基于健康经济学理论的医院成本管理研究

　　黄静如① 陈璐璐① 杨 琛②

　　【摘 要】医院成本管理是医院高质量发展的核心要素，是医疗事业健康发展的重要保障。本文基于健康经济学理论，从健康的外部性、医疗质量的不确定性、医疗服务的信息不对称性、医疗过程委托代理的多重性等视角探讨医疗健康服务的特征，剖析其对医院成本管理的要求，并在树立健康成本理念、加强医疗质量成本管理、完善预付制成本核算和健全医生薪酬成本核算等方面提出对策建议。

　　【关键词】医院成本 成本核算 成本管理 健康经济学

　　中图分类号 R197 文献标识码 A DOI 10.19660/j.issn.1671-0592.2025.5.02

　　党的二十届三中全会指出，“深化以公益性为导向的公立医院改革”。公立医院需要推进以业财融合为重点的运营管理建设，提高医疗服务质量，提升资源配置效率效益[ 1 ]，而运营管理的基础是成本核算与管理。本文基于健康经济学理论，探讨医疗服务的特殊属性及其对医院运营管理的特殊要求，探索医疗改革中医院成本管理存在的痛点与治理对策。

　　1 健康的外部性与医院成本管理

　　1.1 健康的外部性分析

　　人的健康对于社会而言是经济发展的基础，因此有必要从社会视角关注健康和医疗问题[ 2 ]。健康在人群间具有高度交互作用，产生了外部性效应，凸显公共卫生医疗的必要性。个体不健康可能通过人际传染导致群体不健康；这在大规模疫情暴发时尤其显著。反之，群体健康能够通过阻断疾病传播途径促进个体健康。例如当人群中的绝大多数都注射了疫苗，那么没注射疫苗的少数人也在一定程度上减少了患病概率。

　　1.2 医院的公益性成本核算

　　公立医院是公共卫生责任的主要履行者，承担了部分应该由社会承担的成本。以群体免疫为例，个人接种疫苗不但使个人获益也使社会获益，而且社会收益往往大于个人收益。在公立医院为个人接种疫苗时所形成的成本，理论上可以分割为应由个人承担的成本和应由社会承担的成本。应该由社会承担的成本，体现了公立医院的公益性特征。在公立医院成本核算过程中，区分由患者承担的成本和由社会承担的成本，有助于精确反映公立医院的经济绩效和社会绩效。

　　1.3 医院的战略成本核算

　　健康的外部性要求医疗成本核算与管理具备更广阔的视野，要求医院综合考量患者、医院、医联体以及社会健康等多个层面进行战略成本核算。医院需立足于宏观社会经济发展目标，结合医联体和医院的发展战略，进行全面的成本核算单元设置、成本识别、成本归集、成本分摊及成本管理。通过这种方式，不仅可以优化资源配置，提升医院服务效率，还能确保医疗体系的可持续发展，最终实现社会效益最大化。

　　2 医疗质量的不确定性与医院成本管理

　　2.1 医疗质量的风险与不确定性

　　有学者指出，风险和不确定性是医疗保健市场的首要因素，而医疗保健产业的绝大部分特性均源自不确定性[ 3 ]。医疗保健中涉及两类风险，即患病的风险和医疗过程的风险。医疗质量直接影响了医疗过程的风险，包括死亡率、未治愈率、患者生产时间的损失、医疗过程中的疼痛等；甚至间接影响了患病的风险，因为高质量医疗能治患者于未病，提高身体健康水平，减少再次患病的风险。对于社会而言，个体患者的康复也能够减少群体中其他个体生病的风险。

　　2.2 医疗“不可能三角”理论

　　医疗“不可能三角”理论的核心观点是高质量的医疗服务、广泛的可及性和低廉的成本难以同时满足。例如，大型三甲医院质量高、价格低的医疗服务，挂号难；高端私立医院的医疗服务质量高且易于获取，然而价格昂贵；社区医院的医疗服务价格低且易于获取，然而质量不高。

　　2.3 医疗质量成本核算

　　医疗质量成本核算是破解“不可能三角”的途径之一。如果医疗成本核算能够与医疗质量管理结合，那么将有利于医生和医院认识到成本与质量之间的平衡关系，有助于医疗服务提质增效[ 4 ]。高质量的服务可能意味着更昂贵、更先进的材料和技术，但也可以减少错误和并发症带来的额外成本。借鉴质量成本管理理论，质量成本按其性质可分为显形质量成本和隐性质量成本。

　　医疗显性质量成本指可从会计记录中获取数据的成本，由预防成本、鉴定成本及内外部损失成本构成。其中，预防成本是为了防止质量问题而产生的费用，例如员工培训、质量管理体系建立与维护、临床路径设计等费用。鉴定成本是用于保障、检测医疗服务符合标准的成本，包括但不限于实验室测试、影像学检查以及外部评审或认证等。内部损失成本是在服务交付给患者之前，由于工作失误或缺陷产生的资源耗费，例如手术取消、治疗计划重新制定、药物浪费或设备故障修复等。外部故障成本是发生在服务提供给患者之后因质量问题带来的成本，如患者的投诉处理、医疗事故赔偿、法律诉讼、患者再入院进行额外治疗等产生的资源耗费。

　　医疗隐性质量成本是指那些在医疗机构提供服务过程中发生、因医疗质量而产生、不易被直接测量或量化的成本。这些成本通常不反映在财务报表上，但其对患者满意度和医院经营成效有着重要的影响。一旦医疗机构因为质量问题而受到媒体曝光或公众批评，其品牌形象将遭受打击，重建信誉需要花费大量的时间和资源。频繁出现的医疗质量问题还可能引发人才流失，导致更高的招聘和培训成本。

　　在医院成本核算与管理中，首先应重视医疗显性质量成本，将其纳入具体的成本会计核算中，引导各科室重视质量与成本双向提高。其次，从战略上考虑医疗隐性质量成本，将成本概念扩展至医院战略、医联体发展和社区健康发展，促使医院优化资源配置。

　　3 医疗服务的信息不对称性与医院成本管理

　　医疗服务至少存在两种类型的信息不对称。其一，医疗服务需求者相对供给者处于信息劣势；其二，医疗保险机构相对于医疗服务需求者和供给者处于信息劣势。

　　3.1 医疗服务需求者相对供给者的信息劣势

　　由于人体具有复杂的构造，因此医疗服务需要多维知识和能力支撑，比普通服务更具复杂性和专业性。医疗服务中的信息采集、信息甄别、信息解读、信息处理各环节，都需要专业诊疗能力。我国全科医生至少需要接受5年的本科教育和3年住院医生规范化培训[ 5 ]，恰恰反映了医疗服务中信息的复杂性，以及专业能力、职业判断的重要性。未经专业训练的普通患者显然不具备医疗知识、能力与经验，无法准确识别和判断医疗信息。

　　医疗服务需求的普遍性和其固有的外部性特征加剧了信息不对称所带来的负面影响。鉴于医疗服务几乎为所有个体所必需，具备广泛的普适性，并且其效用不仅限于个人层面，还延伸至整个社会群体，因此医疗服务领域内的信息不对称问题显得尤为突出且不容忽视。医疗服务提供者的自身利益考量可能诱使其加剧信息不对称的程度。首先，出于保护竞争优势的目的，医疗服务提供者可能会限制敏感医疗方案的传播，以防止竞争对手获取相关信息。其次，为了降低在医疗纠纷中可能面临的法律责任和经济损失，医生及医疗机构往往倾向于向患者提供有限或不完备的信息，从而为自己保留更多的解释空间。最后，在科室面临业绩压力的情况下，部分医务人员可能存在夸大病情诊断的行为，以追求更多的经济收益。

　　3.2 医疗保险机构相对医疗服务需求者和供给者的信息劣势

　　一方面，医疗保险机构在承保过程中面临的信息不对称问题，导致其无法准确掌握医疗服务需求者（即投保人）的实际健康状况。因此，保险机构通常依据平均健康水平来估算医疗费用，并据此设定保费标准[6]。这种做法的结果是，在同一保险计划内，健康状况较好的投保人实际上补贴了健康状况较差的投保人。长此以往，健康状况良好的投保人在续保或选择新保险计划时可能会主动退出当前保险项目，从而引发逆向选择问题。此外，投保人与医疗服务提供者之间可能存在共谋行为，通过不当手段获取超出实际需要的医疗保险赔付，进而损害保险基金的整体稳定性和公平性。此类行为不仅增加了保险机构的运营风险，也对整个医疗保险市场的有效运作构成了挑战。

　　另一方面，医疗保险机构难以对患者在医疗服务过程中实际所需的医疗项目和费用进行精确掌控与有效监督。由于医疗服务质量和疗效存在固有的不确定性[7]，使得医疗过程难以完全流程化管理，医疗费用也难以实现标准化定价。在此不确定性的背景下，部分医疗服务提供者可能凭借其信息优势，从医疗保险基金及患者个人支付中获取额外收入。

　　3.3 DRG/DIP成本核算

　　为了提升医疗行业的整体效率，亟需缓解患者与医疗服务提供者之间的信息不对称，以及医疗保险机构与患者、医疗服务提供者之间的信息不对称。从技术发展的角度来看，当前的智能技术、医疗大数据分析及互联网医疗平台的应用为缓解上述信息不对称提供了有效的工具和手段。从制度设计的角度来看，应当构建激励相容的收费规则，促使医疗服务提供者主动参与医疗成本控制。例如，以DRG/DIP为代表的预付制支付模式，通过预先设定医保对特定病组的支付标准，有效推动医生和患者共同关注并优化医疗资源的使用，实现医疗成本的有效管理。为了配合医保支付制度改革，医院亟需核算DRG/DIP成本，进而提高医疗效率。

　　目前，医院在DRG/DIP成本核算方面存在以下拓展空间：第一，细化分组标准，动态调整分组。建立持续的数据收集和监控平台，实时跟踪各病组的实际成本、治疗效果及患者满意度等关键指标。根据这些数据的变化趋势，及时调整分组标准，确保其始终与临床实践相匹配。第二，升级技术方法，提升数据质量。挖掘病案首页、医疗保险理赔记录、临床试验等数据中的信息，为精细化成本核算提供坚实基础。第三，增加信息透明度，发布实施效果报告。定期编制DRG成本控制和患者健康发展等指标构成的实施效果报告。

　　4 医疗过程委托代理的多重性与医院成本管理

　　在医疗过程中存在患者与医生、医院与医生、患者与医保、医生与医保等多重委托代理关系[8]。患者与医保、医生与医保之间的委托代理关系存在信息不对称问题；而患者与医生之间、医院与医生之间的委托代理关系，受健康的外部性、医疗质量的不确定性和医疗服务的信息不对称性影响，更加具有复杂性。

　　4.1 患者与医生委托代理关系

　　在患者与医生的委托代理关系中，患者作为医疗服务的需求方，将自身的医疗需求委托给医生。医生在此过程中承担着双重角色，既是患者医疗需求的代表者，负责科学评估患者的健康状况及其所需要的具体医疗服务，又是医疗服务的实际提供者，负责实施诊疗方案。由于这种双重身份的存在，部分医生可能选择性地报告信息，并对医疗效果的不确定性做出带有主观倾向性的解释，不利于优化医疗质量和控制医疗成本。

　　4.2 医院与医生委托代理关系

　　在医院与医生的委托代理关系中，存在3种模式：（1）平台型委托代理关系。在此模式下，医院作为医生的工作平台[9]，为医生提供工作场所和医疗设施，但是对医疗过程的管控较弱。由于部分医院管理者缺乏医疗知识，难以判断医疗服务价值，缺乏对医生的合理激励，容易导致医疗质量参差不齐。（2）雇佣型委托代理关系。此模式下，医生是医院的直接雇员。如果医生缺乏激励，容易导致医疗效率低下[10]。（3）自主创业型委托代理关系。《“健康中国2030”规划纲要》中指出的“积极探索医师自由执业”或“组建医生集团”就属于这类范畴。如何尽量避免医院与医生的代理冲突，促进医院与医生的利益协调，是前两种模式尤其需要考虑的问题。

　　4.3 医生服务价值在成本核算中的体现

　　解决患者与医生、医院与医生的代理冲突，关键在于形成服务价值导向的医生薪酬机制。这一目标对医院成本核算与管理提出以下要求：第一，充分反映医疗人员服务价值。医院成本预算和成本核算方法应该针对医生的服务价值进行调整[11]。第二，服务价值与医疗费用脱钩，与健康发展挂钩。对健康发展贡献大的医生应从医院获得更丰厚的薪酬激励。这一目标也要求医保向医院支付费用时增加对健康发展的考量，对健康发展贡献大的医院应获得更多医保支付。

　　医生服务价值也体现在医疗技术难度和诊疗活动中，因而成本核算的改进方向还包括通过专家评审或历史数据分析确定各项医疗服务的技术难度系数，将其纳入成本核算模型；应用时间驱动作业成本法，记录医生在不同诊疗任务上的实际用时，提高成本核算的精细程度等。

　　5 结论

　　符合资源帕累托有效配置的医疗健康服务应具有如下特征：（1）作为医疗服务的供给方，医院有效管理成本，致力于提高医疗质量和运营效率，积极推进与患者的信息沟通；（2）医生精进医技，专注于提高医疗效果，为患者提供优质服务；（3）作为医疗服务的需求方，患者有机会选择适合的医疗服务，不浪费社会资源；（4）医保机构有效化解健康风险，促进医院降低医疗成本；（5）作为公共医疗服务需求的代理人，政府适度投入资源，并提供制度支持，以缓解患者、医生、医院与医保之间的信息不对称，降低成本。

　　《“健康中国2030”规划纲要》中提出的“共建共享、全民健康”战略发展主题，有助于实现医疗健康市场的帕累托改进。为实现“共建共享、全民健康”的发展目标，在医院成本核算方面存在如下拓展空间：首先，树立健康成本的先进理念。医疗是工具，健康是目标。应正视健康的外部性，在健康发展和健康成本理念的基础上，厘清医院的战略发展目标，辨析公益性医疗成本与非公益性医疗成本的关系，拓展医院成本管理的空间范围。其次，加强医疗质量显性成本和隐性成本管理。医疗质量是健康保障的核心要素，重视医疗质量成本是化解医疗质量不确定性负面影响的关键举措。应加强成本分析，将医疗质量显形成本纳入诊疗成本核算；优化成本战略，将医疗隐性质量成本融入医院发展策略。再次，完善DRG/DIP等预付制成本核算方式。预付制是在信息不对称前提下，有效控制诊疗成本，优化医疗资源配置的有效手段。应在现有制度的基础上，细化分组标准，动态调整分组；升级技术方法，提升数据质量；增加信息透明度，发布实施效果报告。最后，健全医生薪酬成本核算制度。医生是各种代理关系的核心节点，激励相容的薪酬机制有利于缓解代理冲突。应以健康发展理念为导向，优化医生薪酬结构，在医院成本预算与成本核算中充分体现医疗服务价值，贯彻健康成本理念。

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　　通信作者

　　黄静如：集美大学财经学院副教授、硕士生导师E-mail：sophia0880@126.com

　　[收稿日期 2025- 01-21](责任编辑 鲍文琦)

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