高尿酸血症最伤“心”

　　杨女士今年66岁，因“反复胸痛发作6年，加重伴心悸、乏力 1个月”就诊。她有20年高血压病史、10年2型糖尿病病史、6年冠心病史，还在2年前做过大肠癌手术。3年前因急性冠脉综合征行经皮冠状动脉介入治疗，于前降支植入支架 2枚；近3年来，患者坚持服用冠心病二级预防用药（阿司匹林、辛伐他汀、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、酒石酸美托洛尔和阿卡波糖），无胸痛发作；近1个月来，患者于快速行走时出现胸痛，休息后可缓解，伴心悸、乏力，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难。

　　经血压、血常规、血脂、肝功、肾功、心电图、超声心动图等检查，被诊断冠心病初发劳力型心绞痛、心律失常-房颤、高血压病3期极高危、2型糖尿病、肾功能不全氮质血症期、高尿酸血症。给予降压、降糖、调脂、双联抗血小板、抗凝及硝酸酯类药物扩血管等冠心病强化治疗，患者心绞痛症状明显缓解。

　　近20年来，多个大规模前瞻性临床研究证实，无症状高尿酸血症（HUA）是心血管疾病的危险因素，血尿酸水平与心血管死亡密切相关。心血管病高危人群及高尿酸血症患者应该予以重视！

　　尿酸高，心血管受影响

　　血尿酸与高血压：发表于《关节炎护理与研究》杂志上的一篇荟萃分析证实，在校正传统高血压危险因素后，血尿酸水平每增加60μmol/ L，高血压发病相对危险增加13%，这种趋势在年轻个体和女性人群更显著。流行病学研究一致显示，血尿酸水平与高血压发生独立相关。

　　血尿酸与糖尿病：无症状高尿酸血症长期得不到纠正，可破坏胰腺β细胞功能进而诱发糖尿病。来自韩国和日本的两项前瞻性临床研究，共入选2951例中年无症状高尿酸血症患者，随访6～7年，发现基线血尿酸水平>398μmol/L者，远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比<280μmol/L者增加78%。

　　血尿酸与心肌梗死：多项大规模前瞻性临床研究显示，血尿酸水平是急性心肌梗死的独立危险因素，在去除潜在混淆因素后，冠心病发病和死亡相对风险分别增加9%和16%。但血尿酸并不能预测急性心肌梗死和心绞痛发病。

　　血尿酸与心力衰竭：日本心力衰竭注册研究结果显示，心力衰竭患者无症状高尿酸血症的患病率为 56%，在校正多种已知影响心力衰竭预后的危险因素后，高尿酸是全因和心血管死亡的独立预测因素。

　　尿酸高，肾脏也要跟着“遭殃”

　　除了尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症加重肾损害，许多流行病学和动物研究显示，尿酸使肾小球入球小动脉发生微血管病变，引起慢性肾脏疾病。日本两项大规模前瞻性研究证实，尿酸与肾脏病变发生发展相关。血尿酸>476μmol/L者，肾衰竭风险较血尿酸在298～381μmol/L者增加8倍。血尿酸男性≥420μmol/L、女性≥357μmol/L者，发生终末期肾病风险分别增加4倍和9倍。因此，与其他心血管危险因素相同，早期干预无症状高尿酸血症可更有效减少肾脏疾病的发生。

　　别嘌醇缓释胶囊为首选治疗用药

　　现临床专家普遍认为，对于合并心血管疾病或危险因素的无症状高尿酸血症患者，如果血尿酸值>8mg/dl，应给予药物治疗；对于无心血管疾病或危险因素的无症状高尿酸血症患者，如果血尿酸值>9mg/dl，应给予药物治疗；对于有痛风发作的患者，必须给予降尿酸的药物治疗。

　　对于高尿酸血症的治疗用药，专家们一致推荐临床上应用最为广泛的药物为别嘌醇，别嘌醇对于肾功能不全或有泌尿系统结石的患者同样适用。专家们重点推荐奥迈必利（别嘌醇缓释胶囊）作为治疗HUA的首选药物，因其药物剂型独特，疗效稳定，毒副作用小。

　　然而，降尿酸治疗能否成为降低心血管终点事件的有效措施，尚缺乏高质量的循证医学证据。

　　改善生活方式是治疗前提

　　对于开篇提到的杨女士，我们给予以下治疗处方，在此分享给大家，希望对有相似情况的患者有启示。

　　改善生活方式：患者为老年人，无痛风但有血尿酸的增高，且伴高血压和糖尿病，平素缺乏运动，清淡饮食，所以建议低嘌呤饮食（见上表），以甲类食物为主，减少乙类食物，严格控制丙类食物摄入；饮水量≥1500毫升/天；中等强度有氧运动≥30分钟/天，推荐步行（速度以患者能耐受为准），控制体重（BMI<24）。

　　纠正代谢性危险因素：在治疗高血压、血

　　脂异常、高血糖及肥胖时，应避免应用会升高尿酸水平的药物，如利尿剂（尤其噻嗪类）、皮质激素、胰岛素、环孢菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺及烟酸等。杨女士应停用厄贝沙坦氢氯噻嗪片，单用血管紧张素受体拮抗剂或加用其他类降压药。因杨女士存在双下肢浮肿，所以须服利尿剂，首选非噻嗪类。阿司匹林亦可影响尿酸代谢，但仅>300毫克/天时影响较显著，故为预防心血管事件，可继续服用。同时，杨女士须服用碱性药物并增加饮水量，保证尿量≥1500毫升/天。

　　药物治疗：包括增加尿酸排泄、碱化尿液和抑制尿酸合成三类。

　　增加尿酸排泄者包括苯溴马隆、丙磺舒和磺吡酮等，后两者仅用于肾功能正常患者，苯溴马隆可用于内生肌酐清除率>20毫升/分的肾功能不全患者。用药时应定期监测清晨第一次尿pH值及肝肾功能，有尿酸結石者慎用。

　　碳酸氢钠可碱化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸水平。将尿pH值维持于6.2～6.9，有利于尿酸盐结晶溶解及经尿液排出，尿pH值≥7.0易形成草酸钙及其他类结石。

　　抑制尿酸合成代表药物为别嘌醇，通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少体内尿酸生成。使用时每2周监测血尿酸水平，至血尿酸正常后减量，以最小有效量维持。肾功能下降时达到能耐受的最低有效剂量即可，内生肌酐清除率<15毫升/分者禁用。同时，注意监测过敏反应、肝肾功能和血常规，有过敏史、严重肝功能不全和血细胞低下者禁用。

　　当然，因个体差异较大，具体用药还请听您的主治医生的建议，此处只作参考。

　　丁荣晶