全民免费医疗有无可能

　　2013年，全国的医疗卫生总费用达3.1万亿元，超过了城市居民人均收入的13%。这些钱作为筹资的基准的话，可以支撑“全民免费医疗”

　　这一轮医改的目标是八个字——“基本医疗卫生制度”，但是，任何改革的目标都不是为建立制度而“制度”，而是期望通过建立“制度”来实现改革的目标。

　　对各级地方政府来说，“基本医疗卫生制度”形成共识难，操作上也有很多难题。所以，需要明确建立“基本医疗卫生制度”的动机和目的。我们认为：应该通过建立“基本医疗卫生制度”最终实现全民免费医疗的目标。

　　按照我们多次调查的结果，因病致贫依旧是各个地区（包括富裕地区）的百姓最担忧的问题之一，这种担心是目前所谓“看病贵”的原因。而因病致贫的根源在于：缺乏一个合适的医疗保障制度。

　　免费医疗不是不花钱

　　免费并不等于不花钱，免费跟全免，是完全不同的两个概念。

　　免费，是指针对老百姓看病的经济风险，根据筹集的资金多少从高到低逐层解决的过程。比如说，因病导致的家庭灾难性支出的风险是老百姓最大的担忧，当政府筹集到一部分钱的时候，首先就要针对这类高额费用风险的人群进行补偿、实施免费政策；其次是对中间部分——诊疗人数较多、费用中等的风险部分进行补偿；而低诊疗费、低风险的部分，由于诊疗人数很多，所需要的费用是非常庞大的，免费的部分也是相对较小。

　　免费也不等于政府负担所有的钱。根据国际规律和中国国情得出的结论：在全部的医疗卫生费用中，国家、社会、个人三方应该承担的比例是：40%、30%、30%。个人承担比例过高意味着负担和风险，过低则意味着浪费。同时，应该有一个长期稳定的机制，以维持三方的筹资职责。但在目前的医疗卫生总费用当中，各方的筹资职责无疑是不适合的，主要是老百姓承担过多，而政府承担太少。

　　消除不同层次的风险要筹多少钱是不一样的，这是可以测算清楚的。经过我们的计算分析，如果要保证一个人的医疗费用支出不超过全家收入，消除这种高额的经济风险，全民平均只需要筹集人均收入的0.2%，也就是每人贡献人均收入的0.2%即可。

　　无论是从中国国情出发分析，还是从全世界普遍规律来分析，我们均得出几乎是一致的结论：国民生产总值的5.5%用于医疗卫生是适宜的。中国的医疗卫生总费用已经达到了这个值。2013年，全国的医疗卫生总费用高达3.1万亿元，超过了城市居民人均收入的13%。也就是说，这些实际已经支付的钱，作为筹资的基准的话，已经足以支撑“全民免费医疗”了。

　　因此，全民免费医疗不是一个梦，中国离全民免费医疗并不远。

　　可以终止的市场化医改导向

　　关于全民免费医疗的争议中，有一个观点需要纠正，也就是市场化医改导向，我个人觉得这种做法可以终止了。

　　之所以医改面临各方的种种指责，以及出现各种问题，包括医患矛盾的加剧等，均是长期的市场化操作倾向所致。而且医疗卫生行业的特征就是垄断。因为医患双方不可能做到信息对称、自由买卖，双方也不可能坐下来讨价还价。借用市场的规律调整医疗卫生事业的发展，这纯粹是一个梦想。

　　推出健康产业新政需要慎重，因为8万亿元市场规模太诱人了，以市场为导向的医改不是医疗卫生事业最终发展的方向。

　　把医疗卫生作为新的经济增长点，是很危险的事情。我们不能期望追逐利润的资本会为了百姓的利益合理控费。医疗卫生事业应该追求的是“公平优先，高效率的公平”，而不是纯粹的高效率。当公平和效率有矛盾的时候，公平优先，同时追求高效率的公平。

　　实际上，我国30多年的经济改革已经提供了有效经验，也就是通过“宏观调控”把握医疗卫生事业的发展方向，解决其中出现的突出问题；为了追求高效率的公平，可以借助一些市场手段来促进改善服务的效率和质量。

　　医改要防止三种病，第一是美国病，即费用无休止的大幅上涨。第二是英国病，效率过低、看病需要长时间的等待和排队。第三尤其要解决中国病，也就是浪费型补偿机制。如果浪费型补偿机制不改变，目前医改所期望的目标，恐怕是梦想。

　　必须根除浪费型补偿机制

　　长期以来，医疗机构的收入主要有两种途径，一个是财政差额补贴，另一个是服务收费。当财政补贴受阻、政府鼓励服务收费时，医疗机构从增加服务收费上获得补偿，服务收费则受到物价政策的限制。其中，由于净收入和毛收入的关系，财政补贴每减少、萎缩1元钱，人们花费的医疗费用会增长4元钱，也就是服务收费涨4元钱。这是个规律。

　　倒过来推导的话，可以发现：如果政府通过各方筹集，给医院增加1元钱的净投入，那么政府就有理由要求医院少收患者4~5元钱。正如之前我们所说，目前各方实际投入的医疗卫生总费用已经很高，如果其中的一部分费用是增加医院的净投入的话，那实现全民免费医疗，从费用看是没有问题，也是有依据的。但过去30年的情况是：老百姓的医疗投入不断上升，即使是最简单的“因病致贫”风险，我们也没有给百姓一个消除的期望。

　　因此，如果改变浪费型补偿机制，那么现在许多问题都可以解决，如看病贵，以药养医、过度检查，红包回扣等等，反之亦然。现有的浪费型补偿机制下，医院业务收入中约53%是过度消费。这部分资金如果化解为全民筹资，那么所谓的免费、免除高额及大部分的医疗费用风险，当无问题。

　　总而言之，我国实现全民免费医疗并不是钱够不够的问题，而是有没有意愿，有没有行动的决心。

　　（作者系复旦大学卫生发展战略研究中心主任）

　　文/郝模