传统经方辨治糖尿病性便秘验案举隅

　　王彦 江雨佳 郑新颖*

　　【关键词】 足三里；穴位注射；急性胃肠炎；呕吐；治疗效果

　　中图分类号 R259 文献标识码 A 文章编号 1671-0223(2024)22-1756-03

　　随着人类社会的发展，现代人的生活方式及饮食习惯发生了很大的变化，糖尿病的发病率日益上升，糖尿病性便秘是糖尿病患者常见的一种慢性并发症，临床多表现为排便周期延长、便质干结、排便困难、排便不畅等，有研究[1]表明糖尿病患者中约有25%的患者合并便秘。糖尿病性便秘作为糖尿病的一种缓慢进展的长期慢性并发症，不仅严重影响了患者日常生活质量也增加了患者的经济负担，严重者甚至会给患者带来生命危险。目前西医对糖尿病性便秘的发病机制尚未确切阐述，主要与长期高血糖状态下胃肠神经失调、胃肠激素紊乱有关，治疗上西医多采用单纯的通便药或胃肠促动力药，长期使用容易耐药，在停药的情况下极易复发。糖尿病性便秘在中医上属“消渴”“便秘”等范畴。患者机体五脏娇嫩，加之饮食不节、情绪失调，在消渴病阴虚燥热的基础上出现肺宣发肃降功能失常、脾胃运化无力、大肠传导功能失调、肾阴耗损难以开窍二阴以及肝主疏泄功能失调等，多种因素共同作用，最终导致糟粕无以顺利下行排出，出现便秘的症状；糖尿病性便秘的病机以气阴两虚为本，以燥热、气滞、血瘀为标。临床发现应用经方治疗糖尿病性便秘具有很好的疗效，且没有明显的副作用，得到患者良好的反馈，于此试举糖尿病性便秘的辨治案例介绍如下。

　　1 麻子仁丸加减医案

　　患者宋某，男，39岁，2023年1月30日初诊。患者于10年前出现口干、乏力症状，当时明确诊断为“2型糖尿病”，1月前出现大便排出困难。现症见：口干口臭，乏力，渴饮，每3～5 d行大便1次，腹部胀满，大便粪质干硬、排出困难，小便色黄，食欲尚可，平素自觉身热喜凉食，寐安。 舌质红苔黄腻，脉数。患者既往“高血压病、高脂血症” 病史1年。辅检：血压154/93mmHg，脉搏91次/min，随机血糖16.5 mmol/L， 糖化血红蛋白11.7%，甘油三脂：4.93mmol/l。全腹无压痛及反跳痛，腹部无包块，肠鸣音2次/min。肛门指诊：直肠黏膜光滑，未触及肿物。粪便常规及粪便隐血试验检查：阴性。中医诊断：消渴，便秘，证属胃肠积热型。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病性便秘，高血压2级（极高危）。处理：①指导患者增加膳食纤维摄入，饮食清淡，勿食辛辣刺激之品；②予以甘精胰岛素睡前28 U皮下注射、谷赖胰岛素三餐前各8 U皮下注射、达格列净10 mg口服日1次控制血糖，氨氯地平贝那普利15mg口服日2次控制血压，阿托伐他汀20mg口服日1次控制血脂；③中药以泻热通便、润肠行气为法，予以麻子仁丸加减，组方：麻子仁30g、芍药12g、枳实10g、大黄10g、厚朴12g、杏仁12g，上方7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2023年2月6日二诊：诉症状明显好转，大便粪质较前变软，大便每1～2日1次，口干口渴、腹胀症状减轻，予以原方厚朴减为6g，余药不变，7剂，煎服同前。2023年2月14日三诊：诉排便通畅，质软，排便情况基本恢复正常。

　　按：本案患者为中青年男性，平素嗜好食辛辣之品，加之身强体壮素体阳性，火热之邪积于脾胃，胃受纳腐熟功能不及，食物积而化热，因而患者近日自觉身热喜凉，热邪承于上则出现口渴口干，胃中食积化热则口臭，热邪承于下，热耗大肠津液，则出现大便粪质干燥、难以解出，大便停滞于肠道，则出现腹胀腹满，表现为胃肠积热的证型。治以泻热通便、润肠行气之法，用以经方麻子仁丸对症治疗，麻子仁丸出自《伤寒论》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”[2]。本案的基本病机为胃肠燥热，耗伤津液，以泻热通便的小承气汤为基础方，加上麻子仁、杏仁、芍药行润肠通便之功；大黄泻热导滞，合以枳实、厚朴行气通便，消胀除满；麻子仁富含油脂，具有润肠通便之功；芍药性苦微寒，养阴润肠，缓急止痛；芍药宣肺润肠，行血脉，利气机，消食化积；诸药合用，达到泻热通便、润肠行气之功。此外，有研究[3]发现麻子仁丸调节 STZ大鼠血糖有效，证明麻子仁丸可以在一定程度上降低糖尿病大鼠的血糖，从而有效缓解糖尿病性便秘。患者二诊时诉腹胀减轻，予减少厚朴用量，减少本方行气消胀之功；患者三诊诉大便情况基本恢复正常，该方对症治疗，泄胃肠积热，润大便畅通，对胃肠积热型糖尿病性便秘具有较好的临床疗效。

　　2 黄芪汤加减医案

　　患者岳某，男，70岁，2023年5月8日初诊，患者于4年前出现口干、渴饮、乏力症状，明确诊断为“2型糖尿病”，1年前出现大便排出困难、排出不畅。现症见：口干，乏力，渴饮，平素头晕乏力，气短懒言，每4～6日行大便1次，大便量少，努则汗出，便后乏力明显，时有肛门坠胀感，常需用手抠肛门帮助排便，食欲不振，寐欠安。舌质淡白边有齿痕，苔薄白，脉细弱。患者既往“高血压病”病史10年。辅检：血压131/92mmHg，脉搏56次/min，随机血糖14.6mmol/L，糖化血红蛋白8.3%，粪便常规及粪便隐血试验检查：阴性，胰岛功能：空腹血糖6mmol/L、 餐后1h、2h、3h血糖分别为：9.15mmol/ L、10.03mmol/L、11.52mmol/L， 胰岛素空腹及餐后1h、2h、3h分别为1.11uU/ml、11.00uU/ml、17.80uU/ml、23.60uU/ml，C肽空腹及餐后1h、2h、3h分别为0.35nmol/L、 0.77nmol/L、1.31nmol/L、1.72nmol/L。全腹无压痛及反跳痛，腹部无包块，肠鸣音2～3次/min。肛门指诊：直肠黏膜光滑，未触及肿物。中医诊断：消渴，便秘，证属气虚失运型。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病性便秘，高血压1级。处理：①指导患者构建合理的饮食方案，适当运动；②予以甘精胰岛素睡前12U皮下注射、阿卡波糖50mg随餐口服日3次控制血糖；硝苯地平缓释片20mg口服日1次控制血压。③中药以益气润下、行气通便为法，予以黄芪汤加减，组方：黄芪30g、陈皮10g、白蜜10g、火麻仁15g。上方7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：诉大便排出较前顺畅，食欲仍不振，予上方加入焦山楂、焦麦芽、焦神曲各10g，14剂，煎服同前。三诊：排便正常，每1～2日1次，仍觉乏力，原方加党参12g，14剂，煎服同前。后续随访：诉排便有力，周身畅快，上述症状消失。

　　按：本案患者老年男性，平素饮食不节，消渴日久不愈，加之年老体弱病程迁延，久病致虚，脾胃运化功能减弱，气机升降失调，中气不足，无法载津液运行，肠道失于润养，大肠传导功能失常，无力传导糟粕，发为便秘。黄芪汤出自《金匮翼》：“黄芪汤，治老人虚闭。”方中黄芪为君药，补气健脾、升阳举陷，增加胃肠蠕动，现代药理学发现[4]，黄芪具有调节血糖作用，可以增强机体免疫能力，具有降血糖的功效；陈皮健脾行气，导滞通便，梳理气机，使气机升降得序；火麻仁、白蜜润肠通便；诸药合用，共奏益气健脾，理气润肠通便之功，该方寓通于补，气行助大肠传导有力，切中病机，故获良效。二诊患者食欲不振，加入焦三仙，健运中土，消积化滞，达到消食和胃之功。三诊加党参，加强补益脾肺之气，增强患者周身气力。随访患者症状好转，说明此经方能显著改善气虚失运所致的糖尿病性便秘的临床症状，提高了临床效果。

　　3 增液承气汤加减医案

　　患者蒋某，女，43岁，患者于2年前出现渴饮、乏力症状，明确诊断为“2型糖尿病”，2月前出现大便排出不畅。现症见：口干口苦，乏力，渴饮，手足心热，腰膝酸软，每3～4日行大便1次，排便时间长，粪质干，成型，未见黏液脓血便，心烦少眠，食欲一般，平素喜食辛辣。 舌质红少苔，脉细数。患者既往幽门螺旋杆菌感染病史。月经史：经期规则，经量正常。辅检：血压135/85mmHg，脉搏96次/分，空腹血糖17.4mmol/L，糖化血红蛋白11.4%；粪便常规及粪便隐血试验检查：阴性；电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎、十二指肠球炎；电子肠镜示：全大肠镜检所见黏膜未见异常。全腹无压痛及反跳痛，腹部无包块，肠鸣音1～2次/min。中医诊断：消渴，便秘，证属阴虚失运型。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病性便秘。处理：①指导患者构建合理的饮食方案，适当运动；②予以德谷门冬双胰岛素早餐前20 U、晚餐前14 U皮下注射、二甲双胍片0.5g口服日3次、阿卡波糖咀嚼片50mg随餐口服日3次控制血糖；③中药以滋阴润燥、润肠通便为法，予以经方增液承气汤加减，组方：生地黄8g、玄参20g、麦冬15g、芒硝（烊化）3g、大黄（后下）5g。上方7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：诉服药后排便困难见好转，大便质变软，每2～3日行大便1次，睡眠情况未见好转，原方加远志10g，酸枣仁10g，7剂，煎服同前。三诊：诉服药后症状明显好转，大便每1日1次，色黄质软，纳寐调，予以停药，嘱平素清淡饮食，适当运动。

　　按：本案患者中年女性，平素喜食辛辣，久伤阴液，加之七情内伤、情志失调，使脏腑阴阳失调，阴津亏耗，肠道传导涩滞，出现便秘，治疗当以滋阴增液、泻热通便，选择经方增液承气汤对症治疗。增液承气汤出自 《温病条辨》，本方以玄参为君药，养阴生津、润肠通便；麦冬、生地为臣，具有滋阴清热，增液通便的功效，君臣相互结合，同时能够辅助玄参提高通便的效果；大黄配芒硝泄热通便，软坚润燥，现代药理研究发现大黄[5]含有蒽醌类化合物等成分，能增加胃肠蠕动，抑制肠道对水分的吸收，促进排便，芒硝[6]所含的硫酸钠可在肠道形成高渗溶液,刺激胃肠蠕动而促进排便；诸药合用，滋阴润肠，增液通便，润中有通，补泻结合，共建增水行舟之功。另外有研究[7]发现增液承气汤可有效降低大鼠血清中IL-1β、TNF等促炎因子,从而抑制炎症反应,起到了预防或防治便秘的效果。二诊时患者睡眠质量仍较差，加酸枣仁、远志安神助眠、调畅气机。三诊时患者症状好转，说明经方增液承气汤对阴虚肠燥型糖尿病性便秘的改善作用较好，中病即止，予以停药。

　　综上所述，通过临床治疗发现传统经方治疗糖尿病性便秘有很好的疗效，起效时间较快，副作用少。经方，凝聚出了数千年以来中华民族与疾病作斗争的经验结晶，在复杂多变的病情面前，我们应该积极发挥中医经方的优势和特点，加以利用并努力传承。

　　4 参考文献

　　[1] 孙雪萍.甘舒霖30R联合二甲双胍治疗2型糖尿病的效果[J].中国医药指南,2022,(2):118-120.

　　[2] 毛萍,陈明.《伤寒论》麻子仁丸证解读与运用[J].世界中西医结合杂志,2021,16(12):2196-2200,2245.

　　[3] 刘力菲,崔鹏,王嘉琪.基于"二阳结谓之消"浅析麻子仁丸治疗糖尿病性便秘[J].云南中医中药杂志,2024,45(2):15-18.

　　[4] 张柂儇,刘海龙,王瑞琼,等.黄芪化学成分和药理作用及Q-marker预测分析[J].中国新药杂志,2023,32(4):410-419.

　　[5] 傅兴圣,陈菲,刘训红,等.大黄化学成分与药理作用研究新进展[J].中国新药杂志,2011,20(16):1534-1538,1568.

　　[6] 方锦舒,朱宝龙,翟萍萍.增液承气汤联合乳果糖治疗化疗后便秘的临床疗效[J].中医药学报,2021,49(5):79-82.

　　[7] 庄艳彬.基于网络药理学探讨增液承气汤治疗功能性便秘的机制研究[J].光明中医,2023,38(14):2676-2679.

　　[2024-04-25收稿]