呼吸机相关性肺炎的影响因素及护理预防策略

　　吴小杰 郜永月

　　【摘要】 呼吸机相关性肺炎(VAP)是指有创机械通气暴露至少48h的患者肺实质感染，是ICU(重症监护病房)获得性肺炎的一部分。通过从VAP的危险因素和护理预防策略两方面进行阐述，以便为临床研究和治疗提供思路和方法。

　　【关键词】 呼吸机相关性肺炎；影响因素；护理干预；ICU

　　中图分类号 R473.5 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2024)22-1750-04

　　呼吸机相关肺炎(VAP)是指有创机械通气暴露至少48h的患者肺实质感染，是ICU(重症监护病房)获得性肺炎的一部分[1]。VAP仍然是需要有创机械通气的患者中最常见的感染之一，VAP延长患者机械通气的持续时间，增加患者平均住院时间，最终导致更高的医疗费用支出。而有效的护理措施可以减少患者VAP发生率以及并发症。通过从VAP的危险因素和护理预防策略两方面进行综述，以便为临床研究和治疗提供思路和方法。

　　1 呼吸机相关性肺炎诊断标准

　　《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》[2]规定：气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎，胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。再加下列3种临床指标中的2种即可诊断：①体温>38℃；②脓性气道分泌物；③外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L。需除外其他相关肺部疾病，包括急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、肺结核、肺水肿、肺不张等。

　　2 VAP的危险因素

　　2.1 机体因素

　　2.1.1 性别 临床数据显示[3-4]，研究中未发现性别是VAP相关危险因素。相反，有研究表明，男性相较于女性，更易是VAP的独立危险因素[5]。目前性别是否是危险因素仍存在争议。

　　2.1.2 年龄 随着机体年龄的增长，伴随着基础病概率逐渐增加，同时机体组织器官退化明显，自身免疫力的下降， VAP的风险成倍增加，因此，年龄是VAP的危险因素[6-9]。有研究[10-13]表明ICU患者年龄大于60岁是VAP的危险因素之一。

　　2.1.3 吸烟史 香烟中含有大量尼古丁、硝酸等有毒有害物质，长期吸烟则会导致肺部组织受到严重侵害，通气功能及分泌物排出功能严重受损，加大肺部感染的风险[14]。有研究表明[15-16]有吸烟史的患者发生VAP的可能性是无吸烟史患者的1.968倍，发生VAP风险将大大增加。

　　2.1.4 基础疾病 患者伴有基础疾病发生VAP的风险显著提高。研究[17]显示，VAP的发生与基础病中的糖尿病有关，糖尿病患者长期处于糖耐量异常，高糖状态促进肺部细菌生长寄生，从而增大VAP发生的风险。朱冠能等[18]研究表明糖尿病是VAP的独立危险因素。慢性呼吸系统疾病与呼吸机相关性肺炎的发生具有密切联系，慢性阻塞性肺疾病患者肺功能下降及低氧血症容易引发VAP。研究发现[19]低氧血症程度越严重，肺功能越差，持续时间较长，可引发VAP。龙淑珍等[20]研究表明，慢性阻塞性肺疾病为ICU患者发生VAP的危险因素。

　　2.2 机械通气

　　2.2.1 机械通气方式 机械通气方式分为气管插管和气管切开两种方式，均为侵入性操作。有创机械通气[20]可使口咽部定植细菌下移，气管导管长时间压迫刺激导致气道黏膜损伤、局部纤毛功能和咳嗽反射减弱，而且机械通气时间越长，吸痰次数越多，发生VAP的危险性会显著增加。有研究[7-8, 21-22]表明，人工气道可作为ICU患者发生VAP的危险因素。

　　2.2.2 机械通气时间 机械通气是通过建立人工气道，促进肺泡复张，纠正呼吸衰竭，加强机体呼吸功能。但长时间的机械通气会使患者自主呼吸功能减弱和其他伴随症状。研究表明[23]，机械通气期间由于咳嗽反射受到抑制，呼吸道分泌物难以排出，咽反射与咳痰能力逐渐减弱，且气道正常屏障遭到破坏，黏膜纤毛清除能力下降，病原菌易进入呼吸道及肺组织，进而诱发VAP。大量研究表明[24-26]机械通气时间可作为VAP的独立危险因素。

　　3 VAP相关评分量表

　　3.1 APACHEⅡ评分

　　APACHEⅡ评分[27]：APACHEⅡ量表是评估危重症患者健康状况的重要工具，高分值表示病情更严重，ICU患者受禁食、疾病因素等的影响，多合并营养不良及水电解质紊乱，机体免疫力降低，健康状况差、病情危重，增加了VAP风险。研究表明APACHEⅡ评分越高则VAP发生的风险越大[7, 10, 13]。

　　3.2 GCS评分

　　GCS评分[27]：该评分主要用于对患者昏迷及意识状态的评估，GCS评分越低提示患者昏迷程度越严重。ICU收治患者病情危重，多伴随颅脑损伤、脑出血等，合并颅内压升高，严重者会形成脑疝，导致脑干反射消失，陷入昏迷状态，合并意识障碍患者出现吞咽反射障碍，发生呕吐，一旦误吸将会导致吸入性肺炎，引起VAP。研究表明[28-29]，入院时GCS评分<5分发生VAP的风险越高。

　　4 VAP护理预防策略

　　4.1 减少机械通气时间

　　机械通气时间作为VAP的独立危险因素，因此临床上有效的减少机械通气时间或避免有创通气将大幅度减少VAP的发生。近年来，针对于VAP患者实施浅镇静方案也越来越常见。浅镇静策略能显著缩短机械通气时间、减少ICU患者住院时间、降低VAP的发生率[30]。但其应用的临床适应证和禁忌证尚待进一步深入研究[31-32]。

　　4.2 呼吸道护理

　　4.2.1 吸痰护理 吸痰护理分为密闭性吸痰和开放式吸痰，两种吸痰方式常用于治疗VAP患者，但针对于两种吸痰方式评价效果不尽相同。黄惠敏等[33]研究人员表明密闭式吸痰系统与开放式吸痰系统相比,更能预防VAP的发生,且缩短重症监护病房住院日和降低呼吸道微生物定植率。Faradita等[34]探究表明密闭式吸痰系统与开放式吸痰系统两者对VAP的发生率没有影响。因此，针对于VAP采取密闭性吸痰和开放式吸痰目前需要更多临床研究。

　　4.2.2 预防误吸 呼吸机相关性肺炎的发生机制主要有两种，一种是呼吸道分泌物在声门下的聚集误吸，一种是气管导管壁上的细菌生物膜。机械通气患者因为气管导管放置呼吸道内，而吞咽功能受到影响，因此很容易发生误吸的情况。指南[2]中明确提出对机械通气患者，无禁忌证者应抬高床头30°～45°。米元元等[35]在预防误吸的证据总结中也提出了抬高床头、声门下吸引、监测气管插管的囊内压等方式来预防误吸，机械通气患者在无禁忌的情况下抬高床头30°～45°。而曹玲等[36]研究表明交替性床头抬高30°～45°和20°～30°,每2h变换1次与床头抬高30°～45°两者的VAP发生率差异无统计学意义。因此，针对抬高床头后续仍需大样本的随机对照研究补充证据。

　　4.3 口腔护理

　　大量证据表明，口腔护理不足导致口腔细菌定植与机械通气患者发生肺炎之间存在关联[37-38]。减少口腔细菌负荷是预防VAP的关键措施之一。近年来，通过刷牙减少口腔细菌积聚以预防VAP的研究逐渐增加。Fu等[39]研究表明，通过对VAP肺炎口腔护理进行Meta分析，其结果表明刷牙联合洗必泰漱口水可预防ICU机械通气患者的VAP。冯新辉等[40]表明，自拟方中药（金银花、紫草、野菊花、枇杷叶、薄荷）漱口液观察组的不良反应、机械通气时间显著低于复方氯己定含漱液对照组。其结果表明自拟方中药漱口液减少相关不良反应，降低患者机械通气时间。丁楠楠等[41]研究14种口腔护理方法，其结果表明刷牙+冲洗+咽部深吸的方法预防呼吸机相关性肺炎，但临床工作中还要考虑到护理操作难易程度及工作量。

　　综上所述，呼吸机相关性肺炎作为ICU中常见的一种疾病，影响患者生命健康。因此，有效的预防措施和危险因素研究可以有效减少VAP的发生率，降低患者医疗费用。本研究表明针对于减少机械通气时间、呼吸道管理、口腔护理等实施干预工作，达到有效的预防呼吸机相关性肺炎发生的效果。

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