张闽光教授治疗吐酸医案一则

　　胃食管反流病是指胃与食管因暴露或接触胃液而引起的食管反流症和食管黏膜损伤的疾病，主要临床症状包括反酸、嗳气、胸骨后灼伤感等，且具有病程反复、迁延不愈的特点，严重影响患者的生活质量。治疗上主要以制酸药如质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂为主[1]，但对于顽固性胃食管反流病患者或对PPI具有耐药性的患者而言，西医治疗效果相对有限，且存在停药易复发、副作用较多等不足。胃食管反流病中反流的发生与不良生活习惯有着密切联系，并且生活习惯会对治疗效果产生直接影响。调查显示，约有 10%～20%的人都存在胃食管反流病（GERD）相关症状，并且随着现代人生活节奏及饮食习惯的改变，GERD的发病率也呈现出了逐年升高趋势[2]，因此如何有效解决这一难题具有重大临床意义。

　　导师从事中医脾胃临床工作多年，擅长脾胃病的诊治与研究，对胃食管反流病的发病特点、中医辨证分型及治疗有着自身独到的见解和丰富的临床经验。导师认为“痰、热、郁”是胃食管反流病的主要病理因素。依据五脏气机升降学说治法，应调节、恢复五脏的相互协调作用，现将该治疗方法总结如下。

　　1 病案介绍

　　患者，女，22岁，门诊号：12396930，2020年8月12日初诊，节气：立秋。主诉：反复胸骨后烧灼、反酸半年。现病史：患者自半年前无明显诱因开始出现胸骨后烧灼、反酸，伴嗳气，每于饭后及情志不遂时明显，无恶心欲呕，无腹胀、腹痛，无黏液脓血便，无里急后重等。曾于当地医院行胃镜检查示：食管下段糜烂性炎症，拟“反流性食管炎”，服西药治疗（具体不详）症状反复无改善而求诊。平素喜食酸甜辛辣之品。刻诊：胸骨后烧灼、反酸，嗳气，纳可，大便稀溏，量适中，日行 2次。舌暗红，苔黄稍厚，脉弦细。2020年8月10日于泉州市中医院查胃镜示：食管下段糜烂性炎症。中医诊断：吐酸（肝胃郁热证）；西医诊断：反流性食管炎。治以辛开苦降，和胃降逆，清热燥湿，拟“小柴胡汤合左金丸合乌贝散”加减，处方：柴胡15g，半夏15g，黄芩10g，生姜15g，黄连9g，吴茱萸3g，厚朴10g，海螵蛸15g，浙贝母10g，甘草5g，5剂。日1剂，水煎成400ml，早晚温分服。忌辛辣、茶酒、酸甜之品。嘱夜间少饮水，适当运动，门诊随访。2020年8月17日二诊：患者服用前方后胸骨后烧灼感、反酸有所缓解，纳可，大便正常，1天1解，成形，舌暗红苔黄，脉细弦。守原方，五剂。如上调护。2020年8月22日三诊：患者服用前方后胸骨后烧灼感、反酸基本好转，纳可，大便正常，舌红苔薄黄，脉细弦。守原方，五剂。如上调护。2020年8月27日随访：患者上症好转，诸症悉除，未再复发。

　　2 讨论

　　胃食管反流病在祖国医学典籍中并未出现，但根据其反酸、烧心、胸骨后灼痛、口苦、嗳气、反胃、咽喉不适等主要临床表现，与中医学“吐酸”“呕苦”“吞酸”“嘈杂”“食管瘅”等相似，可将其归纳于此列范畴之中[3]。《中医内科学（十三五规划教材第十版》中，对于“吐酸病”已给出明确诊断标准，并与西医学“胃食管反流病”对标。“吐酸”一词最早可见于《黄帝内经》一书，《素问•至真要大论》云：“诸呕吐酸，...，皆属于热。”张闽光教授总结临床经验及结合相关医学古籍的基础上，认为“痰、热、郁”是胃食管反流病的主要病理因素。根据临姜礼双[4]等人关于胃食管反流病临床证型分布的研究表明，肝胃郁热型胃食管反流病最为常。刘完素曾在《素问玄机原病式•六气为病•吐酸》中记载：“酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。如饮食热则易于酸也。”可见吐酸又与肝气相关。张教授认为吐酸病当责于肝气的疏泄功能失常，肝气郁结，郁而化热，湿热壅滞中焦，肝失疏泄，木从火化，肝火犯胃，胃失和降，则见胸骨后烧灼感、反酸，嗳气；肝气失于疏泄，郁久化热，横逆犯胃，脾胃虚弱，脾虚湿阻，清浊不分，故见大便稀溏；舌暗红苔黄厚，脉细弦乃湿热中阻，气机不畅之象。张教授依据五脏气机升降学说治法，当调节、恢复五脏的相互协调作用，故当治以辛开苦降，和胃降逆，清热燥湿。

　　该病例缘于平素饮食不节，损伤脾胃，加之情绪急躁易怒，起伏波动较大，导致肝气郁结，郁而化热，横逆犯胃，肝胃不和，胃失和降，见反酸、烧心、嗳气等症；舌暗红苔黄厚，脉细弦乃湿热中阻，气机不畅之象。张教授根据多年治疗胃食管反流病患者的临床经验，予病案中经验方治疗，以“小柴胡汤”为底加减自拟清热愈瘅汤。研究表明，柴胡汤类方可有效减少患者胃食管反流病的临床症状，提高患者生活质量。张瑞明等[5]研究发现治疗肝胃郁热型的反流性食管炎，单纯使用雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗的总有效率为95.12%，柴平汤（小柴胡汤加平胃散）加味联合治疗的总有效率为73.17%，前者的临床疗效更好，而复发率前者明显高于后者（31.71%VS7.31%）。清热愈瘅汤方中柴胡味苦，性微寒，归肝、胆经，能透解邪热，疏达经气，和解表里，疏肝解郁；黄芩性味苦寒，归肺、胆、脾经，能清泄邪热；半夏味辛性温，归脾、胃、肺经，能散结消痞、降逆止呕。故半夏辛开苦降, 配柴胡则升, 配黄芩则降, 有降逆和胃之效；柴胡苦平升散，黄芩苦寒降泄，二者配伍，经腑同治，疏清并行，经邪外解，胆热内清，气郁得发，火郁得发，枢机因而条畅通利，邪气得解，胃气调和。柴胡、半夏、黄芩共为君药，具有清热降逆，祛邪和胃之效。黄连苦寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，吴茱萸辛热，归肝、脾、胃、肾经，二药合用，两药一清一温，苦降辛开，有清肝泻火、降逆止呕之功效。海螵蛸性味咸、涩，微温，归肝、肾二经，具有抑制胃酸分泌的功效，浙贝母苦、寒，归肺、心经，能清热化痰。以上四药共为臣药，君臣合用，共奏清热理气、和胃降逆之功。干姜味辛，性微温，归肺、脾、胃经，能降逆止呕，配伍半夏，两药性味辛散，技能疏肝解郁，还能和胃降逆止呕，在治疗少阳病时，根据其易于气郁，以及胆热犯胃，胃气上逆而喜呕、多呕的特点，也能起到治疗效果。厚朴、生姜共为佐药，理气除满，降逆止呕。甘草调和诸药，为使药。加用黄连苦以清火，吴茱萸辛以散郁，散郁则火随之得泄，肝气疏，邪热清，脾胃和，此即泄肝清热法之意义。以上药物配伍，为清热降逆方剂，可使热邪得清，升降复常。二诊时患者反酸、烧心等症已缓解，偶有反复，说明正已胜邪，肝胃之气日渐调和，效不更方，辨证及治法同前，续予原方治疗。若患者反酸、烧心等症缓解不明显，并伴有咽喉不适感，可加紫苏梗10g，紫苏梗归肺脾胃经，具有宽胸利气的功效，配合柴胡、黄芩等有利于反酸症状的治疗。三诊症状大为好转，续予此方加减调治月余，以巩固疗效而病愈，诸症悉除，病获痊愈。

　　3 结语

　　近些年来，胃食管反流病在我国居民不良生活习惯与饮食结构的影响下，呈现为逐年增长的趋势。根据流行病学研究，较为公认的危险因素有吸烟和肥胖，此外还包括年龄、抗炎药、饮酒等[6]。随着现代医学技术不断创新与进步，药物更新带给人们越来越高的疾病治愈率，但依旧存在许多医学难题亟需解决。现代医学对于该病的治疗尚不理想，张教授根据病因病机自拟中药方剂，根据患者的实际临床表现，以症立证，用证谴方，从而达到治疗的目的，值得临床借鉴与应用。

　　4 参考文献

　　[1] 陈昺伃.胃食管反流病危险因素临床调查及中医病因病机探讨[D].南京:南京中医药大学,2018.CHEN Bingyu.Clinical investigation on risk factors of gastroesophageal reflux disease and discussion on tiology and pathogenesis of TCM[D].Nanjing:Nanjing University of Chinese Medicine,2018.

　　[2] 李军祥,陈誩,李岩.胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见(2017年)[J].中国中西医结合消化杂志,2018,26(03):221-226,232.

　　[3] 张声生,朱生樑,王宏伟,等.胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中国中西医结合消化杂志,2017,25(5):321-326.

　　[4] 姜礼双,崔亚,乔大伟,卜平.110例非糜烂性胃食管反流病患者中医证候特征分析[J].光明中医,2018,33(05):600-602.

　　[5] 张瑞明,任顺平.柴平汤加味联合雷贝拉唑肠溶胶囊治疗反流性食管炎肝胃郁热证的临床观察[J].中国中西医结合消化杂志,2019,27(12):902-905.

　　[6] 张玲,邹多武.胃食管反流病的流行病学及危险因素[J].临床荟萃,2017,32(01):1-4.

　　[2021-11-19收稿]