关于医改的几点建议

　　医院不是慈善机构，没有捐款来源，因此，医药分家的前提必须是大幅度提高医务人员的医疗技术服务价格，让医生进入高收入水平，收入来源透明、合法

　　十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中，涉及医疗体制改革的内容不少。除了提出逐步取消医院的行政级别外，专门强调要深化医药卫生体制改革。

　　实际上，自十八大以来，医疗卫生界的多项改革措施已陆续出台。就医师多点执业来看，随着《医师多点执业管理暂行办法（征求意见稿）》的出台，医生多点执业成为可能。其他重要的改革举措还有：全面铺开基层医疗机构“零差率”药品销售，为取消“以药补医”打基础，并尝试进行人事制度改革。

　　为了体现医疗制度的公平公正，努力保证公民平等地享有基本卫生保健权利，合理使用医疗资源，笔者认为可从以下几个方面具体推进改革进程。

　　取消编制制度

　　编制制度限制人才流动，政府为减少医疗投入，严格控制编制，医院人员不够用，于是就聘用合同工，这部分人员的支出由医院自己负担。而医院为减少支出，尽量少雇用合同工，导致医护人员高强度工作，导致医护比例失调、医患比例失调。

　　医护比例失调甚至倒置，不仅造成医生过劳，同时也造成护士严重超负荷工作。

　　2006年5月10日《健康报》刊发的一篇文章援引了2004年完成的一项研究结果，显示：“我国医护比平均为1：0.82，亚洲平均医护比为1：2.019，我国香港地区、英国、泰国、德国以及日本等的医护比例都超过1：4，芬兰、挪威、加拿大等国家的医护比甚至超过了1：6。而世界银行早在《1993年世界发展状况》中就已经指出医生与护士的比例应该达到1：2。”

　　因此，笔者建议取消医疗卫生机构人员编制制度。

　　实现全民医保，体现公平公正

　　国务院医改办副主任徐善长在南京卫生改革与发展政策高层论坛上称：“全国城镇职工医保、城镇居民医保及新农合参保人数已超过13亿，基本药物制度在基层实现了全覆盖。”他说的是事实，确实基本全覆盖了，但还有一个被忽略的事实是：这些覆盖的人群，被划分成了几个群体。

　　医疗保险种类分成了职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，从而享受不同待遇的报销制度。

　　医疗机构也被分成了三个等级，在不同等级医院看病的医疗费用和报销比例也有差别。医疗机构分为“医保定点”单位和“非医保定点”单位，在“非医保定点”医疗机构看病，不能报销。药品本身也被分为“甲乙丙”三大类，报销比例各不相同。

　　按照现有规定，医保部门严格限制医生处方金额，超支则对医院罚款，医院则落实到医生。有时候，医生怕被罚就不会给患者开好药和价格较贵的药品，哪怕患者病情非常需要。

　　同时，还严格限制医保基金使用。限制本身没有异议，但限制的方式值得商榷，应该怎样限制、应该限制谁。

　　这里建议的全民医保，与我国现行医保制度概念不同，是不分人群，不论城镇户口还是农业户口，不分住院和门诊，不设起付线，医疗机构不分“定点”与“非定点”，药品不分甲乙丙类，凡国药准字号药品均予报销（注：“国药准字”为治疗药品，允许有毒副作用，但必须明确标明，允许进入医院。“国食健字”和“卫食健字”是保健品，不允许在说明书中出现“疗效”字样，不允许有毒副作用，也不允许进入医院）。

　　只保留一项制度：不同级别的医疗机构报销不同比例的医疗费，进一步提高在一级医院看病的报销比例，以鼓励常见病和多发病到一级医院去看，避免三级医院过度拥挤。制定全体公民统一标准的医保制度，只要参保就按规定的比例报销，合理使用医疗资源，体现公平公正原则。

　　日本的医保分类，是以年龄划分，并向低收入阶层倾斜，没有身份、等级之别，体现了公平公正。

　　日本医保分为职工健康保险和国民健康保险两种，前者针对有职业的人群，后者针对农民、自由职业者、无业者和老年人，这里特别说明一下，日本的“农民”是职业概念而不是身份概念。全体日本公民享有同一标准的医保制度：医疗机构无医保“定点”与“非定点”之别，报销不分门诊与住院，“3至69岁者，自付30%；3岁以下者自付20%，70岁以上者自付10%（收入在一定水平以上者要自付20%）”。牙科、美容科医疗费用另议。

　　值得注意的是，这里所说的“全民医保”不是“全民免费医疗”。

　　相反，应该杜绝全民免费医疗。因为，一旦实行全民免费医疗，势必造成医疗资源浪费。有关部门为了控制浪费，必然在医疗管理程序中严格控制医疗资源的使用，医生根据病情诊疗的自由度将受到严厉限制，结果会造成好药、贵药被特权阶层优先使用，不能满足普通公民的需要。

　　全民医保也肯定有各种限制，但由于自费一部分，可以从一定程度上抑制特权滥用。

　　大幅度提高医务工作者的技术收入水平

　　近几年来，尽管政府在不断增加医疗投入，但与世界各国相比，仍处于较低水平。

　　医疗投入不足的结果，表现在两个方面：一是低收入群体报销比例低，看不起病；二是医务人员收入少，不能充分体现医生的劳动价值。

　　有人说药价虚高的原因是“为了增加医院的经济效益，医生给病人滥开大处方”，其实这不是真正的原因，因为管医院的婆婆很多，其中医保机构层层关卡，医生必须按相关规定开具处方，同日同医生开具的同一张处方，药品种类不得超过5种，同时不能超出“次均费”等规定，否则医院会挨罚，医院则落实到相关科室，科室则落实到具体医生，有的还要同时受到其他行政处罚等。一般而言，没有医生愿意冒此风险。

　　药价虚高，与以药养医无关，医院无定价权，药价虚高及药品目录准入，是某些相关部门权力寻租所致。

　　解决办法是医药分家，免除中间商环节，促使药价还原为其本身的价值。医药分家后，医疗技术服务水平将成为同行竞争的重要指标，也将成为医院盈利的主要途径，如此，医生提高医术就成为必须，逐渐形成“比服务、比技术”的良性竞争。

　　需要特别指出的是，医院不是慈善机构，没有捐款来源，因此，医药分家的前提必须是---大幅度提高医务人员的医疗技术服务价格，让医生进入高收入水平，收入来源透明、合法。

　　政府应大幅度增加医疗投入，由政府为公民购买医疗服务，而不是靠人为压低医务人员劳务价值来体现医疗的公益属性、靠牺牲医务人员应得利益为全社会的医疗公益埋单。加大医疗投入，一是增加低收入人群、普通城镇居民的报销比例，让全体公民看得起病，二是大幅度增加医生的医疗技术服务收入。

　　废除医师职称考评制度

　　目前我国医生分为五个级别：医士、医师、主治医师、副主任医师、主任医师，而美国及其他发达国家并无职称一说。

　　医师职称考评制度脱离医学实际，重学历，重论文，不重临床实践，尤其是计算机，医生在诊疗中会操作即可，完全没有必要通过四个模块的专业计算机考试。医师职称考评制度一直为医界所诟病，被称为“医界科举病”，建议废除。

　　笔者建议只保留《医师资格证书》、《医师执业证书》即可。

　　《医师定期考核管理办法实施细则》规定：“依法取得医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的医师均应参加医师定期考核”，“医师定期考核每两年为一个周期”等。这意味着当一辈子医生得考一辈子试，如果再加上职称考评等名目繁多的考试，医生疲于应付，真正应该用在患者身上的时间和精力被迫削减。

　　无论如何，医改势在必行，在此过程中需要达成共识，共同推进。

　　文 | 刘静娴