医院工程项目投资控制实践分析——以某医院病房楼改造工程为例

　　摘 要：以某医院老干部病房楼改造工程为例，分析工程造价超出中标合同价的具体情况，并对超出合同价的原因进行剖析，探索医院工程项目投资控制的措施。

　　医院工程项目通常规模大、周期长、使用功能复杂，其建设内容除包括一般建筑共有的结构、给排水、供配电等外，还涉及一般建筑不具有的空气净化、医用气体供应和物流传输系统等，加上现阶段医院之间的竞争日趋激烈，医院在进行项目建设过程中存在一定的攀比现象，使得医院建设项目的成本不断增加，“三超”问题严重。因此，如何发挥施工、监理、全过程咨询和造价监控等单位各自专长，使建设资金得到高效利用，保证项目按投资概算保质保量如期完工并投入使用，是广大医院建设项目管理者不断探索的课题。

　　一、工程案例基本情况

　　某医院病房楼建于20 世纪90 年代，采用框架剪力墙结构，建筑面积为22000m2 , 床位数为 400 张。其抗震加固改造工程投资概算为3500 万元，资金全部自筹，中标合同价为3300 万元。由于拆除后发现现场实际与设计不符，须要进行结构加固和补强，并且出现数次现场签证，最终竣工结算价超合同价70% 左右，其中土建工程部分发生的变更及签证近1400 万元，水、电等安装工程部分发生近300 万元，设备材料价差约为600 万元。

　　二、工程投资增加原因分析

　　（ 一）需求论证不充分

　　本案例中，改造项目源于医院近年来发展迅猛，而该病房楼已使用20 余年之久，鉴于该楼装修陈旧、设施不全、设备老化，医院决定对其进行整体装修改造。然而在招标结束进入施工阶段时，医院认为现有门诊楼太小，满足不了门诊量需求，决定将地上1~3 层改为门诊用房，同时扩建一个两层的钢结构区域作为大厅。可以看出初期的需求论证不充分，导致造价增加了63 万元。

　　（ 二）设计变更

　　本案例中发生了较多设计变更，主要体现在管道井钢结构加固、卫生间增加排气道及垫层、结构板补强等方面，合计增加造价716 万元。这些变更产生的原因主要包括建设单位增加需求、现场实际与设计图纸不一致等，比如在拆除原有装饰装修和隔墙后，发现管道井区域结构无法满足现行抗震等级要求，以及部分楼板实际厚度与设计图纸说明的原有楼板厚度不一致，必须进行加固。还有一类设计变更，虽然在本项目中未出现，但是较为常见，且非常隐蔽，通常由施工单位提出。施工单位在投标报价时经常使用不平衡报价以获得竞标优势，将分部分项中的一部分项目报高价，另一部分报低价。而对于报低价的部分，即利润率低的分部分项项目，施工单位可能以方便施工、加快工期、保证安装和装修效果等为理由，将这些变更合理化以便获取利益。

　　在管理实践当中，必须建立完善的审批制度并严格执行。对于因客观情况必须发生的变更应重点控制质量、安全和投资；而对于建设单位的新增需求，必须进行严格把关和控制，原则上在可行性研究和需求论证完成、形成设计任务书后不得随意提出新的需求，尤其是提高建设标准等。设计变更控制应做到设计、监理、全过程咨询、造价监控和建设单位共同事前审核确认，且必须由全过程咨询单位进行技术和经济对比分析，重点分析设计变更的必要性和变更前后工程造价的对比情况。

　　（ 三）不可抗力

　　施工过程中经常会遇到一些不可抗力，在抗震改造工程中较为常见，一般不能避免，为不可控风险。本项目中，基底超深和增加地下室筏板防水就很典型。该楼为条形基础，改造设计方案要求挖至原地面下0.5m 后重新换填，而现场挖开后发现地下是回填好的建筑垃圾，且因使用多年而受潮，使得回填土承载力不够，遂继续挖至地面下1.8m 处，才将所有受潮的建筑垃圾回填土层全部挖完。设计院在经过现场实地勘察并经过承载力测算后认为，为确保结构安全，原设计方案中的回填土换填须改为现浇混凝土筏板，采用植筋胶进行植筋后灌注高强度混凝土，与原条形基础形成整体结构基础。该事件导致增加造价94 万元。

　　（ 四）暂估材料、设备价格与实际情况有差异

　　在主体工程招标时经常将高低压配电箱、灯具、洁具等列为暂估材料设备，这样做的原因是：设计图纸仅有型号、规格，后期根据建设单位的经济情况和详细需求配置具体品牌和档次；这类材料设备品牌繁多、质量参差不齐、价格差异也较悬殊，在招投标过程中可以省去造价公司和投标企业的询价时间；可以选到专业的厂商，在后期单独招标时完全可以满足建设单位的各方面需求。

　　本案例中材料设备暂估价价差合计665 万元，其原因如下：一是建设单位需求标准提高，选择远高于招标时暂定设备、材料的档次；二是编制清单时造价公司对暂估材料、设备的询价不准确，确定的暂估价低于市场价；三是后期招标竞争不充分，没有招到真正质优价廉的材料和设备。

　　（ 五）现场签证

　　现场签证是导致结算价超过中标合同价的一个重要原因。改造工程中的现场签证较为常见。比如本项目中原有墙面抹灰层实际厚度为8~12cm，而设计图纸和招标清单中为2~3cm，多出来的人工拆除和建渣清运等费用已明显超出施工单位可预计和承担的范围。本项目在原有装饰装修拆除后出现了很多与设计说明不一致的地方，导致发生现场签证几十项，金额合计近400 万元。

　　三、工程投资控制的重点

　　（ 一）尽早明确需求，科学合理决策

　　建设单位应进行科学合理决策，统筹考虑医院未来发展需要和使用需求，尽早形成使用需求明确、功能定位准确、医疗流线合理、装修档次达标的全面、细致、深入的设计任务书，再由方案设计单位据此进行方案设计。

　　在可行性研究、立项时考虑得十分细致、全面较为困难，但是功能定位、楼层布局和科室划分必须明确。笔者建议，在医院建设工程的可行性研究、立项阶段，可以选择一家专业水平高、技术实力好的设计单位或咨询单位，让其参与到功能定位和使用需求的论证分析中。

　　（ 二）确保设计质量，严格执行限额设计

　　方案设计之后便是施工图设计，有些项目根据复杂程度或者属地建设行政部门要求，还必须先做初步设计，初步设计和施工图设计质量的高低直接决定了合同价。根据笔者经验，初步设计和施工图设计质量控制主要有以下几个方面：一是选择一家专业性强、实力好、有类似项目的成功案例的设计单位；二是结构、暖通、抗震和消防等专业的负责人必须具有丰富的经验和较好的专业技术；三是发挥建设单位后勤基建人员和全过程咨询单位的专业水平，在设计阶段搭建好沟通平台进行反复沟通确认；四是对于医用气体、净化工程等，设计单位必须与建设单位有关部门人员进行充分沟通；五是严格做好限额设计，根据同类型项目经验值，合理分配各个专业的预算，造价监控和全过程咨询单位应与设计单位经常沟通，对于异常情况进行反馈，要求设计单位重新复核。

　　另外，须要关注施工图设计对初步设计审查意见的执行情况，即有没有按照初步设计审查意见进行后续优化和深化设计。在初步设计审查时除了审查五大专业外，还会对抗震、消防和概算等进行专项审查，审查专家主要依据设计规范进行审查，如果超出规范的范畴，如提高抗震设防等级、空调主机选型明显不合理等，审查专家也会提出来。

　　（ 三）加强实施阶段管理，有效控制工程投资

　　工程实施阶段是整个项目建设过程中时间跨度最长、引起变化因素最多的阶段，也是医院建设项目投资控制最难、最复杂的阶段。

　　1. 发承包阶段控制

　　首先要确保工程量清单编制质量，工程量计算无误，尽量做到不缺项、不漏项，项目特征描述准确；其次，合理编制招标控制价，重点是没有信息价的材料和设备，市场询价应尽量合理；最后，在合同签订过程中，审查常规的八大条款是否全面、完整，责权利是否约定明晰，尤其是对变更的计价原则的约定。如果未采用施工总承包，还应特别注意配合费的计取。在本项目中，二次装修工程为建设单位单独分包，二次装修单位进场不久后，就与土建施工单位因配合问题而发生扯皮，医院花费了大量的时间和精力进行协调，究其原因，在土建合同中并未约定土建施工单位与其余分包单位的配合问题。

　　2. 施工阶段控制

　　首先，加强技术交底和图纸会审。在本项目中由于涉及拆除、加固和装修，技术交底进行了两次，图纸会审会议召开过四次，意义在于让建设项目的参与者进一步熟悉图纸，了解工程特点、设计意图以及关键部位的质量技术要求，早日发现设计图纸中的错误并予以纠正，达到保证工程质量、减少返工浪费、合理控制工程投资的目的。

　　其次，加强对设计变更的控制和管理。在本项目中，造价监控单位全过程参与和控制，在关键施工阶段，设计单位和造价监控单位均按要求驻场服务，以便及时掌握现场情况，遇到特殊状况时能第一时间研究讨论。

　　最后，对现场签证进行严格管理。内部审计实行的是全过程跟踪审计，针对现场签证专门制定要求，规定必须签证且格式规范、事由充分、附索赔预算书、一事一签、限期报审会签，尤其在前期拆除过程中，内部审计部门同施工、设计、监理、造价监控和后勤基建部门对每一项拆除项目均全程监督和见证。

　　3. 结算阶段控制

　　结算审核的重点是工程量、材料及设备价格的合理确定，现场签证的审核，以及整体取费的合理性及合法性等内容。

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