村医眼中的“村医”

　　1965年6月26日，毛泽东作出“把医疗卫生的重点放到农村去”的重要指示，也就是中国医疗卫生史上著名的“六二六指示”，引起了全国上下对农村医疗卫生工作的极大重视。1968年第三期《红旗》杂志上刊载了《从“赤脚医生”的成长看医学教育改革的方向》一文，随后《人民日报》头版转载了这篇文章，由此“赤脚医生”作为计划经济时期合作社中不脱产的初级卫生保健员逐渐进入了群众的生活中。1985年，鉴于“赤脚医生数量膨胀和质量低下，人员培训、使用和考核缺乏规范，名称与国际不接轨”，卫生部决定停止使用“赤脚医生”名称而改称“乡村医生”（本文简称“村医”）。

　　笔者印象中的村医收入高且稳定、有文化、工作体面，在村子里属于有头有脸的人物，地位应该不输于村干部。但是，通过与山东省多位村民的交谈笔者发现，在市场经济大潮下，这些年农村社会的地位观念也在悄悄地变化着。

　　老马今年40岁，1996年参加村医考试，之后在县医院实习三年，1999下半年还未结婚的他就开始到村里任职村医，到今年快16年了。

　　老马在邻村村卫生室上班，每天骑摩托车来回往返大约30分钟，白天一直都在卫生室上班，晚上跟邻村村医轮流值夜班。因为工作忙，家务活和农活基本都由妻子打理。妻子觉得老马的工作是治病救人，关乎生命，跟普通工作性质不一样，所以慢慢也就理解了丈夫的难处，一般家务活不会等着靠着，而是主动帮丈夫减轻负担。

　　工作连轴转

　　前坡村是附近的中心村，卫生室也设在这里，包括老马现有2名村医在这儿工作，轮流值夜班，每2天一轮换，卫生室24小时服务，村民生病随时可以联系村医就诊。当问及值夜班是否是上面硬性规定时，老马说：“县城周边的村子，卫生室按时上下班，人不多的时候就关门回家休息了，不是24小时值班制。”

　　因为工作，老马的饮食非常不规律，晚上下班没有固定时间，经常八九点才回家吃饭，要是值夜班的话吃完饭也就到了晚上十点左右。这也使得老马的体重飙升到了80多公斤，而身高只有1.67米的老马现在看上去已经“圆圆的”了，血压也偏高很多。

　　“工作连轴转，给身体带来了伤害。那时候，老马一个月工资500多元，而去青岛打工的小青年一个月都赚到2000多块了。”在刚结婚的那几年，老马的妻子没少因为这个跟他闹矛盾。

　　职业晋升难

　　交谈中老马反复说：“我们村医也得参加正式考试”。

　　其实可以觉察到，老马在对自己职业认同的同时也因身处农村医疗卫生网络最底层，社会经济地位得不到普遍认可，心存失落与担忧。老马深知，以后村医都要向“助理医师”逐步过渡，但是担心“助理医师”很难考，担心自己的学历背景会成为职业晋升通道上的一个障碍。“一般的医学校国家不承认，像我们以前的学校就不一定承认，所以不确定会不会有资格参加考试。”通过考试晋升职称，对很多学历较低的村医来说既是机遇也是难关。

　　现在村医的技术水平相对乡镇医院医生的水平还是有不小的差距。老马说：“为提高村医的临床水平，每年乡镇医院都给村医开展培训，时间大约2个月左右，培训形式类似于开例会，中间还会插入县医院1个月左右的培训，主要是通过讲座的形式，由专家分享临床上的一些经验。”

　　“以后随着村医与乡镇卫生院医生差距的逐渐缩小，可能会逐步过渡到乡镇医院医生轮流到村卫生室执业”，老马对这些未来可能的变化充满期待。

　　心理不平衡

　　老马的工资主要包括基本工资、诊疗费、公共卫生人头费等。从最初的每月200多元到后来的500多元，直到现在的2000元左右，与全国GDP的增长速度相比是有些缓慢。老马说：“基本工资大约每月四五百块，打针输液等能赚一些注射费，公共卫生在顺利完成上面派的任务后能分一部分人头费。但是，为了在公共卫生工作上对村医形成约束，上面对完不成任务的村医有很多处罚和扣费措施，人头费对村医来说，拿得并不轻松。”

　　提到央视的“寻找最美乡村医生”活动，老马提高了语调：“你让‘最美乡村医生’上电视是个好事儿，但是村医也是普通人啊，也得养家糊口吧？”

　　“国家光要求我们有高尚精神，无私奉献，却把改善提高村医待遇搁置一旁了，‘文教一体’成了句空话，村医跟乡村教师的工资现在相差太多了。”老马妻子说。

　　老马的很多同行也都在发牢骚，抱怨村医跟教师在收入上的悬殊太大，这几年村医为此几次集体上访，大部分反映上去的问题最后也都不了了之。

　　访谈过程中，老马夫妇不止一次拿乡村教师与村医作比较，并表示心里感觉很不平衡。对于工资待遇的期待，老马说：“不指望有村里小学老师一样长的假期，也不指望工资超过他们，只要能缩小一下差距，工资涨到3000元以上就谢天谢地了，我们的辛苦也算没白费。”

　　笔者注意到，在农村，经济收入的绝对数似乎并不能引起村民们多大的兴趣，倒是亲朋邻里相互之间的比较无处不在，在这样一个低头不见抬头见的熟人社会环境里，无论是金钱收入还是名声荣誉，少人一点就是低人一等。农村人好像并不看重城里人在乎的生活水平、钱多钱少、有房没房、做什么工作，而更重视通过这些方面的对比来获取优越感和“脸面”。

　　妻子的埋怨

　　“丈夫原来在离本村更近的一个村卫生室上班，后来上面要求调到较远的前坡村工作。以前前坡村调过去好几个村医，后来都走了，因为前坡村本村的村医私下里开设‘家庭药店’卖药，把上几任同事都‘气跑了’。”老马的妻子说，“私下开家庭药店卖药，影响了村卫生室的收入，市场被偷偷瓜分，其他村医的收入无形中也就被侵蚀了。”

　　“自从调过去之后，丈夫一年到头没有休假的时候，白天都得去上班，晚上还经常值夜班。值夜班时他就睡在卫生室，村子里只要有人生病要求就诊，就得半夜爬起来去村民家问诊。”妻子说，这些年跟着丈夫吃了不少苦头，尤其是每年除夕，只留娘俩在家过年，吃顿团圆饭都成了可望而不可及的。

　　丈夫的工作又苦又累又耗时间，一年到头没有休假，家里的农活顾不上做，孩子也没时间照料，并且待遇较低。老马妻子感叹道：“没寻思这辈子还干了这么个活儿。这两年待遇改善了，前些年气得我经常跟他吵架。”笔者在其他村民那里得到证实，前几年老马妻子确实多次跟他闹离婚，还有几次甚至“逃回”了邻村的娘家。在平常人看来本该生活宽裕而体面的村医家庭，却多次面临破裂的危险。近些年老马的待遇有些改善，妻子也在家人和邻里的多次劝说下，慢慢习惯了丈夫这种工作模式，接受了现实。

　　公共卫生忧虑

　　老马说，现在村医很大一部分精力都用在了搞公共卫生上，虽然能赚人头费，但工作压力着实有点大。拿健康档案来说，前坡村卫生室2个村医需要完成周边几千口人的健康建档工作，这占据了村医很多本来用于诊疗的时间，给村医增加了不小的负担。

　　老马说：“临床诊疗的工作很轻松，看看病写写单子就完了，现在主要是这个公共卫生太累人了。现在除了健康档案，高血压和糖尿病等患者都得3个月定期随访一次，这么多人口，完全按照上面规范来根本干不完。”

　　“咱这边2009年搞的居民健康档案，一开始健康档案的模板几天换个样儿，省里一个模板，县里一个模板，导致咱们下边无所适从，所以出现了大面积的‘糊弄公事’现象，档案信息都是胡编乱造的。那段时间都不知道改过多少遍了，天天往镇上跑还是搞不明白，废了很多精力！反而是偷懒的村医省事儿了，要改的话就统一改一下就好了，像我们这些认真改的就得挨个重新核对。现在国家让村医对居民健康档案进行重新核对、重新填写，已经改过一部分，而且省县监管机构这次进行了电话抽查。”

　　当笔者问到“现在档案信息都是挨家挨户进行测量填写，实打实的吗？”老马先是支支吾吾，然后“嘿嘿”笑了一下说：“反正我是认认真真填写的”。由此看来，虽然当地又重新对健康档案进行了核对更正并加强了质量监督控制，但是健康档案的质量仍然值得质疑。

　　控制大处方

　　现在的处方信息全都输入电脑系统，乡镇医院依据系统信息对村医执业行为进行监督管理。当地监管部门控制处方额度最高50元，超了的就认定不合格。为了规避不合格处方带来经济利益损失的风险，实际操作过程中村医不断拆解处方，将超过50元的大额处方拆成多个小额处方，既避免了大额处方遭处罚，又获得了更多的按处方数计算的诊疗费。村医这种应对策略使得地方监管部门出于减轻村民医疗负担的政策初衷完全失灵。控制大处方的努力反而产生了额外的财政投入，进一步加重了本来就捉襟见肘的地方财政负担。

　　公共服务难题

　　老马说，现在国家越来越重视村医的公共卫生职能，可能以后会将基本医疗的职能全都收归到乡镇医院。“可是，村医这个工作还很关键啊，虽然水平比不上城里医生，但是大家有个小病都得指望村医，不可能大老远地跑到乡镇医院县医院看感冒吧？再说，即便方便到乡镇医院，一个乡镇那么多人口，小小的乡镇医院也根本服务不过来！即便医院扩建，现在乡镇医院财政都管起来了，医生吃死工资，根本没有工作积极性，那么多人一下子涌到乡镇医院里，还指不定会出什么乱子呢。”老马妻子的一番话道出了农村卫生改革的很多现实困难。

　　对此，笔者的观点同老马妻子是一致的，认为门诊应当下移，剥离乡镇医院的门诊业务，全都归总到乡村卫生室，只保留乡镇医院的住院部。门诊下移将为转诊服务建设创造环境，全面发挥村医的“全科医生”功能，发挥村医向上推荐病人，给病人推荐医院的转诊功能。这样既能养活乡镇卫生院，减轻医院负担，又能增加村医的门诊业务量，从而增加村医的收入。但要是按现在的政策趋势“剥离村卫生室的基本医疗职能收归到乡镇卫生院”，这样卫生院服务能力不增加的情况下，难以收治那么多涌流上来的各村门诊患者，并且现在财政给养体制下卫生院医生很难有积极性去提高诊疗服务水平和质量。相应地，村卫生室基本医疗剥离的情况下，会大大降低村民就诊的便利性，耽误一些常见病的治疗，使得“看病难”的现状进一步恶化。村医虽然会因此专注于公共卫生服务，但是收入提高难度大，不利于村医积极性的提高。

　　村医人才难留

　　“村卫生室就2个人，很多事情忙不过来。但是我宁愿累点。”老马说。

　　从合理分工的角度来讲，扩充人力是理所应当的事情，可是老马为什么“宁愿累点”呢？

　　老马说：“3个人倒是正合适，但是人越多挣钱越少啊！”

　　农村卫生室因为条件差，收入低，职业晋升空间小，所以留不住人才的问题常常为外界所诟病。村卫生室平台低是其一，但老马道出了一个更重要的原因：现有工资结构和盈利模式下出现了“僧多粥少”的现象，因为就医需求总量基本固定，本地村医对新进人员就有强烈的排外动机。各地尝试定向培养等方式为农村输送卫生人力资源的努力是对的，但是“种豆得豆”也需要合适的土壤，不改革工资收入结构，卫生人力资源不但留不住，也很难进得来。

　　基本药物短缺

　　基本药物实施零加成、双信封采购等政策，当初基本药物制度的设立由头之一是药物短缺。然而，“卫生室现在都是基本药物，不让卖非基本药物，本地基本药物目录2015年新加了50种，但是儿童用药物短缺还是比较厉害”，老马说。低价药物政府制定最高零售价限制，使得市场根据药品生产成本和供求及竞争状况调节价格的机制失效，很多药企生产低价药物的积极性受挫，难以保证药品的供应。笔者了解到，2014年国家发改委宣布取消了533种低价药的最高零售价。深入分析则发现，533种低价药与520种国家基本药物高度重合，276种药物同属于两个目录或清单，换句话说，53%的国家基本药物供应得不到保障，需要发挥市场机制的作用来保证供应。

　　(作者单位：北京师范大学社会发展与公共政策学院）

　　□王富刚