保险公司拒赔，这些情况没商量

　　2009年，《保险法》第一次引入“两年”的“不可抗辩期”，但是不可抗辩条款不等于必须理赔条款，什么情况下保险公司可以拒赔？什么情况下又可以抗辩呢？

　　如今，很多人为了给“未来”一份保障，都会选择投资保险，与此同时，也有很多问题相应产生。为了防止保险公司滥用合同解除权，保护被保险人的长期利益，2009年10月1日起实施的新《保险法》第16条规定中，首次引入了两年不可抗辩期的概念，即自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当理赔。

　　然而，这样的规定是不是就意味着超过两年，保险人就只能承担赔偿责任呢？答案显然是否定的。哪些情况下可以适用两年不可抗辩期，又有哪些例外？本期《律师说法》就围绕这项新规定，用4个不同案例，一一为您解答。

　　一、投保人带病投保，保险公司可以及时解除合同

　　年近70岁的黄兰珍患肾病，需要一大笔治疗费用。为了不连累家人，她于是买了一份保险，想着自己如果因病过世保险金就能留给儿子，这样自己走了也安心了。

　　2010年11月13日，黄兰珍在保险公司投保了一份人寿保险，并指定儿子施飞为保险金受益人。2011年5月，黄兰珍因病去世。施飞在经历丧母之痛后，想起来母亲生前曾投保过的保险，于是联系保险公司理赔，没想到10天后接到保险公司解除合同的通知。

　　原来，保险公司发现黄兰珍投保前一个月曾在医院体检，检查结果异常，其投保时故意隐瞒不良健康状况，未履行法定的如实告知义务，对保险公司的核保具有重要影响，属于拒保情形。故按照《保险法》第16条的规定及保险合同条款约定，予以全额拒付，解除保险合同并不退还保险费。

　　经审理，法院采信了保险公司的说法，投保人黄兰珍在投保前一个月的体检中即知晓自己身体情况，但故意未如实告知。而施飞虽然主张保险公司对该体检结果是明知的，但并无证据提交。另外，保险公司在知道有解除事由之日起30日内行使了解除权，因此保险合同解除。依据《保险法》第16条的规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”另，根据2009年《保险法》第一次引入“两年”的“不可抗辩期”规定，保险人是在签署合同两年内解除合同，属合理范围。

　　二、投保人未如实告知，保险公司为何不能免于赔偿

　　2011年3月2日，这一天对于王荣华来说宛如世界末日般黑暗，平静的日子被一纸诊断书打破，他的儿子王乐昊被确诊为上消化道出血、肝硬化等多种症状。或许是已经绝望，家境不算富裕的王荣华想到了为儿子买份保险。

　　于是，同月18日，王荣华与保险公司签订保险合同，为王乐昊投保年金保险（分红型）主险，附加重大疾病保险。其在签订保险合同时，对上述疾病未如实告知。2011年至2012年期间，王乐昊的病情没有丝毫好转的迹象，反而是反复发作，最终于2013年6月医治无效死亡。在儿子去世后，王荣华向保险公司申请索赔，保险公司拒绝，做出解除保险合同，并不退还保费的决定。

　　王荣华一纸诉状将保险公司告上了法庭。然而，原审法院认为，因王荣华未履行如实告知义务，对保险公司决定是否同意承保具有严重影响。该保险合同不足以表示保险公司的真实意思，故该保险合同为无效合同，王荣华以保险事故已发生为由，要求保险公司支付保险金的请求不应予以支持。王荣华不服，又提起上诉，称是保险公司不诚实守信，他表示自己在投保前已经如实告知了儿子的病情，保险公司人员张莉娟说可以投保，王荣华才最终决定为儿子投保。

　　二审法院认为，本案保险合同于2011年3月18日生效。根据2009年《保险法》引入“两年”的“不可抗辩期”规定，本案属于解除合同自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同。发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。因此，即使王荣华因故意或重大过失未履行如实告知义务，在保险公司的合同解除权已经失效的情况下，保险公司也应当对本案承担保险责任。

　　三、两年内发生保险事故故意不及时理赔，保险公司有权拒赔

　　周谦是唐荣公司的职工，在一次闲谈中，唐荣了解到周谦已经患有心脏病多年，一直靠药物维持。2007年12月7日，他为周谦在保险公司处投保了终身保险。投保人为唐荣，被保险人为周谦。在2007年底至2010年6月，被保险人周谦多次因心脏病入住医院，被诊断为急性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病及陈旧性心肌梗死等。2012年10月21日，原告唐荣向保险公司申请理赔，保险公司于2012年11月18日出具《解除保险合同通知书》，载明：被告依法解除其与原告签订的保险合同。唐荣诉至法院称，2008年11月周谦突发心梗住院治疗，原告根据2008年的保险费缴费凭证及病历等申请赔付保险金4万元，被告拒赔并解除合同，请求确认被告单方解除合同无效，合同继续履行。

　　原审法院认为，根据《保险法》相关规定，新《保险法》施行前签订的合同，保险人以投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务请求解除合同的，自2009年10月1日起算，超过两年的保险人不得解除合同。原、被告之间的保险合同签订于2007年，被告以原告隐瞒病情作出解除合同的行为于法无据，不予支持。保险公司不服提起上诉，二审双方争议的焦点为上诉人是否有权解除合同。依据《保险法》第16条第三款的规定，“自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，该条文的含义是“自合同成立之日起两年后发生保险事故”，保险人不得解除合同。

　　本案被保险人在投保之前即患有申请理赔的疾病，在保险合同成立的两年期间内，又因同样的保险疾病两次住院治疗，均未及时申请理赔，直至2012年10月21日才申请理赔，有钻法律空子的嫌疑，其行为不但不符合上述立法原义，也严重违背了诚实信用原则。因此，保险公司依法有权解除合同。法院支持了其上诉理由，认为原审法院判决不当，予以纠正。

　　四、投保人涉嫌保险诈骗，应移送公安机关处理

　　37岁的韩志刚查出患有慢性粒细胞白血病。为了给家人多一分保障，2012年2月21日，韩志刚与多家保险公司签订了保险合同，合同的生效日期为2012年2月24日。投保人及被保险人均为韩志刚。2013年2月15日，韩志刚向保险公司提交了理赔申请。然而保险公司却向韩志刚出具了拒绝理赔决定通知书，以订立保险合同时投保人未履行如实告知义务为由，不予给付保险金，并解除保险合同。

　　在一审判决过程中，韩志刚坚持辩称业务员在签订保险合同时已知道其患病的事实。保险公司则称，韩志刚在投保时未履行如实告知义务，存在保险欺诈行为，且《保险法》规定，自合同成立之日起两年内发生保险事故，保险公司有权解除涉案保险合同。但原审法院仍判决保险公司在明知其患有白血病的情况下承保，应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

　　保险公司不服一审判决，提起上诉。2013年8月22日，多家保险公司报案，称韩志刚隐瞒病史、提供虚假病历资料到上述保险公司投保，致使上述保险公司被骗保险金共计27万元。公安局经济犯罪侦查大队调查后认为，韩志刚涉嫌保险诈骗事实存在，2014年4月26日决定对韩志刚涉嫌保险诈骗案立案侦查。

　　由于韩志刚涉嫌保险诈骗刑事犯罪，公安局已决定立案侦查，本案不属于人民法院民事案件受理范围，应当由公安机关处理。据此，二审法院裁定撤销原审判决，驳回韩志刚的起诉，本案移送公安机关处理。

　　律师答疑

　　一、一般情况下，投保人故意不如实告知，保险公司是否理赔？

　　《保险法》实行最大诚信原则，投保时对于被保险人的身体状况，通常采用的是投保人主动告知，未超过一定保额都不要求体检。因此，投保人带病投保，保险公司常常无法得知。但是在知情后，保险公司在30天内采用书面通知的方式行使解除权，30天的有效时间过后，解除权自动取消。

　　二、保险公司订立合同时就知道投保人未如实告知的，能否解除合同？

　　保险公司在订立合同时已经知道投保人未如实告知的，不得解除合同，但投保人应就保险公司已经知情进行举证。当然，司法实践中，投保人举证存在较大难度。

　　三、保险公司自知道投保人未如实告知起两年内有何权利？

　　若保险公司在签订合同时对投保人的真实情况并不知情，最长可在两年内解除合同；两年后发生保险事故的，保险公司应该理赔。当然，若投保人提供虚假资料投保，涉嫌保险诈骗的，保险公司都不予理赔，且投保人还应承担刑事责任，移交公安机关处理。

　　文|谭芳 桂芳芳