经方治疗糖尿病周围神经病变验案3则

　　王欣

　　【关键词】 糖尿病周围神经病变；芍药甘草汤合四物汤；补阳还五汤；指迷茯苓丸合身痛逐瘀汤

　　中图分类号 R249;R259 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2023)16-1278-03

　　糖尿病周围神经病变（DPN）是一种神经退行性病变，早期表现为感觉神经障碍，临床多以肢体远端对称性麻木、疼痛、冷凉、感觉异常为突出表现[1]，下肢症状较上肢明显，晚期则出现运动神经障碍，如肌力减弱、肌肉萎缩甚至瘫痪。目前西医对DPN的发病机制尚未阐明，其发生发展与患者血糖控制不理想、病程长、肥胖等密切相关。治疗上以控制血糖、改善微循环、抗氧化应激等对症治疗，尚无直接有效的治疗方法。临床中运用经方治疗糖尿病周围神经病变取得显著效果。糖尿病周围神经病变在中医属于“痹症”“麻木”“痿证”等范畴，因消渴病日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致。根据中医气血理论，消渴日久，必然耗气伤阴，气虚则血行无力，阴虚则血行艰涩，阳虚则血行受阻。其主要病机以气虚、阴虚、阳虚为本，以瘀血、痰浊为标，血瘀贯穿于始终，多见于虚实夹杂。现将医案3则论述如下。

　　1 芍药甘草汤合四物汤加减医案

　　患者，男，64岁，2021年3月8日初诊。患者15年前无明显诱因出现口干、乏力并明确诊断为“2型糖尿病”。现症见：口干，乏力，多饮，每日饮水量在3000ml，尿量约2500ml，心慌，体重下降，胸闷气短，双目视物模糊，腰膝酸软，双下肢麻木，双足怕热，纳可，寐差，大便调。既往高血压病史5年，冠状动脉粥样硬化性心脏病病史4年。查体：血压152/86mmHg，脉搏77次/分，随机血糖11.6mmol/L，糖化血红蛋白7.7%，胰岛功能：空腹血糖9.53mmol/L、餐后1小时、2小时、3小时血糖分别为：13.62mmol/L、15.33mmol/L、14.64mmol/L，胰岛素空腹、1H、2H、3H分别为8.85uU/ml、16.40uU/ml、23.50uU/ml、17.30uU/ml，C肽空腹、1H、2H、3H分别为0.67nmol/L、0.86nmol/L、1.13nmol/L、1.15nmol/L。双足背动脉搏动正常，双足温度觉、针刺痛觉减退，病理反射未引出。舌质紫暗，苔黄腻，脉涩。中医诊断：消渴病痹症（阴虚血瘀证）。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，高血压2级（极高危），冠状动脉粥样硬化性心脏病。拟养阴活血，揉筋缓急为法，予以芍药甘草汤合四物汤加减：白芍30g，地黄30g，当归15g，川芎15g，玄参30g，牛膝15g，金银花20g，焦栀子15g，桃仁6g，黄芪30g，白术12g，红花12g，丹参10g，厚朴12g，甘草10g。水煎服，日一剂，分早晚饭后40分钟温服。同时给予门冬胰岛素30注射液早20U、晚18U皮下注射，早餐前口服苯甲酸阿格列汀片25mg。二诊：服用汤药7剂后，患者腰膝酸软、双下肢麻木、双足怕热有所缓解，夜寐欠安，偶有尿频，舌质紫暗，苔黄腻，脉涩。在原方基础上加炒酸枣仁12g、桑螵蛸15g，7剂，煎服同前。三诊：患者诉腰膝酸软，双下肢麻木，双足怕热减轻，睡眠尚可，舌质暗，苔白，脉弦。予上方续服14剂，3个月后随访患者症状好转，未出现反复。

　　按：本案患者为老年男性，平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，日久损伤脾胃，脾失健运，湿浊内蕴，湿停体内，湿阻则血难行，久必伤阴，阴伤则津亏，血行不畅，脉络瘀滞，症见口干、乏力、多饮、腰膝酸软、双下肢麻木、双足怕热等，舌质紫暗，苔黄腻，脉涩，故为阴虚血瘀之证。治用芍药甘草汤以养阴揉筋缓急，四物汤以补血活血。芍药甘草汤最早主要被运用于治疗伤寒伤阴、筋脉失濡、腿脚痉挛等病证[2]。芍药养血敛阴，柔肝止痛，甘草可缓急止痛，二药配伍，酸甘化阴，有揉筋止痛功效。糖尿病病程日久，津血耗伤，兼有血瘀，宜扶正祛瘀，方用四物汤加减[3]。“久病必虚，久病兼瘀”，久病气血虚弱，多配伍以补益气血类方药，当归补血活血，熟地滋阴补血，川芎为“血中之气药”，活血化瘀，行气止痛。加用丹参、桃仁、红花、黄芪、厚朴、白术活血行气止痛，牛膝强腰膝，引药直达病灶，金银花、焦栀子滋阴清热。芍药甘草汤合四物汤，共奏养阴活血，揉筋缓急之功效，方证相符，故临床应用效果佳。二诊患者症状基本缓解，夜寐欠安，偶有尿频，加酸枣仁12g以安神助眠，桑螵蛸15g以固精缩尿。随访上述症状消失。

　　2 补阳还五汤加减医案

　　患者，男，65岁，2022年12月5日初诊。“2型糖尿病”病史23年，目前应用皮下注射门冬胰岛素30注射液早14U、晚12U控制血糖，未系统监测血糖。患者1月前无明显诱因出现口干、乏力症状加重，伴有足趾麻木、刺痛感明显。现症见：口干、乏力，双目视物模糊，头晕沉，偶有胸闷、心慌，无胸痛、气短等不适，四肢末端麻木，手指、足趾麻木刺痛感明显，胃纳差，偶有胃胀、反酸，夜寐可，小便尚可，大便干稀不调，2～3次/日。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史20余年。查体：血压125/73mmHg，脉搏64次/分，随机末梢血糖11.2mmol/L，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，双足位置觉、温度觉、震动觉减退，舌质暗红，边有瘀点，苔薄白，脉细涩。肌电图示：周围神经传导：腓总、胫总神经运动传导正常范围，感觉传导波幅下降。皮肤感觉反应：上、下肢正常范围。肌电图提示：双下肢所检周围神经传导功能障碍。中医诊断：消渴病痹症（气虚血瘀证）。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，冠状动脉粥样硬化性心脏病。以补气活血，化瘀通络为治疗大法，方予补阳还五汤加减：黄芪50g，当归尾12g，川芎15g，赤芍12g，桃仁10g，红花12g，地龙12g，桑枝10g，桂枝10g，川牛膝15g，吴茱萸3g，煅瓦楞子12g。水煎服，日一剂，分早晚饭后40分钟温服。同时给予甘精胰岛素注射液睡前20U，口服盐酸二甲双胍片0.5g/次，3次/日，阿卡波糖咀嚼片50mg/次，3次/日，控制血糖。二诊：患者服用汤药7剂后四肢末端麻木，手指、足趾麻木刺痛感稍有改善，胃胀、反酸症状减轻。守原方服用7剂。三诊患者诉食欲稍差，无胃胀、反酸，舌质暗红，边有瘀点，苔薄白，脉细涩。予上方加焦山楂15g、焦麦芽15g，14剂。三诊：患者上述症状皆缓，续服14剂，3个月后随访患者症状未反复。

　　按：本案患者主要表现口干、乏力，足趾麻木，肌电图提示双下肢所检周围神经传导功能障碍。中医拟为消渴病痹症，舌质暗红，边有瘀点，苔薄白，脉细涩，中医辨证为气虚血瘀证。患者久病气虚，气虚则无以行血，血行不畅，气血瘀滞，结合患者症状、舌脉分析，此为气虚血瘀证，予以补阳还五汤加减。益气活血法的代表方补阳还五汤出自《医林改错》，该方重用补气之药，佐以少量活血之药，以达气旺则血行，补而不黏滞，活血而不破血的目的。气得行，血得通，肢体得以滋养，麻木之症得以祛除[4]。《医学衷中参西录》云：“方中重用黄芪四两，以峻补气分，此即东垣主气之说也”，盖气能行血，气旺而血行也[5]。黄芪补气生血，使活血不伤正，当归尾活血化瘀不伤血，川芎、赤芍活血和营，桃仁、红花活血化瘀，牛膝引药直达病所，吴茱萸、瓦楞子制酸止痛，加之桑枝、桂枝、地龙以增强通经活络之效，诸药合用共奏补气活血，化瘀通络之功效。二诊患者食欲稍差，加焦山楂15g、焦麦芽15g健脾和胃。三诊患者症状皆缓，予上方去吴茱萸3g，煅瓦楞子12g，续服至症状消失。

　　3 指迷茯苓丸合身痛逐瘀汤加减医案

　　患者，男，47岁，2022年8月16日初诊。“2型糖尿病”病史2年，患者规律口服达格列净、利格列汀及三餐前嚼服阿卡波糖咀嚼片控制血糖。自测空腹血糖在6mmol/L左右，未监测餐后血糖。3天前患者出现渴饮、乏力伴四肢麻木间作。现症见：渴饮、乏力，四肢末端有麻木感，头晕，无头痛，无胸闷气短，无发热、恶心呕吐，口粘乏味，平时大便黏腻不爽。高脂血症病史2年，未系统治疗。查体：血压114/91mmHg，脉搏87次/分，随机末梢血糖6.3mmol/L，双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱，双足部皮温正常。舌质暗红，苔白腻，脉沉涩。中医诊断：消渴病痹症（痰瘀阻络证）。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，高脂血症。拟祛痰化瘀，宣痹通络为法，予以指迷茯苓丸合身痛逐瘀汤加减：秦艽12g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，羌活3g，没药6g（包煎），当归9g，五灵脂6g，香附3g，牛膝9g，地龙6g，茯苓30g，枳壳12g，白附子10g（先煎），白芥子10g，佩兰10g，甘草6g。同时给予达格列净10mg/次，1次/日，利格列汀5mg/次，1次/日，及阿卡波糖咀嚼片50mg/次，3次/日，以控制血糖。二诊：患者自诉服用汤药7剂后大便成形，日1次，乏力、口粘乏味症状减轻，四肢末端麻木感缓解，仍有纳差，在原方基础上加红曲6g，继服14天。三诊：患者上述症状均得到改善，续服7剂巩固治疗，3个月后随访患者上诉症状消失。

　　按：本案患者主要表现渴饮、乏力伴四肢麻木间作，中医拟为消渴病痹症，患者体型肥胖，平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，日久导致脾气呆滞，运化失常，脾不散精，精微物质不归正化，则为痰湿，湿停体内，湿阻则血难行，久必成瘀。舌质暗红，苔白腻，脉沉涩，辨证为痰瘀阻络证，给予指迷茯苓丸合身痛逐瘀汤加减。《素问•阴阳应象大论》曰：“地之湿气,感则害皮肉筋脉”。指迷茯苓丸用药偏入中焦，作用以燥湿化痰，破结通滞为主[6]，多用于痰出四肢引起的关节疼痛。身痛逐瘀汤出自《医林改错》，具有祛风除湿，活血祛瘀，通痹止痛的功效，原方专为“痹证有瘀血而设”，多用于治疗因瘀血阻滞经络引起的肢体麻木疼痛[7]。方中红花、桃仁、当归、川芎活血祛瘀；茯苓、佩兰健脾和胃，助脾运湿；五灵脂、没药化瘀止痛；地龙、秦艽以祛风通络；香附、枳壳疏肝理气，通络止痛；牛膝活血祛瘀，引药下行；白芥子、白附子燥湿化痰，通络止痛；甘草调和诸药。两方合而用之，使脾气调和，痰湿消散，血脉通利，则诸症缓解。二诊加红曲以健脾和胃，消食活血以助运化。

　　4 小结

　　综上，临床医案表明经方治疗DPN具有较好疗效，以整体观念为指导，辨证论治，根据病情遣方择药，以活血祛瘀法贯穿疾病治疗始终，扶正祛邪，标本兼顾。临床中值得我们不断挖掘和推广，从而减轻患者病痛，提高其生活质量。

　　5 参考文献

　　[1] 张海宇,刘文科.仝小林教授从络病论治糖尿病周围神经病变[J].中医药学报,2022,50(8):36-39.

　　[2] 陈平,曾瑾,杨安东,等.古代经典名方芍药甘草汤的处方及关键信息考证[J].中药药理与临床,2022,38(6):195-203.

　　[3] 陈强,霍黎生,苏平,等.从肝脾论治便秘[J].河南中医,2022,42(1):29-32.

　　[4] 杨云云,陈祁青,马东,等.补阳还五汤治疗肢体麻木性疾病的研究进展[J].云南中医中药杂志,2022,43(5):82-87.

　　[5] 胡光华.周国英教授运用补阳还五汤治疗消渴痹证经验[J].中国民族民间医药,2021,30(23):88-91.

　　[6] 张楚欣,王坦,唐博杰,等.指迷茯苓丸证治内涵探析[J].中华中医药杂志,2023,38(3):1070-1073.

　　[7] 易腾达,李玉丽,梁宇,等.经典名方身痛逐瘀汤的古今文献分析[J].中国实验方剂学杂志,2021,27(2):28-36.

　　[2023-04-23收稿]