探讨保护性肺通气治疗重症胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征的临床疗效

　　摘要：目的：本文主要分析保护性肺通气治疗重症胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征的效果。方法：在我院2013年1月至12月期间所收治的重症胸部创伤且并发急性呼吸窘迫综合征的患者当中选取30例作为此次观察对象，随机平均分为保护性肺通气组和常规通气组。结果：前者在氧合指数、呼吸时间等各方面都优于后者。结论：保护性肺通气方式更适合治疗重症胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征。

　　关键词：肺通气；重症胸部创伤；急性呼吸窘迫

　　1.资料与方法

　　1.1基本资料

　　在我院2013年1月至12月期间所收治的重症胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征患者中选取30例作为此次观察对象，排除患有腹腔脏器破裂、合并颅脑损伤以及四肢脊椎、骨盆骨折等合并复合伤的患者[1]，所选患者中，共有女14例，男16例。根据创伤评分最新版AIS-90的评分标准，患者胸部创伤AIS均大于等于3，；急性呼吸窘迫的诊断也符合中华医学会呼吸病学分会在2000年颁布的诊断标准。30名患者随机分为保护性肺通气治疗组和常规通气治疗组，各15例。两者患者的体重、年龄、性别、胸部创伤类型、慢性健康状况评分系统评分以及急性生理学的差异不明显，P>0.05，不具有统计学意义，具有可比性。

　　1.2方法

　　所有患者在机械辅助呼吸前都已处理了胸部的创伤，胸骨骨折在手术内固定；多发肋骨骨折用胸带包扎固定或是在手术内固定；中等量以上血气胸患者在入院后都要做胸腔闭式引流手术；气管、支气管的损伤都用手术修补；用输血补液的方式纠正休克，防止酸碱平衡紊乱[2]，进而保持稳定。

　　为了减轻血管的通透性和炎症反应，药物治疗使用肾上腺皮质激素，以减少渗出，稳定细胞膜，改善微循环，减少溶酶体对组织的损伤；用量在每天40-80毫克，3至7天后适当减量；全身使用广谱抗生素控制和预防感染，适当使用呋塞米利尿来减轻肺水肿的症状，提高肺的顺应性；用东莨菪碱缓解肺小血管的痉挛，起到扩张支气管的作用。

　　患者在确诊急性呼吸窘迫后，需立刻做气管切开或气管插管，使用呼吸机辅助患者呼吸，呼吸机的参数设定FiO2，供给纯氧，氧合状况好转后，根据患者的血气情况调到40%至60%之间[3]。保护性肺通气治疗组设置潮气量为每千克6-8毫升、呼气末正压5-15cmH2O，f是每分钟18-28次，I：E=1：1.0-2.0；常规通气治疗组设置潮气量为每千克10-15毫升、呼气末正压3-10cmH2O，f是每分钟12-16次，I：E=1：1.5-2.0。

　　1.3判断标准

　　记录两组患者在机械通气前和通气后8小时、24小时动脉血气分析PaCO2、pH、PaO2的结果和氧合指数以及呼吸机辅助呼吸的时间、病死率和治疗效果。判断疗效的标准如下：患者情况无好转，氧合指数没有变化或者下降视为无效；情况好转，PaCO2<80mmHg，氧合指数升高但没有达到10kPa的患者视为有效；情况明显好转，氧合指数上升到40kPa或动脉血气分析指标恢复正常的患者视为显效[4]。

　　1.4统计学分析

　　此次研究的所以资料和数据采用专业的统计学软件处理分析，计数和计量资料经过卡方和t检验，P<0.05，有明显差异，具有统计学意义。

　　2.结果

　　2.1辅助呼吸时间、病死率、有效率比较

　　常规通气治疗组的辅助呼吸时间明显比保护性通气治疗组长，疗效明显没有保护性通气治疗组的疗效好，病死率明显比保护性通气治疗组高，两组有明显差异，P<0.05，具有统计学意义。病死的原因多是在7-30天之后，急性呼吸窘迫没有好转的迹象，器官功能衰竭而死亡。

　　2.2血气分析、氧合指数比较

　　通气前，两组的PaO2/FiO2、ABG没有明显的差异，不具有可比性。通气8小时、24小时之后，两组的PaO2/FiO2、PaO2组内比较时，点越迟，改善越明显；相同点时，保护性肺通气治疗组比常规通气组有明显的改善；PaCO2保护性肺通气治疗组有明显的升高，P<0.05，有明显差异，具有统计学意义。

　　3.讨论

　　在严重的胸部创伤中，急性呼吸窘迫是最严重的并发症之一，据有关资料显示，死亡率高达50%-76%，在伤后24小时以内容易发作，多是由感染、大量的输血补液、严重创伤和休克导致的进行性或急性缺氧性呼吸衰竭[5]。伤后，在血气胸、休克、肺挫伤、肋骨骨折等危险因素的影响下，炎症因子损害肺脏，导致肺组织出血水肿，氧弥散、通气功能障碍，通气血流比例不协调，肺内分流增加，顺应性下降，最后导致急性呼吸窘迫综合征。急性呼吸窘迫具有肺损伤部位分布不均、重力依赖性等特点，病理生理的改变以通气血流比例失调、肺内分流增加和肺顺应性降低为主。

　　重症胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征的治疗，是在处理原发病的基础上，第一，改善缺氧的现状，加强氧疗，机械辅助呼吸是最常用的手段之一，可以减少自主做功，避免呼吸肌疲劳，精确控制氧疗。其次呼气末正压可以增加气体交换，预防肺泡萎陷，早期使用可以提高综合征的生存率和治愈率。

　　近年来，治疗症状胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征的机械通气方式在不断地改进，如NO2吸入治疗、液体通气、俯卧位通气以及肺复张通气策略[6]，通过本次研究，我们认为适当高呼气末正压、小潮气量的保护性肺通气治疗方式，不仅操作简单，还可减少肺损伤，改善氧合功能，减少脏器功能的损害，提高患者治愈率，是一种安全有效的方式，适合临床大力推广使用。

　　参考文献：

　　[1]罗亦良.何武剑.刘永利.庞继好.保护性肺通气治疗重症胸部创伤并急性呼吸窘迫综合征52例分析[J].中国临床新医学.2010，3(9)：883-886.

　　[2]夏志成.章柏平.重症胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征80例临床研究[J].中国现代医生.2014，52(1)：148-150.

　　[3]陈仕生.陈业荷.潘永传.罗健.重症胸部创伤性呼吸窘迫综合征的肺保护策略探讨[J].临床急诊杂志，2006，7（6）：288-290.

　　[4]张明灿.游凯.黄一.裴家强.龚文清.重症胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征分析[J].海南医学院学报.2011，17(11)：1513-1515.

　　[5]郑再英.严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征的临床观察与护理[J].护士进修杂志.2011，26(4)：327-328.

　　[6]陈洪波.重症胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征90[J].中国医药指南.2010，8(8)：59-60.

　　邵军喜 文

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