情进展。因此，北京协和医院神经科副主任医师王含指出，健康的生活方式和体育锻炼看来仍然是普适的健康法则，对于帕金森病也不例外。此外还要注意——

　　◎避免或减少应用奋乃静、利血平、氯丙嗪等易诱发震颤麻痹的药物。

　　◎避免接触有毒化学药品，如杀虫剂、除草剂、农药等。

　　◎避免或减少接触对人体神经系统有毒的物质，如一氧化碳、 二氧化碳、锰、汞等。

　　◎防治脑动脉硬化是预防帕金森病的根本措施，临床上要认真治疗高血压、糖尿病、血脂异常等病。

　　◎一项流行病学调查显示，知识分子患帕金森病的比例的确比其他人群要高，这主要原因可能是由于长期处于紧张的工作状态，精神压力大所致。所以，平时要避免精神紧张，应劳逸结合，保持良好心态。

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