刍议病案质量控制与评价

　　摘要：本文的主要研究目的是探索病案质量控制与评价管理；本文的研究方法是通过研究笔者所在医院在2010年10月到2013年10月之间的病案，总结出影响到书写病案的书写质量的具体因素；本文的研究意义是研究出控制病案书写质量的各种控制因素，为提升病案的书写质量提供一定的参考价值；本文的研究结果是，通过研究影响病案质量控制和评价的几种因素，可以发现只有不断完善建立病案质量控制与评价组织、组织建立病案质量控制与评价评估系统、明确病案质量控制与评价管理目标，才能做好病案质量控制与评价工作。

　　关键词：病案；质量控制；评价

　　一 建立一套完善的病案质量控制与评价组织

　　通过对笔者所在医院在2010年10月到2013年10月之间的病案的总结分析研究，不难看出，要有效的完成病案质量控制与评价工作，首先要建立一套完善的病案质量控制与评价组织。具体的来说，就是构建一套具备“一个体系、四级质控”特征的病案质量控制与评价组织。

　　其中，体系指的就是以整个医院的监督管理组织为整个体系的核心监督管理单位，对医院内部的所有病案的具体情况进行有效的整理分析工作，并在整个过程之中，对病案的书写质量进行严格的监督管理和审核评价，并拿出有针对性的评价手段，给出病案相应的修改意见，促进病案内容的逐步完善。

　　四级质控指的就是医院根据病案的实际情况，制订出一套符合相应的病案的质量监督管理审查的具体方案：一级质控指的是相应的进行临床医学操作的医院科室根据手术运行实际情况，对进行的手术操作的病案的书写质量进行自我的监督管理控制；二级质控指的是专门成立的医院的政工管理部门持续性的对书写的病案的质量进行定期的质量监督管理审查工作；三级质控指的是组织医院内部的档案室对要进行收录的病案进行严格的质量监督管理审核，督促书写的病例的规范性和准确性；四级质控指的是医院内部自发的组织成立病案的书写质量监督管理委员会，对病案的书写质量进行不定期的质量抽查活动。通过以“一个体系、四级质控”为特征的完善的病案质量控制与评价组织监理，可以有效的实现医院内部的各项诊疗措施的层层分级，为有效的帮助档案的书写质量的提升提供帮助。

　　二 组织建立病案质量控制与评价评估系统

　　为了有效的对病案的书写质量进行控制和评价，还需要建立一套完善的病案质量控制与评价评估系统，完善的病案质量控制与评价评估系统应当包括有医院内部的四级质控的具体的分配方针，并根据各级质控的具体要求，制定出符合病案质量控制与评价的具体手段，提升病案质量控制与评价的水平。

　　三 明确病案质量控制与评价管理目标

　　为了有效的完成对病案的书写质量进行控制和评价工作，还需要在控制和评价的过程之中，树立明确的病案质量控制与评价管理目标。

　　具体的来说，在进行相应的进行临床医学操作的医院科室根据手术运行实际情况，对进行手术操作的病案的书写质量进行自我的监督管理控制的过程之中，要求相应的医疗部门每半个月进行一次自我的监督管理审查，并严格按照相关要求进行填写《临床科室病案书写质量自查本》，并通过医院内部的网络进行传输；在进行专门成立的医院的政工管理部门持续性的对书写的病案的质量进行定期的质量监督管理审查工作过程之中，要每个月对医院的各个科室的诊断情况进行汇总分析，并制定出具体的奖励和惩罚规定（例如，可以指定发现一处书写错误罚款十元，如果检查的没有错误奖励一百元），有效的督促医院内部各个科室部门的病案书写质量的提升；在进行组织医院内部的档案室对要进行收录的病案进行严格的质量监督管理审核的过程之中，要在医院档案部进行工作的个工作日进行对病案的严格质量监督管理，并按照相应的《病案书写基本规范实施细则》的具体规定进行对每一份病案的书写格式和书写内容的严格质量审核工作，务必保证书写的病案的质量符合要求，对于那些并按质量不满足相应的要求的，要定期组织相应的医师进行学习，要医师签订《临床医师归档病案存在问题记录表》，并督促医师认真分析错误所在，以便于改正自身的缺陷，提升病案的书写质量；在进行医院内部自发的组织成立病案的书写质量监督管理委员会，对病案的书写质量进行不定期的质量抽查活动的过程之中，要求不断收集医院内部部门和社会的意见，督促医院病案的书写质量的提升。

　　结论

　　综上所述，要想不断的完善病案质量控制与评价体系，就需要不断完善建立病案质量控制与评价组织、组织建立病案质量控制与评价评估系统、明确病案质量控制与评价管理目标，并有针对性的制定出符合“一个体系、四级质控”特征的组织管理体系，对于病案质量控制与评价管理工作也要分为定期检查和不定期的抽查两种手段有机融合的运用手段，有效的提升病案的书写质量，为医院的医疗水平的提升提供理论的参考帮助。

　　[参考文献]

　　[1]刘正霞，刘彬.病案质量控制与评价.[J].业务管理.2014(3)：235-238.

　　[2]张玉田.刍议病案质量控制与评价.[J].中国中医药资讯.2014(1)：143-147.

　　[3]李常文.浅谈病案质量控制与评价.[J].浙江中西医结合杂志.2014(5)：15-19.

　　[4]胡文英.病案质量控制与评价探析.[J].世界中医药.2014(2)：32-36.

　　刘昌萍 李宏森