微医的四朵云

　　天津市宁河区丰台镇的崔大爷，今年75岁，患糖尿病已20多年，先后动了两次手术，一个脚趾被截掉。

　　术后需要长期服药，但家门口的卫生院药品经常不足，如果坐公交去城区大医院复诊购药，每个月都得跑一次，一趟就要折腾三四个小时。这些年，行动不便的他只好在离家近的药房自费买药，如此一来，一家人的经济压力大了些。

　　去年年中开始，情况变了。

　　他通过手机就能在线复诊下单，等着药品送货到家，还能医保报销，自费部分一次120多元，较之前的600多元，每月能省近70%。

　　“患病这么多年，我第一次体验药品快递上门，还能像在医院买药一样医保报销。”崔大爷感叹。

　　为患者带来便利的，是天津推行的基层数字健共体，运作2年半，已见成果。

　　微医集团高级副总裁、医疗运营总经理闫晋红告诉《21CBR》记者，经过30个月的建设运营，天津市基层数字健共体日门诊量已超1万人次，单月营收规模超1亿元。

　　简单测算下，这相当于在一个参保人口约1000万的医保统筹区，达到一家大型三甲医院的水平，且每年的ARPU（每用户平均收入）达到100元。

　　30个月，从无到有，天津建起了一座数字化的“三甲医院”，按日门诊量，能排进当地前三。

　　创办者微医，在数字医改领域探索多年。

　　构建居民数字健康画像，数字化推动分级诊疗，为大医院分担压力，为基层医院提升能力——以数字技术链接供给侧、需求侧、支付方三方，微医已在河南、山东等地有了成功实践。

　　“以治病为中心”转向“以健康为中心”，微医改变着“生产关系”，从以往治病按项目收费，到按病种/人头计价，让全生命周期服务的效率、效能最大化。

　　主张“普惠、共享、均等”，微医的数字健共体正在引导中国医疗体系的价值重构。

　　四朵云

　　“数字健共体”听上去有些拗口。这个词由微医提出，首要对准一个长年悬而未决的难题——医疗资源结构失衡。

　　大医院人满为患，基层医疗机构门可罗雀，患者看病往往“两头难”：去大城市看病难，在偏远乡村看病也难。

　　如何让患者更信赖“家门口”的医院？

　　解决的根本在于“强基层”，加强社区医疗机构与大医院的互联互通，提高家庭医生的诊疗能力和基层诊疗水平，盘活基层资源。

　　基层有能力做到未病能防、有病能诊、小病能治、大病能转、慢病能管，患者就不需要总跑到大医院去。

　　2020年1月，天津跨出了探索的关键一步。我全程参与了天津市基层数字健共体的落地工作。

　　市政府与微医集团签署《数字健康战略合作协议》，天津成为全国首个全面启动数字健康建设的省级行政区，重点围绕“数字健共体系统”的共建下功夫。

　　在当地卫健委指导下，天津微医互联网医院牵头，全市16个区、266家基层医疗卫生机构参与其中，实现管理统一、责任共担、利益共享、服务同质。

　　顶层设计上，“四朵云”撑起这个全新的系统，即云管理、云服务、云药房、云检查，目标是为社区群众就近提供“防、诊、治、管、健”线上线下一体化的医疗健康服务。

　　这是四朵“不虚浮、落实地”的云。

　　云管理，打通各级医疗机构的各类信息系统，推动基本医疗、基本公卫、家医签约等系统数据互联互通，促进健共体内各类医疗服务纵向贯通融合，实现不同医疗机构间的预约挂号、双向转诊、远程会诊等。

　　云服务，以居家医疗、慢病管理为主，旨在拓宽家庭医生的服务半径，上门提供家医签约、健康风险筛查、慢病随访、用药指导等服务，推进“服务进社区”“服务进家门”服务体系建设。

　　云药房，通过引入“互联网＋药品保障”服务模式，建设全市统一“云药房”平台，强化处方点评和监管、处方外流、现代物流配送药品等，解决基层医疗卫生机构药品保障不足等问题，满足社区慢病患者多样化用药需求，并提供院内取药和送药到家服务。

　　云检查，通过搭建云影像中心、云心电中心、云检验中心等区域医疗共享中心，分阶段逐步覆盖所有基层医疗卫生机构，实现检验检查信息互联互通、质量一致、结果互认，推进“基层检查、上级诊断”。

　　在数字健共体系统里，为打通基层医院和上级医院的挂号平台，专门设置了“一键转诊”功能，预留了10%的号源给基层家庭医生，在发现患者的健康数据指标异常时启用。

　　这样能让医疗资源纵向流动起来，为患者提供公平可及、系统连续的分级诊疗服务：患者病情严重时，转往上级医院；好转了，再转回基层，提供持续的健康管理服务。

　　大工程

　　万事开头难。

　　因为概念很新，起初很多医疗机构不太了解健共体模式能带来什么。16个区266家基层医院，各有各的特殊情况，都需要带领团队一家一家做好沟通工作。

　　当地政府的创新决心和推行力度是最关键的一环，再结合数字化的赋能手段、医疗机制的改革，才能真正形成闭环。

　　这几天，我参加了第83次数字健共体工作周例会。

　　这个例会由天津市卫生健康委基层处主导建立，每周一次，主要议题是跟进落实健共体的建设运营进度，此外还有月度例会，市、区级卫生健康委主要负责人出席。无论是周例会还是月例会，均为解决健共体推进中遇到的断点、堵点。

　　微医在津部署了约400人的团队，其中近一半派驻一线。驻场是个苦活、累活，得紧跟医院的需求和工作节奏，加上今年以来，因应疫情防控形势，微医天津项目的许多人，甚至一个月都住在医院回不了家。

　　项目落地的速度很快。

　　2020年，天津市西青区中北镇社区卫生服务中心，健共体在此开出了第一张处方，随后建起了全市首个基层慢病管理中心。到现在，全市266家基层医疗机构，都实现了端到端的全程数字化。

　　患有慢病、基础病的人群，最能体会到数字健共体的“便利”。

　　在数字健共体慢病管理中心，诊前，患者完成一系列基础检测后，形成健康数据档案，系统对其病情进行分层分级；诊中，医生查看患者的电子健康档案，快速做出诊疗判断；诊后，健康管理师为患者提供一对一指导，患者还可在慢病管理中心平台上传居家检测数据，进行自我健康管理。

　　目前，天津市81家基层医疗卫生机构、3家二级医院已建成慢病管理中心，建档管理患者130.02万人，其中包括糖尿病患者37.09万人、高血压患者92.93万人。

　　通过开展按病种标准化健康筛查、健康管理和干预，在管慢病患者糖尿病规范管理率达到76.93%，血糖达标率提升9.78%，血压达标率提高15.84%。

　　《“健康中国2030”规划纲要》指出，慢病导致的死亡人数约占全国总死亡人数的87%，疾病负担约占我国疾病总负担的70%，慢病防治领域隐含着大量未被满足的医疗需求。

　　数字健共体的模式，为慢病管理提供了一个全新的解决方案。

　　医改样本

　　从0到1，天津市基层数字健共体大致分为三层体系建设。

　　第一层是通过在基层医疗机构落地统一的“四朵云”平台，构建数字化、集约化服务体系，提升医疗资源使用效率。

　　第二层是通过与基层医疗机构共建线下标准化慢病管理中心，构建标准化、一体化服务体系，提升基层医疗服务能力。

　　最后，通过实践按病种、按人头付费和健康责任制，构建以健康为中心的基层医疗服务体系，提升基层医生服务动力。

　　围绕“强基层”这一落脚点，天津市已落地改革举措的部分基层医疗机构，门诊量提升100%，最高的同比提高280%。

　　能明显看到患者回流基层的趋势。回过头来看，许多“互联网+医疗”的应用半路折戟，能否重塑医疗业务流程，是医改创新走向质变的关键。

　　数字健共体和其他模式不同的是，切入医药医保，进入医改链条里的深水区。

　　目前，天津已在实施医保“整体打包付费”“按病种和按人头打包付费”等支付方式，旨在从过去的“价差”走向“效差”模式，改变医疗服务的生产关系。

　　传统的医疗服务结构，以治病为中心，按项目付费，医院提供非连续性服务，医务人员的激励主要来自药品、耗材等供应链的价差，可能产生部分不必要的医疗服务项目和药品开支。

　　而在按效付费模式下，按病种或人头，费用打包给健共体，在总额预算管理下根据医疗健康管理质量考核结果，医保有结余则留用，超支不补。医生以健康服务的行为和效果为考核指标，实行多劳多得、优绩优酬。

　　医保是为健康效果来买单，医生的动力完全不一样了。

　　在健共体系统内，已落地按人头付费的基层医院，医保结余率在16%-31%。

　　希望将天津模式的探索，固化为标准的服务能力，复制到更多区域。目前，健共体已落地山东、福建等省市，不同地区因地制宜，产生更多可行方案。

　　天津市将持续推进基层数字健共体建设，在今年年底前实现2000多家社区卫生服务站和村卫生室云平台全覆盖。目前，微医团队的完成进度近半，眼下正是冲刺阶段。

　　深耕基层的同时，我们也在向上生长。未来，我们还会做全病种的健康管理，构建区域性的健康管护组织，这方面的工作已在积极筹备中。

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