医改如何动真格？

　　去年年中，年过六旬的王秀莲经历了她有生以来最大的一次手术：切除左侧乳房的恶性肿瘤。检查、化验、问诊、联系医保、手术、化疗、放疗……看病治疗虽然艰辛，但最让她忧心的却是医保报销问题，因为是异地结算，需等所有疗程结束才能报销，因此，治疗阶段的医药费便成为了一笔不小的负担，更为重要的是很多疗效好的药品并不在医保范围内。

　　自从2009年新医改正式启动以来，看病难一直是要解决的头号难题，尽管国家出台了很多政策和措施，但王秀莲遇到的困难仍非个案。

　　1月9日，国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》正式公布，其中对公立医院改革、分级诊疗、医保、综合监管等民众关心的内容做了详细部署。在这张蓝图下，2017年，中国医改之路已经拉开序幕。

　　公立医院改革的核心是信任

　　正如王秀莲一样，目前，有名的公立医院仍是人们看病就医的首选，因此，公立医院的改革备受瞩目，而明确其公益性定位是第一步。“最初创建公立医院是为了救济穷人。” 北京大学公共卫生学院院长、北京大学中国卫生发展研究中心执行主任孟庆跃说道，“随着时代发展，它的公益性就发展为给所有老百姓，特别是弱势人群提供最基本的医疗服务。”

　　“公益性是什么，其核心就是老百姓的利益。”北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系主任吴明补充道，“比如我生病了，我有地方可以去看病，花费我也能承受，最后健康得到了改善。”

　　然而，正是这样朴素的需求，目前在公立医院却难以满足。如何化解这一尴尬局面，在复旦大学公共卫生学院教授、上海市卫生发展研究中心首席顾问胡善联看来，保证公立医疗机构运行管理的自主权是关键，而以公益性为导向的、全面的绩效考核评价指标在2017年将可能成为亮点。

　　保证自主权首先是要落实公立医院的法人主体地位，划定政府和公立医院两方面的责权关系。“过去公立医院之所以没有独立经营与它没有人事、财务等核心权力直接相关。”胡善联分析道，“这就涉及到公立医院去行政化的问题，进一步，设立城市公立医院管理委员会将成为未来一个趋势。”据悉，如今，在上海，包括申康医院发展中心在内的多家公立医院均已试点建立了管委会。

　　在管委会之下则要实行院长负责制，其关键就是明确聘任期和任期目标的要求。“从‘三明医改’的经验来看，其院长不仅是年薪制，还有任期目标，更有考核制度，做得不好是要问责的。”胡善联称，“这样也有利于去行政化。”

　　相较于“去行政化”，北京大学中国健康发展研究中心主任李玲更强调“信任”，“公立医院最核心的问题是要解决患者对医疗不信任的问题。公立医院是用国家的信誉举办的，真正的公立医院不是去赚老百姓钱的，而是给老百姓提供免费或近乎免费，至少是成本价的医疗服务。有了这层信任，医疗卫生里由于不信任带来的最大交易成本问题才能得以解决。”

　　当然，信任的建立并不容易。“现代医院管理制度的核心是大环境，就是公益性，医院最重要的是医疗安全和质量，而不是去发展、去创收。”李玲分析认为，“只有政府铺好路，公立医院才能开好车。”

　　“公立医院目前最主要的两个问题是业务收入增速太快以及存在不合理的医疗费用。”吴明分析认为，“2017年的重点是要通过推动现代医院管理制度、补偿机制、‘上下联动’等一系列改革，形成‘组合拳’，改变公立医院收入最大化的运行模式，推动公立医院转向在保证质量前提下以控制成本为核心的运行模式。”

　　孟庆跃对吴明“组合拳”的观点表示赞同，“很多时候，只从某个层面或方向改革，其综合效果并不理想。我很期待2017年公立医院改革在几个关键制度方面能有一些实质性突破。”

　　分级诊疗在基层

　　公立医院的公益性仅靠大型三甲医院很难完成，“现在大型公立医院有很强的‘虹吸效应’，不仅把下级医院的优秀医生，也把病人虹吸上来，这样就会造成大型公立医院越来越强、越来越挤而基层医疗卫生服务体系越来越弱，从而进一步加剧医疗卫生服务体系不平衡的问题。”孟庆跃分析认为，破解这一难题，分级诊疗是关键。

　　“家庭医生是分级诊疗中最基础的守门人。其主要职能包括出诊、双向转诊、慢性病治疗等等。虽然国家制定的签约率标准是30%，但签约的主要对象是老人、妇女、儿童等弱势群体，家庭医生能承担大部分的医疗服务问题。”胡善联分析称，“只有家庭医生体系逐渐完善起来，分级诊疗才能有进一步发展。”

　　实际上，家庭医生的概念在我国早已有之。“中国是家国天下，过去再小的单位里都有一个医务室，这就是家庭医生的角色。”李玲说道，“只是以前我们把它们丢了，现在要重新恢复起来。”

　　李玲进一步指出，医疗卫生服务的基本规律就是分级，因为疾病诊疗的专业性，无论病人富裕与否，不经过专业检查就无法确诊病情，因此，家庭和社区医生的作用就非常重要。“很多国家都有强制性的转诊制度，不仅仅是分级诊疗，整个医改的关键也在基层。”

　　“2017年家庭医生体系的构建肯定会引来大发展。”据胡善联研究，目前我国每一万人大概有2名左右的家庭医生，与“十三五”规划每一万人配备4至5名家庭医生的要求还存有巨大差距。

　　不过，尽管家庭医生体系的前景在理论上被普遍看好，但却面临着最大的问题--“人”。

　　“在家庭医生体系的构建上，我们还没有形成一个真正的鼓励基层卫生人员安心工作，愿意留在基层的环境。”“冰冻三尺非一日之寒”，这不仅仅是家庭医生体系的问题，更是基层医疗服务体系的问题。孟庆跃分析道，“一个家庭医生首先要得到老百姓的充分信任，这是工作的基础。如果连家庭医生自己都不愿意留下来，这个信任就很难建立起来，即便有形式上的签约，也是脆弱的。因此，建立吸引优秀医生和毕业生留在基层工作的机制很重要。”

　　除了建机制，新技术的引入也将成为一种趋势。李玲在近期的基层调研中看到了一个令她十分振奋的尝试，她将其命名为“新时代的智能医生”，即通过互联网机器人技术在线给基层病患问诊，再与基层医生的诊断结果相互印证，不仅提高了准确性，也帮助基层医生提高了能力。如果碰到疑难杂症，还可以通过远程通信向权威专家求助。“这是一个壮大基层医疗服务能力的好方法。”

　　此外，分级诊疗制度的运行还有一点非常关键，即基层医疗卫生机构与医院之间的上下联动。吴明认为这需要以转变公立医院运行模式为突破口，“如果仍是依靠做大服务量来增加收入，甚至与基层卫生机构竞争病人，很难改变目前就诊流向不合理的问题。因此，要促使医院建立以控制成本为主的运行机制，将常见病、多发病和普通病放到基层医疗卫生机构解决”，同时，要建机制调动基层医疗卫生机构多提供医疗服务的积极性。

　　在安徽调研时，她已经看到在推进县、乡、村三级医疗机构建立医联体，新农合按人头付费、由县医院管理，结余三级医疗机构按比例分配等相关改革。“原来培训村医主要是通过行政手段，现在县级医院会主动给村镇医生培训，甚至还会购置设备给乡镇卫生院，目的是提高乡村两级医疗机构的服务提供能力。”吴明说道，“出现这样的转变，原因就在于，县医院费用相对高，到他们那里的病人越少，他们的成本就越低，结余也就越多。通过这样一种制度设计，建立起上下联动机制。”

　　“以药养医”要打七寸

　　诊疗除了“诊”，更重要的是“疗”，这就离不开药品和医疗服务价格的改革，这正是悬在王秀莲头顶上的一把达摩克利斯之剑。

　　药品零差率销售政策是针对这一问题的重点改革之一，不过在胡善联看来，即便有这一政策，破解“以药养医”的难题还在于政府的补偿机制是否到位，更在于在此基础上能否把医疗服务的价格逐渐理顺。“很多地区的医疗服务价格已经十多年都没有进行调整了，这是很不合理的。”这一点在医疗服务的劳务价格上尤其明显，例如，即便在上海，无论是一级、二级还是三级护理人员，护士的常规护理费均在每天十几元左右，而聘请一个护工却是60元。“2017年医疗服务价格的理顺是一个重点，药品价格同样如此。”

　　医疗服务的劳务价格偏低，“以药养医”问题就异常突出。除了医院内的加成，药品在流通和采购过程中的加价问题也十分严峻。“在国际上，政府对药品流通过程中的差率是有明确规定的，一般在3%-8%之间。而在国内，有些药品出厂价可能是5元钱，但经过中间流通环节到了医院进价可能变成了50元。”胡善联例举道，“这就不是10%的问题了，肯定不合理。”

　　“正是因为在药品流通环节存在很多猫腻，2017年，‘两票制’一定会在药品采购中大力推行。”胡善联强调，“有些省份甚至提出了‘一票制’，要把药厂直接建到医院里来。”然而，药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票的“两票制”究竟能否从根本上解决药品流通过程中的加价问题，胡善联仍持保留态度。“无论如何，2017年把药价落到实处将是重点。”

　　同胡善联一样，吴明对此项改革也表示担忧，在她看来，破除“以药养医”仅靠药品零差率销售单独的一项改革效果甚微，解决这个问题的关键在于打破虚高的价格。“关键还是要形成控制成本的激励。压低药品耗材价格后，一方面，提高技术劳务服务价格，另一方面，医保支付结余增加，都可以使医院利润增加，其中一部分能够分配，那它自然就有动力去做了。”

　　孟庆跃也对药品零差率销售的效果存疑，他认为补偿机制与药品零差率销售的衔接问题将是2017年的重点，“更为重要的是在药品价格调整之后，医院和医生的逐利行为能否得到改变。”

　　除了医疗服务和药品的价格，医保和老百姓治病也息息相关。“医保目前最需要解决的问题是如何推动公立医院改革。”吴明说道，“2017年支付方式改革作为促使公立医院控制成本的一个杠杆将可能会在更大范围推进。”

　　胡善联也认为2017年医保在支付方式上的改革将全面推进，同时，他预计商业医疗保险在大病医疗等方面也将有所发展。

　　此外，医疗资源关乎每个人的健康，特别是“魏则西”事件的爆发，让人们对医疗服务的监管越来越重视。“医疗服务的监管将是2017年的重点。”胡善联表示，“《健康中国2030规划纲要》强调要加强健康法治建设，做好实施监测，这意味着要从制度建设的根上开始，加强事前监管和预防。”

　　“2017年监管方面的力量必须加大。”李玲强调，“我们现在在监管方面的力量极其薄弱，在行政管理体系下，省一级的监管处一般也只有几个人，连公立医院都管不过来，更不用提数量更多的民营医院了。因此，在这方面国家必须下重手，要有专业的医疗人员来监管，来维护人民健康。”

　　“公立医院体现的是国家意志，和民营医院有着完全不同的定位，两类不能混合发展，否则就会带来巨大的监管隐患。”孟庆跃进一步强调，“加强监管，政府要从原来的办向管转化，通过信息化手段等新技术和新方法加强监管能力，避免类似的事件发生。”

　　医改落地要看政府自身改革

　　在这些民众关注度较高的问题之上，2017年医改落地的关键是什么？李玲做了精辟的分析，“下一步要让医改真正落地，其实就是看政府自身的改革。其中，行政管理体制和政府的理念则是两大核心内容。”

　　无论是“以药养医”，还是分级诊疗、公立医院改革等问题，背后的核心是国家医疗卫生行政管理体制的改革，关键是要扭转医疗卫生服务体制的逐利倾向。在李玲看来，2017年医改必须要动点真格的，“可以借鉴福建‘三明医改’，它之所以能成功，最核心的是改政府，不仅是‘三医’，所有与医疗价格相关的部门共同组成了一个领导小组，真正形成了合力来推动医改。”

　　此外，医改落地也需要改变政府的理念。“过去三十多年的经济改革重点是放权、让利，调动积极性，然而医疗卫生服务作为一个信息严重不对称的民生领域是不适用一般市场规律的。”李玲分析道，“如果医生要创收逐利，那老百姓只能为鱼肉，怎么可能会满意？所以改革重要的是要遵循医疗卫生服务的规律。这个规律就是：保障人民健康，让老百姓病有所医是政府要承担的责任。而这仅靠投钱是解决不了的，更关键的是建立制度，这才是改理念的核心。”

　　李玲进一步分析了三明市改革的经验，在她看来，正是因为三明市政府有正确的理念并了解医疗卫生规律，以行政管理体制改革为核心，将药商、流通企业等不该得的利益进行再分配，让该得的医生、护士、医院、老百姓获益，才得以在政府不增加投资的情况下，使改革达到了事半功倍的效果。

　　“医改是一个系统性、综合性的全面改革，其落地的核心是改政府，要改行政管理体制，要改理念。如果这方面没有到位的话，其他局部改革往往就是按下了一个葫芦，起了无数瓢。”李玲强调道。

　　文/《小康》记者 洪治