去骨瓣减压术后合并胃瘫的临床观察

　　【摘要】目的：总结去骨瓣减压术后合并胃瘫患者的临床特点及治疗原则。方法：回顾性分析43例去骨瓣减压术后并发胃瘫的临床资料。结果：本组有3例因原发疾病过重死亡，1例吸入性肺炎导致ARDS死亡，2例因多器官功能衰竭死亡。9例患者需应用鼻空肠管鼻饲营养，其余均应用鼻胃管鼻饲营养。治疗1周内完全恢复为7例（18.92%）；治疗第2周内完全恢复为16例（43.24%）；其余14例均在2周后恢复。结论：胃瘫为功能性疾病，非机械性梗阻性病变，经正规治疗有可能恢复。

　　【关键词】去骨瓣减压术；胃瘫；治疗

　　去骨瓣减压术是神经外科常用降低颅内压手术；临床上有较广泛的应用。临床工作中，我们观察到一部分去骨瓣减压术后患者出现胃瘫。胃瘫是一种以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的胃动力紊乱综合征，常发生于胃肠道、腹腔术后患者[1-2]。胃瘫发生后出现一系列的临床问题，如延迟喂养时间、低蛋白血症、误吸，从而影响预后。目前对去骨瓣减压术后合并胃瘫鲜有报道。2012年1月至2013年12月我科收治因各种原因行去骨瓣减压术患者279例，在治疗中合并胃瘫43例（15.41%），对其临床资料进行分析如下。

　　1. 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　去骨瓣减压术后合并胃瘫患者43例，其中男性26例，女17例；年龄31.0—68.0岁，平均（49.0±5.2）岁。入院时经临床和头颅CT检查均符合行去骨瓣减压术指征。格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）均≤8分。其中颅脑外伤14例、重型脑出血18例、大面积脑梗塞11例。所选病例入院后均在24小时以内行去骨瓣减压术，存活时间>1周，均排除发病前有消化道疾患，既往无糖尿病及其他影响内分泌的代谢性疾病病史，颅脑外伤患者均除外其他脏器损伤。

　　1.2 临床表现

　　所有患者于术后6小时后、24小时内开始持续滴注鼻饲营养饮食，于术后5-12天（平均7.6天）出现胃瘫症状，38例表现为腹胀、反流等症状，5例出现进食后呕吐、反流等症状，但无明显腹胀。持续胃肠减压引流量约650—1200ml（平均780ml/d）。检查确定无机械性肠梗阻存在，无明显水及电解质酸碱失衡紊乱。

　　1.3 诊断标准

　　关于胃瘫的诊断标准，根据文献综合如下[3]：

　　（1）鼻饲饮食5天或以上出现腹胀、反流或呕吐等胃潴留症状而需性胃肠减压者。

　　（2）持续胃肠减压引流量>600ml/d。

　　（3）经胃镜或消化道造影检查提示物为流出道机械性梗阻征象。

　　（4）无明确水、电解质、酸碱失衡。

　　（5）无引起胃排空障碍的基础疾病如糖尿病、结蹄组织病等。

　　（6）未用影响平滑肌收缩的药物，如阿托品、山莨胆碱等。所有患者在术后常规置鼻胃管，利于了解消化道情况以及及早行肠内营养治疗。所有患者虽经手术治疗；但从诊断标准鼻饲饮食5天以上，已排除术中肌松药对胃肠道的影响。

　　1.4 治疗

　　患者确诊后均给予胃肠减压，并给予促进胃肠动力药及胃黏膜保护剂。待患者腹胀、呕吐、反流等症状消失后，开始肠内营养，以20ml/h开始，逐渐增加速度，达到至少目标供给量的70%。进食后仍旧出现腹胀、呕吐、反流等症状，不能达到目标供给量的70%时则床旁胃镜引导下行鼻空肠置入。鼻空肠管置入成功后，缓慢给予鼻饲营养，逐渐达到至少目标喂养量的70%。

　　2 结果

　　本组有3例因病情过重死亡，1例因吸入性肺炎导致呼吸窘迫综合征死亡，2例因多器官功能衰竭死亡，无一例因消化道病变死亡。有9例需行鼻空肠管鼻饲营养。治疗1周内完全恢复为7例（18.92%）；治疗第2周内完全恢复为16例（43.24%）；其余14例均在2周后恢复。随访3-12个月均未再出现胃瘫症状。

　　3 讨论

　　美国神经外科医师协会编写的颅脑创伤外科手术指南[4]：去骨瓣减压术是用于急性颅脑创伤、内科治疗无效恶性颅高压患者的救命性手术。本组所选患者因各种原因均行去骨瓣减压术。在临床中发现，部分患者术后有不同程度的腹胀、呕吐、反流、胃肠减压量较多等胃动力不足征象。胃瘫主要发生于消化道原发疾病，胃肠腹腔手术后，也见于一些全身性疾病，如糖尿病、硬皮病等[5]。在颅脑病变引起的胃瘫，甚至在去骨瓣减压术后出现的胃瘫鲜有报道。本研究，279例去骨瓣减压术后患者中，胃瘫发生率为15.41%。

　　目前对于颅脑病变术后胃瘫的发病机制尚不十分确切，主要与以下因素相关：

　　（1）颅内压增高：颅内压增高可以抑制胃和十二指肠的收缩，延缓胃排空。

　　（2）应激：各种创伤、严重病变、手术有可能导致胃肠功能紊乱，应激通过交感神经系统影响胃肠道功能。

　　（3）促肾上腺皮质激素释放因子是胃排空的重要抑制剂。

　　基础研究表明，胃瘫与胃运动神经中枢受损和神经内分泌的改变有关。另外，大脑基底神经节的杏仁体和边缘系统也认为与内脏功能调节有一定相关性[6]。众多资料显示，下丘脑是控制胃运动的神经中枢，杏仁体和边缘系统也参与胃运动功能的调节。而影响胃运动的主要激素有：促胃液素、缩胆囊素、促胰液素、抑胃肽等，既分布于胃肠道。也分布于中枢神经系统．这种双重分布的肽总称为脑肠肽，其分泌亦受消化道刺激和迷走神经双重调节[7]。下丘脑、延髓迷走复合体、迷走神经胃轴可能是其主要神经通路[8]。

　　胃瘫是以胃流出道非机械性梗阻胃主要征象的功能性疾病。治疗方法包括[9]：

　　（1）胃肠减压、纠正水电解质紊乱、缓解症状及基础疾病治疗。

　　（2）对于轻中度患者，可以调整食物的种类及频率。对于重度患者，若不能耐受进食、可行鼻空肠管行肠内营养；当患者不能进行肠内营养时，可行肠外营养支持。

　　（3）若需长期放置鼻空肠管进行营养支持治疗，可行经皮内镜空肠造口以替代鼻空肠管。

　　（4）胃肠动力药物：甲氧氯普胺和多潘立酮是临床应用较为广泛的药物。莫沙必利、红霉素对于加快胃肠运动、缓解症状也有一定的帮助。

　　（5）可辅助中药及针灸治疗。

　　去骨瓣减压术后患者合并胃瘫的后果可使患者吸收障碍、低蛋白血症、内环境紊乱、肠道菌群失调、异位，甚至发生多器官功能衰竭。胃瘫可增加患者的住院费用、影响转归和康复。笔者在这里讨论的目的是在提高对本病的认识，尽量做到早发现、早诊断、早治疗，降低患者的住院时间及费用，改善患者预后。

　　参考文献

　　[1]裴广华，诸葛晋，陈伟锋等.腹部手术后胃瘫综合征28例临床分析[J].中国综合临床，2011，27(5)：519-521.

　　[2]邹宏雷，杜鹃.腹部手术后胃瘫的诊治分析23例报道[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19(10)：1148.

　　[3]池肇春.实用临床胃肠病学[M].北京：中国医药科学出版社，2001.623.

　　[4]Bullock RM，Chesnut R，Ghajar J.eta1.Surgical management of traumatic parenchymal lesion．Neurosurgery，2006(58)：S25-S46.

　　[5]张智翔．消化系统疾病的治疗[M].广东：广东科技出版社，2006(46)．

　　[6]刘伟国，杨小锋.神经外科危急重症诊治指南[M].杭州：浙江大学出版社，2006，12-13．

　　[7]姚泰．生理学[M].北京：人民卫生出版社，2005，170-171.

　　[8]姚永莉，徐波，宋于刚等.胃肠道功能紊乱与胃动索关系的实验研究[J].第一军医大学学报，2001，21(8)：602-603.

　　[9]邹金艳，林军.术后胃瘫综合征的诊断与治疗[J].国际消化杂志.2014，34(2)：100-101.

　　翟磊 王秀玲 赵金霞