碘盐全球策略

　　全世界约70%的家庭能够获得充足的碘盐供应

　　碘缺乏病不仅会给病人带来痛苦，而且给国家和社会造成沉重的负担，阻碍社会和经济的进步，世界各国和相关组织都在积极采取各种措施改善人群碘营养状况，消除碘缺乏病。这些措施包括饮食多样化、在食物中补充碘（面包、牛奶、食糖、水、食盐加碘）等。

　　经过数国多年的实践，越来越多的国家已经将食盐加碘作为消除碘缺乏病的一项重要的公共卫生策略。

　　瑞士、美国是先行者

　　而以临床实验为基础，开展真正意义上的食盐加碘，瑞士和美国走在世界的前列。

　　1922年，Eggenberger医生在瑞士东北部地区推广强化碘盐，以预防甲状腺肿和克汀病。随后的15年中，加碘食盐几乎覆盖了瑞士所有的行政区。与此同时，一直致力于强化碘盐预防甲状腺肿研究工作的美国医生David Marine，1916~1917年实施了大规模临床实验，在降低甲状腺肿发病率方面，取得了瞩目的研究成果。

　　到1924年，美国加碘食盐的使用已非常普遍。之后不到十年时间，美国“甲状腺肿带”地区的居民加碘食盐就占到了90%以上，食盐加碘降低甲状腺肿方面收效显著。

　　鉴于在预防和治疗碘缺乏病方面所取得的成绩，食盐加碘这一公共卫生策略在世界范围内逐步铺开，有些国家还以立法的形式使之常态化。

　　至1967年，WHO数据显示，23个国家出台了使用强化碘盐方面的立法，其中瑞士最早，始于1929年。23个国家中，11个国家的立法是国家层面的，包括奥地利、前捷克斯洛伐克、瑞士、前南斯拉夫、智利等；12个国家的立法局限于部分地区，如保加利亚、波兰、匈牙利、罗马尼亚、印度等国。

　　1993年，WHO和联合国儿童基金会建议将全部食盐加碘（universal salt iodization）人食用盐、动物饲料用盐、食品工业用盐都加碘，并且达到国际上一致推荐的水平）作为消除碘缺乏病的重要策略。自此之后，碘盐产量和质量方面取得了重大的进步。

　　世界范围内，联合国儿童基金会2008年统计数据分析结果显示，全世界120多个国家实施了全部食盐加碘项目，其中34个国家已经实现了全面碘盐强化，另外28个国家正在向这一目标靠拢。联合国儿童基金会128个会员国中，37个国家家庭碘盐覆盖率在90%以上，52个国家家庭碘盐覆盖率为50%~89%。39个国家仍低于50%。总体上，全世界约70%的家庭能够获得充足的碘盐供应。

　　低投入 VS 强效益

　　食盐加碘作为控制碘缺乏病的重要措施，其操作简便、有效，安全，成本低。一个儿童每年食盐加碘的成本仅为0.02~0.05美元，最高折合人民币不到4毛钱。但若因缺碘死亡，每名儿童的损失达1000美元；每挽回一个失能调整寿命年，将获得34~36美元的收益。

　　正因为低投入与可观的经济及社会效益之间的强烈对比，全部食盐加碘作为预防控制碘缺乏病的主要措施，一直以来具有很强的吸引力，得到各国政府的重视与支持，在预防、控制碘缺乏病方面成绩斐然。

　　瑞士1922年实施食盐加碘政策之后，甲状腺肿的发病率显著下降。1942年甲状腺肿应征入伍者的甲状腺肿发病率比补碘前下降了95%。1950年，儿童甲状腺肿发病率下降了90%，消灭了克汀病，聋哑症也逐渐降低。

　　美国食盐加碘以来，甲状腺肿发病率持续下降，底特律使用加碘食盐的最初6年中，甲状腺肿发病率从9.7%下降到1.4%。美国至今一直坚持食盐加碘政策，最近进行的评估显示，人群碘营养状况维持在充足的水平。

　　20世纪50年代，前苏联卫生条例确立部分地区实施碘盐强化政策与供应，到20世纪70年代，几乎消除了甲状腺肿。巴尔干地区，20世纪60年代保加利亚和前南斯拉夫实施工业和家庭用盐强制性加碘政策，随后的十年中，甲状腺肿的患病率较自愿强化时期显著下降。后来前南斯拉夫分解，但在世纪之交，马其顿、塞尔维亚和黑山人群碘营养状况仍旧处于适宜水平。

　　世界范围内，2007年与2003年相比，有12个国家的碘营养状况从缺乏转变为碘营养充足。学龄儿童的碘摄入不足患病率下降了5%。东南亚下降了9.6%，欧洲下降了7.5%。美洲地区的碘摄入不足比例保持稳定，患病率约为10%。

　　2011年再次评估的结果显示，从2003年至2011年，碘摄入水平低下的学龄儿童人口数从2003年的2.85亿，下降到2011年的2.41亿。碘缺乏的国家从54个降低至32个，碘营养状况充足的国家从67个国家增加到了105个，澳大利亚、比利时、拉脱维亚和毛里塔尼亚从碘营养不足，晋升到碘营养充足的国家之列。

　　总体上，在过去10年中，除非洲碘营养状况没有明显进步之外，欧洲、东地中海地区、东南亚和西太平洋地区实施食盐加碘政策以来，碘营养状况一直在稳步改善。

　　食盐加碘政策为何不能轻易中断

　　尽管食盐加碘和碘缺乏病的防控在全球范围内取得了显著进步，但碘缺乏病的形势依旧严峻。根据最新资料，全球仍有18亿人碘缺乏，其中包括2.41亿在校儿童。

　　排除碘地理分布不均，地球循环过程漫长的客观因素外，公认干预措施（如食盐加碘/全部食盐加碘的策略）未能始终贯彻和有效执行是造成碘缺乏病的重要原因。历史的经验表明，加碘食盐的使用与消除碘缺乏病密切相关，一旦碘盐不能充足供应甚至停止供应，碘缺乏病往往卷土重来。

　　1956年，苏联卫生部颁布条例，确定了高甲状腺肿地区并对这些地区供应碘盐，但随碘缺乏病影响的地区不断扩大，苏联开始了强制性碘盐强化政策，限制不含碘的普通盐的销售。1965~1969年人口调查结果显示，苏联几乎完全消除了甲状腺肿，也未发现新发呆小症病例。苏联卫生部门随后宣布，苏联已经解决了碘缺乏问题，并结束了对碘缺乏病的监督和监测。庆幸的是，苏联卫生部对此问题的疏忽，并未对盐类工业的碘强化造成影响。

　　20世纪80年代苏联经济的恶化，更使碘盐生产雪上加霜。到20世纪90年代，前苏联碘盐供应总量仅达到计划生产量的一半。1991年11月，国际控制碘缺乏病委员会（ICCIDD）、联合国儿童基金会（UNICEF）以及WHO联合召开的国际研讨会上，来自前苏联的10个加盟国的知名科学家，以充分的证据表明自20世纪80年代开始，碘缺乏病在苏联各地区，各个人群又卷土重来。1994年，碘缺乏病又成为新独立出来的6个国家的主要公共卫生问题。

　　2006年，在我国新疆乌什、拜城和洛浦县11个乡的34个村又发现新发克汀病病例，经对296例疑似病人进行核实诊断，共确诊15岁以下病人76例。其直接原因为加碘食盐覆盖率大幅度下降，使甲状腺肿大率上升，并出现新发克汀病。这从另一侧面证明了食盐加碘对预防碘缺乏病的有效性，也说明在部分缺碘地区必须继续实施普及食盐加碘预防碘缺乏病的策略。

　　通过这些历史的经验、教训，不难看出，在消除碘缺乏病方面，实施全部食盐加碘是一项长期的公共卫生策略。

　　碘盐的质量与风险交流

　　尽管目前的证据显示全部食盐加碘在预防碘缺乏病方面是最重要的有效策略，但碘盐对碘缺乏病的防控效果，仍会受各国碘盐强化政策、公众对碘盐的正确认识、碘盐的生产状况、以及其他公共卫生策略（预防慢性病的控盐策略）、公众饮食习惯改变等因素的影响。

　　碘盐进行强制性强化是全部食盐加碘的基础，这无疑需要政府强有力的承诺与政策支持。尽管碘盐强化的效益成本比例高达30：1（以美元计），但一些国家仍未承诺制定或实施全部食盐加碘策略，使得这些国家的公众面临碘缺乏的风险。

　　在欧洲，食盐加碘缺乏统一的立法，且各国食盐加碘的策略不一，有些国家实施强制性强化（如丹麦），有些国家自愿强化（如波兰），还有一些国家（如荷兰）仅限于部分食品，致使全部食盐加碘并未普及，碘盐覆盖率很低，加上公众对碘缺乏的重要性认识不足，碘缺乏问题再度出现。2008年，4.6亿欧洲人面临碘缺乏，占人口总数的52%。

　　除强化政策因素外，碘盐的质量也不容忽视。一些小的企业，由于生产技术有限，生产的加碘食盐不达标，也是碘盐防控碘缺乏病过程中不容忽视的因素。大的制盐企业生产的碘盐占75%以上，另外25%的碘盐由小生产企业供应。

　　这些小企业主要分布在临海或临湖地区，以半农业化的方式生产，由于较为分散，政府对他们不能实施有效的监督，加上资金、生产技术有限，质量控制程序缺失，生产的碘盐质量通常很差。但这些盐往往流入那些碘缺乏病严重、大企业的合格碘盐无法覆盖的地区，存在以上问题的国家，政府应加强帮扶和碘盐质量控制。

　　正确、强有力的风险交流是碘盐的普及、正确使用和预防碘缺乏病的基础，也是碘盐普及过程中的挑战。无论是发达国家，还是发展中国家，都应继续加强碘营养和毒性知识的宣传，使公众认识到碘缺乏仍旧是全球面临的主要公共卫生问题。

　　但各国碘分布千差万别、饮食习惯不一，人群文化程度参差不齐，要使风险管理者、企业、公众理解、接受全部食盐加碘，使用加碘食盐，这一任务无疑任重道远。

　　食盐加碘预防碘缺乏病还会受到其他一些因素的影响，如饮食习惯或其他公共卫生措施等。在一些国家中，食盐加碘仅限于家庭用盐，但随着的饮食习惯的改变，比如在外就餐增多、过多地依赖预包装或预制售食品，而这些餐馆、食品企业提供的食品中并未使用碘盐，就造成碘摄入不足。

　　在世界范围内，降低食盐摄入以预防慢性病的策略得到共识，食盐摄入量降低的情况下，为了维持充足的碘摄入，就必须对食盐中碘的加入量进行适度调整。为了排除全部食盐加碘政策实施过程中的障碍，需要风险管理者（政府）、企业、公众、国际组织或政府间组织、医疗卫生部门以及专家团队之间的积极有效沟通与通力合作。

　　（作者为国家食品安全风险评估中心风险评估二部副研究员）

　　文|李建文

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