发展精准外科，让患者最大化获益

　　——记中国工程院院士、清华大学附属北京清华长庚医院院长董家鸿

　　《瞭望东方周刊》记者简宏妮 编辑顾佳贇

　　“一心赴救，永不言弃”。已故恩师黄志强院士留下的这句话，在董家鸿看来，是一名医者永不能忘的初心。

　　中国工程院院士、清华大学临床医学院院长、清华大学附属北京清华长庚医院院长、清华大学精准医学研究院院长……董家鸿的头衔很多。2024年2月，董家鸿当选中国医师协会副会长，这个最新身份，再次彰显了他从医40多年的坚持。

　　董家鸿是中国当代肝胆外科的领军人之一，被业界誉为“国际精准外科的开拓者”。

　　作为医者，他带领团队“开别人开不了的刀，治别人治不好的病”，屡屡突破外科“禁区”，救治了数以万计的复杂疑难肝胆胰病患者。

　　作为院长，他提出“医疗服务以患者为中心，医院运营以医师为核心”的现代医院管理新理念，让患者最大化获益，让医生获得应有尊严。

　　“我的工作内容繁重，每周我都会优先确定临床和管理工作的时间，再安排其他事务，时间表精确到分钟。”董家鸿告诉《瞭望东方周刊》。至今，他仍保持每周两个门诊、两天手术和半天查房的工作节奏。

　　从医之路

　　走上从医道路，对董家鸿来说有些“戏剧性”。

　　1977年，国家刚刚恢复高考，董家鸿就成了第一届考生。据他回忆，江苏省教育厅把过了分数线的学生档案放在一个大会议室的桌子上，各院校招生老师守在会议室外，门一开，招生老师蜂拥而至。董家鸿的档案被徐州医学院（现徐州医科大学）的招生老师“抢”到了。

　　“徐州医学院的招生老师做过体育教师，跑得快。因为他这么一‘抢’，就改变了我的人生轨迹，他也成了我职业生涯里关键的一个人。”董家鸿风趣地说。

　　董家鸿的办公室里，一直挂着一幅老人的画像，画像中是董家鸿的恩师，也是他从医生涯中的第二个贵人——“中国胆道之父”、中国工程院院士黄志强。

　　1982年，从徐州医学院毕业后，董家鸿考入解放军第三军医大学，师从黄志强。黄老说的“开别人开不了的刀，治别人治不了的病”，从此成为董家鸿的行医信条。

　　“我对黄老有几个印象最深刻的画面：一是他阅X光片子，可以盯着片子看一个小时，从片子中发现别人发现不了的问题；另一个就是他做手术，那么气定神闲，不受外界干扰，许多复杂的手术就在他手中行云流水地完成。每当黄老做手术，里三层外三层全是围观的年轻医生。”董家鸿说，“黄老在追求精进医术的同时，特别善于从临床实践中发现、研究和解决问题。他的言传身教深深影响了我，成为我在医学上不断创新的动力来源。”

　　1998年，38岁的董家鸿出任第三军医大学西南医院肝胆外科主任。此时的他，已是国内肝胆外科领域年轻的学科带头人。

　　“那几年，外科医疗正在经历一场大变革。过去，医学界有一句俗语叫‘大切口，大医生’，意思是医生越有本事，切除的肿瘤病灶就越大，手术的切口也越大。而随着腔镜外科技术发展，‘大医生’只需要几个钥匙孔大小的‘小切口’，借助摄像头和相应的手术器械，就能完成过去‘大切口’才能做的复杂手术。”董家鸿说。

　　进入21世纪，伴随分子生物学、基因组学等学科的快速发展，医学界对人体机能和复杂疾病的认知有了飞跃式突破。影像手段、外科技术、麻醉和重症监护技术等的进步,显著提升了外科实践的确定性、预见性和可控性。以往，肝、肾、心、肺终末期衰竭的患者只能靠内科治疗勉强维持生命，而器官移植技术，可能让这些患者获得新生。

　　“在新技术的加持下，肝胆外科迅猛发展，但新技术的滥用也带来一定程度的行业乱象。那几年，我关注到行业内发生不少误用、滥用新技术的案例。”董家鸿举例说，有的医院给肝癌晚期患者做器官移植，手术“成功”了，但结果不仅治不好病，甚至还加快了疾病的恶化进程。因为器官移植以后要用大量免疫制剂，这会刺激肿瘤的扩散。

　　“作为医者，如何找到引领外科技术发展的价值理性和科学理性？如何避免陷入唯技术论的泥潭？从20世纪90年代末开始，我就带着团队去寻找答案。”董家鸿说。

　　精准外科

　　新疆姑娘小花（化名）是一名艺术专业的大学生，她不幸得了肝包虫病。肝包虫病是牧区常见寄生虫病，在中国主要流行于畜牧业发达的新疆、青海、宁夏、甘肃等省区。

　　“确诊的时候，小花体内包虫的病灶已经很大，整个肝脏80%被包虫‘吃’掉了。”董家鸿说，按照传统办法，只能做肝移植。小花家庭经济条件并不宽裕，同时因为病灶太大，手术中出血难以控制，受累的血管也很难修复和重建，手术风险无法估量。

　　不采取肝脏移植，怎么救这个姑娘？经过细致研判，董家鸿带领团队确定了治疗方案：把肝脏拿到体外，在低温灌注保存的条件下，从容地清除病灶，之后对血管进行切除修复和重建，然后把剩下的健康肝脏植回人体。

　　经过“体外肝切除自体肝移植”手术，小花恢复得很快。她回到学校完成了学业，毕业后找到了理想的工作，结婚生子，生活如常。如今，每当逢年过节，董家鸿都会收到小花发来的问候和祝福信息。

　　“让外科医生最感欣慰的是什么？不是炫耀手术水平或高技术手段，而是让患者最大化获益。怎样评判一个外科手术是否实现了最佳治疗效果？那就要看病灶清除、脏器保护和损伤控制三个要素是否精确平衡，安全、高效和微创的多目标是否实现了统筹兼顾。”董家鸿说。

　　2006年，董家鸿和团队在世界范围内率先提出“精准外科”理论。所谓精准外科，即对特定病患准确选择和精确应用以手术为主的系统化干预方法，以最小化创伤侵袭，博取患者最大化健康获益。精准外科理论得到国内外专家的认可，被广泛应用于大外科领域，并逐步拓展到其他临床专科领域。

　　2009年，董家鸿团队完成了世界上首例免除体外静脉转流的体外肝切除加自体肝移植手术。

　　2016年，董家鸿团队用14个小时，完成世界首例体外肝切除加自体余肝移植联合肝上腔静脉移植重建手术。同年，该团队完成的体外肝切除及自体余肝原位再植术进行了全球直播。体外肝切除是肝脏移植和肝切除两种技术的集成，这一做法颠覆了传统外科的理念，突破了肝胆外科的历史“禁区”。

　　董家鸿提出的精准外科理念与相关手术范式的提出、应用与推广，推动传统经验外科向现代精准外科转变，使大批过去不能接受手术、手术效果不好的患者获得有效治疗，显著提高了肝胆系统恶性肿瘤和胆管扩张症等复杂危害肝胆疾病的治愈率。

　　“对患者来说，不光治疗效果有了明显提升，治疗时间也极大地缩减。过去一个患者经历了胆囊切除小手术，术后要躺四五天。现在我们做一个极限的肝切除，甚至体外肝切除，患者当天就可以起床，七八天就可以出院。”董家鸿说。

　　“在精准外科理念的推动下，未来技术与外科学的发展会相得益彰。一方面，生命科学和数字科技的发展，使我们更加深刻地认知人体的机能和疾病的本质；另一方面，智能技术的发展，能够进一步提高外科实践的确定性、预见性和可控性，让外科医生能够更精准地干预疾病。”董家鸿说。

　　“顶天立地”

　　2014年，54岁的董家鸿出任新成立的清华大学附属北京清华长庚医院院长。“之前我干了20多年科室主任，管理一家新成立的医院，相当于重新创业。”董家鸿说。

　　“长庚”是著名台湾企业家、台塑集团创办人王永庆父亲的名字。1961年，王永庆的父亲王长庚突发肠套叠。当时，王永庆尚未发达，台湾的医疗环境也是相当恶劣，医生收红包盛行，医疗资源极其匮乏，患者住院相当困难，那时1000多万人口，仅有3000张病床。王永庆没有能力在医院找到床位，病痛中的父亲在医院走廊苦撑数日，不治身亡。

　　王永庆发誓，以后一定要建一所平民医院，让大众尤其是困难群体看得起病。1976年，王永庆成立台北长庚医院。2004年7月，清华大学与台湾华阳电业有限公司（台塑关系企业）正式签订捐赠清华大学附属医院协议书，双方合作建设一期为1000床的现代化新模式医院。

　　经过十年筹备，2014年，北京清华长庚医院在北京昌平天通苑地区开业运营，成为了这一号称“亚洲最大社区”里唯一一家大型综合性公立医院。

　　丰富的学科带头人经历，让董家鸿熟悉学科建设、医疗教学与科研管理，但医院运营对他来说是一个全新领域。

　　“我的目标是：借助清华强大的综合学科基础优势，借鉴台湾长庚医院的现代医院管理理念和运营模式，并进行在地化创新，打造一个有中国特色的现代医院治理体系。”董家鸿说，“在清华长庚医院，我们以‘三精医疗’（精准医疗、精诚服务和精益管理）理念打造现代健康医疗服务体系，推行‘医疗服务以患者为中心、医院运营以医师为核心’模式，采用医疗与行政分工协同治理机制，逐步建立现代医院运营体制。”

　　“以患者为中心，即一切制度、模式、流程的制定都要围绕患者、服务患者，使患者感到满意。以医师为核心，是因为医生直接给患者提供服务、创造价值，其他人是通过服务和支持医生间接创造价值，所以让医生舒心工作，患者才能够得到最好的服务。医院不能以行政为核心，否则会造成‘医生围着行政转、患者围着医生转’的困境，那么位于医院运行‘同心圆’最外圈的患者就是最累的。”董家鸿解释说。

　　至于“医疗与行政分工协同治理”，意味着专业的人做专业的事。在清华长庚医院，有两支管理队伍，一支是负责医疗和学术事务的医师团队，一支是负责非医疗事务和经营管理的行政团队。而院长本人，在党委领导下负责对医院发展方向、社会资源整合等问题进行战略性部署。

　　运营十年，清华长庚医院取得优异成绩。自国家三级公立医院开展考核以来，该医院连续5年被评为A+，运营效率接近满分。“管理理顺了，我现在就能把更多精力放在临床和学术上。”董家鸿说。

　　作为院长，董家鸿对医院未来有很多设想。他对北京清华长庚医院的期许是：做“顶天立地惠民”的学府型医院。

　　“顶天”，指世界级国家医学中心，解决重大前沿医学问题和复杂危重病诊疗难题，培养卓越学者型医师，向业界输出技术标准、服务和实践指南，引领行业发展。“立地”，指面向社会健康需求，在基层医疗发力，打造预防、诊治、康复、慢病管理和高龄照护一体化的大健康医疗体系。“惠民”，即医院建设与发展要紧紧围绕服务人民健康的目标。

　　“一言以蔽之，既要做高深的学问，解决复杂的疑难疾病，攻克重大科技难题，也要下沉基层，提供面向社会全人群和健康全过程的疾病防治便民惠民服务。”董家鸿说。

　　一心赴救

　　几年前，在高考前的8天，高三学生小江突发重病住进医院。小江被诊断为肝功能衰竭，肝脏移植是拯救他生命唯一有效的途径。家人商量后，决定由父亲为小江捐肝。没想到，父亲能捐出的肝脏却“不够用”，因为小江的身高超过一米九，他需要移植的肝比普通人的更大，而他母亲的血型不相容。情急之下，姐姐站了出来。

　　“我还记得，小江哭着跟姐姐说‘我不想要你的肝’。姐姐刚生完孩子几个月，小江怎么也不舍得让姐姐挨上这一刀。经过艰难抉择，一家人最终做出决定：由父亲和姐姐‘拼肝’救弟弟。”董家鸿说。

　　“双供一受”的肝脏移植，是死亡风险极大的极高难度手术。经过14个小时的奋战，董家鸿和团队成功完成了双肝获取和植入的手术。不久，小江一家三口顺利出院。如今，小江已经考上了医学院，立志做一个好医生。

　　在董家鸿的心目中，“好医生”有两类：一类是“临床型医师”，另一类是“学者型医师”。

　　临床型医师，是有好医德、有好技术，能为患者提供良好的健康医疗服务的临床医生。“而‘学者型医师’，光会看病、治病不够，还要有创新精神和创新能力，能够推动医疗技术和医学事业发展，能够从临床实践中发现、研究并解决问题，同时具有领导力。”董家鸿说。

　　2016年12月29日，清华大学成立临床医学院，由董家鸿担任院长。临床医学院成立后，清华大学医学院形成了包括基础医学、药学、医疗管理在内的完整医疗学科体系。董家鸿希望能够将它建成最好的临床医学院，“关键是要先做强师资队伍，建立完善的教学体系”。

　　董家鸿认为，在当前这个时代，“学者型医师”要谙熟“临床驱动型、多学科融通式医学研究范式”。医生要从临床实践当中去发现医学发展的难点和重点问题，然后和工科、理科甚至人文、社科的专家对接，一起研究解决方案，最终形成用于临床实践的产品。所谓“产品”，包括医疗服务模式、疾病诊疗标准、手术规范、临床指南，也包括药品、手术器械等等。“清华大学综合实力雄厚，清华的许多学科优势，包括工科、理科、人文社科，都能对医学发展提供支撑。”董家鸿说。

　　医学技术日新月异，医者的学识和品质代代相传。

　　“一心赴救，永不言弃”。已故恩师黄志强院士留下的这句话，在董家鸿看来，是一名医者永不能忘的初心。