城市治理：“健康”之下，蘊含城市治理的系統工程

　　世衛推動，風潮方興未艾

　　1986年由世界衛生組織的歐洲辦公室召開第一屆健康促進會議，邀請全球各地區的不同代表700餘人前來參會，當中核心探討的兩個問題，一者是如何應對越來越多的人口向城市集中，二者是如何看待與解決隨之而來的污染、擁擠對人類健康的影響，“健康城市”的概念逐漸成型，也在歐洲、美洲等地區展開討論與推動實踐。

　　而日本、韓國、紐西蘭、澳大利亞以及兩岸四地都屬於世衛組織的西太平洋地區辦公室管轄範疇，伴隨著2003年WHO西太平洋健康城市聯盟（Alliance For Healthy Cities，AFHC）的成立，整個亞太地區也開始了“健康城市”的推動風潮，因為亞太地區比歐洲晚了十多年來，加之不同於歐洲國家發展均衡的狀態，亞太國家、地區各自發展程度不同，所以各自推動“健康城市”建設的模式、進度也有很大差異。

　　總體來看，“健康城市”風潮從歐洲到美洲再到亞太區，歷經20多年的發展，目前全球約有1，500個城市在推動建設“健康城市”。目前學界、實務界普遍認為健康的城市是由健康的人群、健康的環境和健康的社會有機結合的一個整體，應該能不斷地改善的物理與社會環境、擴大社區資源，使城市居民能互相支援，以發揮最大的潛能，故而健康城市強調持續改變的過程而不單是指居民的健康達到某一水準。同時WHO認為理想的健康城市應該具備以下11項功能：1.乾淨、安全、高品質的生活環境；2.穩定且可持續的生態環境；3.強而有力且相互支持的社區；4.對影響生活和福利等決策有高度參與；5.能滿足城市居民基本需求；6.能藉多元管道獲得不同的經驗和資源；7.多元化且具活力及創新的都市經濟活動；8.能保留歷史古蹟並尊重地方文化；9.有城市遠景，是一個有特色的城市；10.提供市民有品質的衛生與醫療服務系統；11.市民有良好的健康狀況。而後世衛組織為協助各國、地區建立可量化評估的健康城市指標，初步確立53個指標，又進一步32個可具體量化的健康城市指標，作為各個城市建立自己城市健康資料的基礎。

　　在地實踐，多層次系統建構

　　事實上，在這股健康城市的風潮中，台灣並沒有缺席，反而積極參與，臺南市是台灣第一個成為AFHC的台灣會員城市，也是台灣第一個打造的健康示範城市。而進入2000年後，人類發展的第一個方向“都市化”帶來的問題依舊存在，但第二個方向逐漸開始探討“人口老化”的議題，逐漸有“高齡友善城市”的概念湧現，對於台灣而言同樣面臨這樣的問題。從這一點也進一步可以看出，由於各個國家、地區、城市的發展情況不同，世衛組織所提出的這些量化的評估指標，也許有些地區早已經實現，也許有些地區還尚未具備條件展開，因此這次客觀標準最終都要落實到城市本身的軟體、硬體建設的基礎條件上再進一步修正，最終我們藉助這些指標是希望城市可以有能力解決現有的問題，包含11項社會功能、32個具體可以量化的評估標準其實都是基礎準則，還需要根據各城市的差異性而有策略性的推動問題解決。

　　事實上，從上述健康城市的概念與理念來看，城市的“健康”不單單在衛生醫療系統，其實是打造一個“宜居城市”的系統。除了醫療系統外，居民健康所需解決的前端問題是什麼？自然是社會與環境因素，所以我們在推動“健康城市”的建設中，更要系統地看待問題，同時需要明白很多系統的建構不是只靠城市層級來完成的，有些需要中央政府的力量來解決。以健康為例，導致健康受損的原因可能來自吸菸、喝酒、缺乏運動、飲食不當、意外事故等個人層級因素，但是經濟發展的制約、環境資源的缺乏、以及貧困人口的健康就屬於較高階的問題。因此基本健康問題、環境因素、社會經濟發展等多重因素都會影響個體健康，乃至健康城市的建設，我們在推動中需要更有層次地來推動思考。在這樣思維下，其實也就可以理解為何台南市被選為台灣第一個健康城市的建設試點。原台南市並不大，僅有六個行政區居住著77萬人口，屬於典型的中型城市，加上本身屬於古都，居民的凝聚力較強，尤其可以結合社區的力量來凝聚住戶。除此之外，健康城市的建設需要大學專業力量的協助，不單單需要專業的醫學院，更需要綜合性的大學來系統梳理並協助擬定政策。在台灣，大學本身具有醫學院和醫院的綜合型大學只有北部的台灣大學和南部的成功大學，而且成功大學校區間的便利為凝聚與整合教授資源提供了一個很好的條件。在台南市建設健康城市之初，成功大學9個學院中的6個學院共16位專家學者一起參與，來幫助城市分析問題、擬定策略、推動執行，這是非常難得的學術專業力量的整合與運用，當時分為健康組、環境組、社會組、產經組四大組別來推動，有助於各項政策制定與分析，這種經驗模式是非常重要的。因此，在政府、學界、市民等多方努力與配合之下，通過當初制定的80幾個細項指標來衡量台南市自2003年至2007年建設過程中的成績時，我們發現其中50多項指標都有明顯的進步，包含環境指標的提升，例如無菸環境與運動環境的改善都非常明顯，自殺率快速下降，廢棄物及資源全面回收，更有趣的是城市的流浪狗亦大幅下降，這是因為在調研隊的研究之下，一方面鼓勵市民領養、對於流浪狗做結扎外，更在推廣義工巡守時配備巡守犬，協助巡視農田、魚塘等區域，這樣的創新舉動其實對於社會問題的解決非常有幫助。因此而後在台灣健康城市聯盟以及AFHC的評選中，台南都囊括了不少獎項，陸續而後的數年，台灣不少城市都有獲得相關獎項。

　　對於大家較為關心的醫療問題，雖然屬於健康組來調查、推動，但我們期待非衛生體系的人可以一起為城市的健康來努力，所以我們也努力整合非衛生體系，從而在前端的社會與環境預防上多下功夫。比如維持健康，必須要運動，而運動又需要環境，比如公園綠地的開闢、健走步道的設置，腳踏車專用道的設計與開發等，在這樣的理念推動下，台南的腳踏車道大幅增加，民眾自發運動的風潮也逐漸被帶動起來。眾所周知，台灣的全民健保系統在對於病人的醫療救助、照護上做的非常好，也令全球羨慕，而通過對非衛生體系的建設比如運動、安全環境的改造等配合現有的醫療系統，才是真正打造一個多層次、多維護的城市健康系統，當然有些城市也會在綠色植物、消防、城市空間、交通改善上多做嘗試，比如高雄就曾經獲得過公共建築物安全的獎項。因此，從實踐來看，健康城市的建設是多層次的，不單單只圍繞醫療來推動。

　　當然，台灣如今聞名全球、照顧社會民眾的“全民健保”系統的建立也非一日之功。台灣很早期就開始推動醫療網計劃，每五年制定一個計劃，首先要求建立完善的鄉鎮衛生所體系，再到地區醫院，進而有專業的醫療中心等，有效地覆蓋了台灣358個鄉鎮、61個醫療次區域，並對於興建醫院有嚴格的限制。台灣的醫院興建並非採用市場機制的“自由化”，而是採用計畫經濟的模式，只有在缺乏醫院的地區才能獲准設立醫院，對於醫院已飽和地區是不允許資源的高度疊加與集中。同時為應對基層的鄉鎮衛生所可能沒有醫生的困境，台灣推動公費生計劃，政府出資學生就讀，但畢業後規定一定時間前往鄉鎮服務，引入專業醫療資源到偏鄉，不斷平衡城市與偏鄉的資源差距。醫療網計劃成功實施5期以後，開始發現民眾最大的就醫困難在於財政障礙，於是在1995年台灣推出“全民健保制度”，這項制度也是台灣少有的20多年持續獲得近九成高滿意的公共政策，雖然國外例如英國也有類似的“公醫制度”，但其存在有排期、等候時間長，選擇自由度受限等問題，而在台灣大部分民眾都有自由就醫、自由選擇醫院、醫生的權益，同時也不需要長期等候數月、半年、一年的時間來排檢查或開刀，這樣的高效率讓台灣的醫療系統得到了民眾的高度肯定外，也吸引了國際上的關注目光。雖然這也帶來了醫護人員過勞的問題，或稱之為“血汗醫護”，指出醫護人員的超時過勞服務，但隨著不斷在調整醫護比、護病比、護床比等，血汗醫療的問題也得到一部分的紓解。

　　市民參與，凝聚向心力

　　當我們在城市建立各種健康系統、優化環境之時，其實不能忘記，健康城市的核心對象是市民，我們需要宣導、引導全體市民積極參與到城市的建設與改變的行列之中，特別是投入終生學習、社區服務等方向中。台南市的有效經驗就在於強調市民的積極性，鼓勵大家成立各種的志工隊，比如環保志工隊、導護媽媽志工隊、登革熱防治志工隊、社區巡守志工隊，這一來可以協助解決城市在管理、建設上的人手不足的客觀問題，更能夠鼓勵民眾積極參與認識社區並促進運動，比如以步行、騎腳踏車等方式來進行社區巡守，一方面可以帶動民眾養成日常運動習慣，另一方面也確實協助巡守社區、推動城市安全。而且我們鼓勵志工們帶家人一起來，當一群志同道合的熱心人士一起加入來推動，不僅讓志工們找到認同感、增進鄰里、家人之間的情感交流，其實更是在建設一個“健康社區”，積極的凝聚社區居民的向心力，從而合力面對困難、解決問題。例如，以往在颱風季到來時，台南一定滿地落葉、樹枝甚至有一些大型的倒塌物，如果單靠城市清潔隊等的力量至少需要1-2個月的時間才能恢復，速度緩慢、人力不足。但自從有了“環保志工隊”以後，當時全台南市共233個里，每個里都至少有一個志工隊，他們認養自己所屬的社區、公園、空地等，發動志工與居民們一起推動恢復家園行動，通常在1、2天內能夠大幅清空路面與社區的堆積物，此時政府的環保局只需要派車按照路線收取垃圾即可，整座城市可以在幾天內得到快速恢復，這在以前是難以想象的，但有了健康城市的推動後，成為了團結合作下的一個可以解決的細節問題。這也體現出健康城市的建設不僅在宏觀層面，更有微觀層面的“健康社區”建設，通過吸納熱心人士、退休人士乃至一般市民的參與，讓大家一起來為自己的社區、自己的城市來努力，參與的人不僅有非常大的成就感，也在這個新型社交模式的過程中凝聚了人心，強化了大家的合作共榮的精神，因為全民的帶動，城市的活力自然被帶動起來。

　　除此以外，一些特殊群體志工隊的形成不僅可以解決個人問題，更可讓城市居民的互助向上提升。比如癌友會、一些與疾病有關的志工隊的設立，可以讓具有類似情況的居民聚合在一起，互相分享彼此抗癌、抗病的經歷，讓病患更清晰的找出自己治療、保健的方式，避免了過多的恐懼與更加惡化的社會問題。例如，我們透過“和醫師喝下午茶”等活動的舉辦，讓民眾可以帶著問題來咨詢醫師，進一步與病患、醫師交流，舒緩了他們的心理壓力，也專業指導他們的治療與抗病過程，預防更多病後抑鬱症、甚至自殺等嚴重社會問題的產生。因此如何發揮“人”的力量，如何使得人與人之間更加緊密的合作、互助亦是健康城市建設的核心環節。

　　老齡衝擊，城市強化交流

　　當提及到城市中的“人”，我們不得不面臨到如今已是全球化問題之一的：老齡社會議題。目前全台的老齡比例是14%左右，目前預估到2026年全台老齡人口比例將高達20%。針對21世紀出現的老齡化議題，WHO提出“高齡友善城市”八大面向的推動，包括四項硬體建設（公共空間、住宅、交通、資訊）和四個軟體面向（工作、社會參與、社會融入、社區與健康服務），希望可以帶動銀髮族的身心活力，積極參與社會活動，避免導致孤離或抑鬱癥等。同時，現在全台灣也在嘗試改善老年人口的養老、照護環境，積極分析養老議題的前端、中端、後端需要投入哪些資源、解決哪些面向的問題，如何優化人力資源等，例如社區照護或機構照護的討論，要根據現有的資源、人力、老年人出現的情況包含失能、失智等情況。隨著老齡人口比例的加劇，我們在推動高齡友善的步伐也要加快，找出新的社會議題健康發展的路徑，迫在眉睫。

　　健康城市的建設，看似是一座城市自身的目標與任務，但城市間密切的交流與經驗分享扮演著重要作用。每兩年西太平洋地區健康城市聯盟（AFHC）都會召區域會議，台灣代表團都積極參加，利用這樣的平台與周邊城市、區域內其他城市相互認識，交流各自在推動健康城市建設中的挑戰與困難，也分享台灣在近20年的時間中推動的相關經驗，所以我們也非常期待能夠與香港、澳門更加緊密的交流、溝通，互相學習與分享。而在澳門推動健康城市的過程中，不妨思考台灣的“健康社區”打造的模式與理念，進一步調動澳門居民的熱情和凝聚力來一齊參與澳門城市的建設。另外，還可以通過獎項評選和頒獎等措施，鼓勵市民和社區一起參與，讓他們有榮譽感與動力來投入相關活動。在政策實施的過程中，當然包含老年人就醫路徑規劃、便捷服務等方向，建議澳台在這些領域應有更深入的交流與合作。在推動健康城市的建設實踐中不難發現，即使每個地區有各自發展的特點，但其他地區的成功經驗和失敗教訓很多時候對於本地建設有非常大的借鑒性與啟發性，我們期待在對於“健康城市”綜合系統的打造中，未來台澳可強化交流合作，共同為居民的健康宜居生活系統而努力。