糖尿病：一“失足”成千古恨

　　糖尿病不可怕，可怕的是其并发症。而在所有并发症中，足部溃疡（下称糖尿病足）是最常见的一种。糖尿病患者发生这种并发症的几率在20%左右，其中有相当数量的人会因此被截肢。

　　因此，对于糖尿病患者来说，防控糖尿病足显得尤为重要。只有重视它，早发现、早治疗，才能避免造成“永失双足”的悔恨。

　　“烂脚”，让他痛不欲生

　　近日，河南省直第三人民医院内分泌科病区，一名刚入院、75岁的“糖足”患者汤老大爷，经常从病床上摔下来。追问原因，老人说他是故意摔下来的，因为他痛不欲生。

　　老人患糖尿病多年，3年前，他的左足变黑溃烂，疼痛难忍，烂得仅剩下脚后跟时，老伴把他的烂脚掰下来，后来住院愈合，一年前右脚又破溃疼痛，这次住院又截掉半只脚，用他自己的话说，两只脚都不能走路，自己受罪，还给家里人增加负担，自杀的能力都没有，只能选择掉床摔死……

　　在现实生活中，此类病例数不胜数。糖尿病患者所谓的“烂脚”，就是医学上所说的糖尿病足。糖尿病足是糖尿病患者最严重的并发症之一，在糖尿病患者群体中发病率约占20%，神经病变、血管病变、外伤等因素合并感染是引发糖尿病足的常见原因。

　　在临床上，糖尿病患者常需承受高血糖之苦，长年累月导致下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降，血管内易形成血栓并集结成块，以致血管闭塞。由于脚部离心脏最远，血管闭塞的影响也最容易在这里显现，进而引起脚部水肿、发黑、坏死、腐烂，形成坏疽。

　　坏疽：组织坏死后因继发感染或其他因素影响而呈现黑色、暗绿色等特殊形态改变。

　　神经病变导致的感觉迟钝是造成糖尿病足的基础。糖尿病患者因为神经末梢病变引起肢体麻木，从而造成感觉障碍，对冷热、疼痛等各种感觉反应迟钝。在这种情况下，患者对微小的病变很难察觉，脚部也极易受到烫伤、外伤的伤害。糖尿病患者出现感觉障碍之时，不经意感染也会直接导致糖尿病足的发生。如脚气、脚磨破皮，甚至剪指甲时不小心碰破脚部皮肤，都有可能导致继发感染并迅速扩散，并最终形成糖尿病足。

　　认真检查，早期发现

　　刘大爷患糖尿病多年，由于一直自觉身体良好，基本上没有接受过正规治疗。一天散步时，李大爷脚底不小心被铁钉扎伤，到附近的诊所进行了简单包扎，并吃了消炎药，可一点也不见好，一周后被扎的左脚就出现严重感染，溃烂面越来越大。

　　“只是一个小钉子，哪知道会有这么严重啊？”躺在病床上的刘大爷，时不时还会发出这样的叹息。

　　和李大爷的想法类似，多数患者对糖尿病足这种并发症不够了解，直到脚部严重溃烂甚至面临截肢时才想到去医院就诊，结果往往容易错过最佳治疗时间。所以，糖尿病患者一定要有足够警惕，早期发现非常重要。

　　糖尿病足患者早期主要表现为慢性周围血管和神经的并发症。糖尿病患者随着血管管腔狭窄，对组织的供血越来越少，可表现出一系列症状，包括下肢麻木、疼痛、行走距离越来越短，或是坐着不动时也会出现疼痛。而糖尿病患者足的早期神经病变，可表现为感觉丧失或异常，如四肢末端，特别是脚部的麻木，走路好像踩着棉花或有针刺感等。

　　以下检查方法也可以帮助患者早日发现糖尿病足的迹象：

　　◆尼龙丝试验

　　这种利用特制尼龙丝检查患者感觉的方法简单易行，花钱花时少，可以了解患者足部是否仍存在感觉。通常采用10克尼龙丝检查法，即取1根特制的医用10克尼龙丝（不同于普通尼龙丝，该检查宜在医院进行），一头接触患者的大足趾、足跟和前足底内外侧，同时，用手按尼龙丝另一头轻轻施压，使尼龙丝弯曲。患者若能感到足底尼龙丝，则为正常，否则为异常。不正常者要高度警惕糖尿病足的发生。

　　◆下肢血管彩超

　　这项检查是无创性的，跟腹部B超是一个原理，只是探头不同。它可以反映从足动脉开始往上管腔的情况，如血管的阻塞情况、血流量的大小等，这是诊断糖尿病足早期很重要、准确率很高的检查。

　　◆踝肱指数（ABI）

　　踝肱指数的检查非常简单，就像量血压一样。我们平常量的都是胳膊的血压，只要量血压的时候加上一个小设备，把踝关节、腿上的血压再量一量，然后把下肢的动脉压做为分子，把胳膊上的动脉压作为分母，得出的分值就是踝肱指数。这个指数越小越不好，越小就说明腿上有动脉硬化，腿上的血管变狭窄了。这是一种简单、科学、准确的检查方法，可以消除年龄、全身血压及动脉壁硬化等因素对下肢血压绝对值的影响，对早期发现病变十分有益。

　　美国糖尿病学会推荐：50岁以上的糖尿病患者或糖尿病史超过10年的患者应常规检测ABI，以便早期诊断、早期预防、早期治疗。

　　“失足”不是唯一选择

　　70岁的刘老太是位老糖友。几周前，她的双脚开始发痒，还起了不少小水疱。她起初以为是脚气，自己到药店买了盒达克宁药膏回家抹。几天过去了，脚上的水疱不但没消下去，有些甚至开始破裂、流水。后来脚部出现溃疡，刘老太才匆忙去医院。当医生告诉她患的是糖尿病足时，刘老太顿时嚎啕大哭起来。原来，在她的印象中，糖尿病足的结局只能是截肢。

　　糖尿病足传统的治疗方法是截肢，这不仅影响患者的生活质量，还给社会和患者家庭带来巨大负担，多数患者和家属都不愿意接受。

　　其实，截肢只是针对部分严重的糖尿病足患者采取的不得已措施。糖尿病足患者该如何治疗、是否要截肢，需综合判断，既要看局部表现，又要看全身综合情况。在处理上，一定要强调局部和整体结合。

　　◆控制血糖，消除感染

　　就整体来讲，首先要控制好高血糖，糖尿病足的发生会导致血糖控制难度的增加，多数患者需要使用胰岛素。血压、血脂、吸烟等可变因素的控制对伤口愈合可发挥积极的作用。

　　需要强调的是，感染是导致病灶扩大的主要原因，尤其是有骨髓炎和深部脓肿者，常需住院控制感染。这种情况下，应在血糖监测的基础上强化胰岛素治疗，使血糖达到或接近正常，同时加强抗炎和积极清创。表浅组织的感染与深部组织感染处理有所不同。原则上，应在细菌培养的基础上决定用药。

　　对于表浅的感染，可以采取口服广谱抗菌素（例如头孢霉素加克林霉素），不应单独使用头孢类或喹诺酮类药物。克林霉素可以很好地进入组织，包括很难透过的骨组织，口服治疗可以持续数周。深部感染可以用上述相同的抗菌素，但是开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周（最长达12周）。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。

　　◆减轻压力，对症处理

　　处理糖尿病足溃疡的关键是要减轻原发病变造成的压力，可以通过特殊的矫形鞋子或足矫形器来改变。还要根据溃疡的深度、面积大小、渗出物多少及是否合并感染，来决定换药的次数和局部用药。对于难以治愈的足溃疡，可采用些生物制剂或生长因子类物质，如血小板衍生生长因子（PDGF）、表皮生长因子（EGF）等促进溃疡愈合。

　　◆血管造影，有效截肢

　　对因严重下肢缺血导致的糖尿病足溃疡可考虑行血管重建手术，血管置换、血管成型或血管旁路术等可能使部分患者避免截肢。已发生坏疽且在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术者，则需要截肢，尽可能在膝以下截肢。

　　糖尿病足患者在截肢前最好做血管造影，以决定截肢平面，对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指征者，可以采取内科保守治疗，运用扩血管和改善血液循环的药物，如川芎嗪、阿司匹林等。截肢手术后的患者，要给予康复治疗，帮助患者尽快利用假肢恢复行走，由于一侧截肢后，另一侧发生溃疡或坏疽的可能性很大，因此对患者加强足保护教育很有必要。

　　防患未然，预防为先

　　通过前面的介绍，我们不难看出，目前，糖尿病足的治疗只能控制病变的发展，并不能将之根除，甚至还有相当部分的截肢患者需要面临再次截肢的可能。因此，想要远离糖尿病足，最好的方法就是时时刻刻注意预防，防患于未然。

　　预防糖尿病足，可以从以下3方面去做：

　　☆时刻注意血糖控制，严重者要使用胰岛素。控制好高血糖，是预防出现各种并发症的必要条件。

　　☆注意饮食安全。糖尿病患者在饮食上要做到“六个不”，即不甜、不咸、不腻、不辣、不烟、不酒。

　　不吃血糖指数高的甜食，还有吃起来并不太甜但却常能引起餐后血糖明显升高的食品，如土豆（尤其是炸土豆）、毛芋头、山芋、红薯、地瓜、藕等。

　　做菜应少放盐，吃得过咸不但可引起血容量增加而致血压升高，加重肾脏、眼底及心脏负担，促使或加重血管并发症，而且还能激活和促进小肠内葡萄糖分解酶的活性，使糖的吸收加快，导致餐后血糖上升。

　　不吃油腻的食物，特别是含有较多动物油脂的食物。

　　尽量不吃辛辣刺激性食物。

　　还要做到不吸烟，尽量不喝酒，抽烟会破坏人的血管，加重或引起胰岛素抵抗，危害神经系统功能及能力，降低免疫力和影响呼吸系统功能。酒精在体内要由肝脏来解毒。糖尿病患者由于糖代谢紊乱，不能像正常人那样在肝脏内贮存葡萄糖，所以肝脏解毒能力较差。

　　☆密切注意减少脚部感染。某些创伤，如不合脚的鞋挤压、局部出现鸡眼处理不当、袜子缝线的摩擦、皮肤外伤等，均可造成感染。感染虽然不是糖尿病足的唯一发生因素．却会使糖尿病足的损害进一步加重。