家庭医生上门，好事却有麻烦？

　　家庭医生签约服务正在全国范围内得到政府的大力推广，但许多居民对是否加入服务签约仍有很多疑虑。

　　上门医疗服务对于医生和患者双方可能存在哪些法律风险？为保障家庭医生签约服务顺利前行，法律又该提供怎样的保障？

　　家庭医生上门服务存在哪些风险

　　张建生（上海骏丰律师事务所律师）

　　家庭医生上门服务存在安全、监管等方面的风险。

　　对家庭医生来说主要是人身安全风险。目前医患纠纷数量不少，解决医患矛盾又往往相当艰难。在医疗机构内医生人身安全都不一定能得到保护，如果上门服务，医生面对的情况可能更为复杂。此外，医护人员也面临职业暴露或损伤的潜在威胁，据相关统计35%的医生和6.5%的护士在家庭医疗服务中至少经历过1次锐器损伤。

　　对病患来说，安全风险主要是指在家庭就诊可能引发的感染、诊疗意外等风险。家庭医生上门服务，必然要提供检查和诊断，甚至要提供一些基础治疗，如肌注、补液等。但家庭不同于医院，没有医院那样严格的消毒制度，也没有抢救设施和辅助医疗人员，一旦发生严重意外，几乎无法迅速、就地处理。有研究表明，接受上门服务的患者中，有约14%的人经历过1次医疗安全不良事件，其中20%~30%的患者经历过药物不良反应。

　　就监管层面而言，监管家庭医生上门服务是否规范也比监管医疗机构难度更大。家庭医生常一人上门独立进行医疗服务，医生是否按照诊疗常规进行诊疗、是否规范书写病史、规范操作、正确处置医疗废弃物等，难以实时监管。一旦出现纠纷，可能出现医生说不清、病患举证难等各种问题。

　　但是，尽管有种种风险可能，家庭医生制度从大方向看依然值得大力推广。监管部门可从两方面对风险进行预防：一是医患配合，细化家庭医生执业规范，要求家庭医生规范诊疗、操作、病历记载，要求病患对家庭医生的规范操作给予监督并签字确认。此举也可最大限度避免诊疗过程中发生意外。二是参照警察执法，给家庭医生配备录音、录像设备，对诊疗过程和操作证据进行固定，这样即使发生纠纷，也可尽快查清事实，避免取证难等问题。

　　发生医疗损害，家庭医生要负怎样的责任

　　陈云良（中南大学法学院教授）

　　由于医疗活动自身所特有的一定程度的人身侵害性，如化验、给药、注射、手术等合理的诊疗行为同样会造成人身损害，因此在临床实践中，医生行为主体无过错的医疗损害也时有发生。

　　对医疗损害的法律责任界定与追究应区分行为主体有无过错。按照中国医疗事故处理条例规定，对于医疗事故的认定基于医疗机构或医务人员存在过错的前提。尽管在司法实务操作中，为调节医患之间在信息与专业能力方面的不平等，保护作为弱势方的患者利益，对无过错的医疗损害的赔偿责任适用公平责任原则及无过错责任原则，但这也表明了对于无过错医疗损害，医务人员不应承担其他法律处罚。

　　基于以上情况，对于家庭医生在多点执业的诊疗过程中造成的医疗损害，其所应承担的法律责任应根据实际情况予以区分：只有当损害是由于家庭医生主观过失（如疏忽大意、违规操作等）造成的，才由该家庭医生承担医疗损害责任；对于因医疗机构造成（如医疗机构提供的器械故障），或医疗团队的其他人员原因造成的（如病患提供的化验检验结果有误造成误诊），应由相应医疗机构承担法律责任；对于患者也有责任的（如在诊疗过程中不配合），应按民法通则第131条规定，相应减轻家庭医生的责任。

　　对于医疗机构或者家庭医生涉及的医疗风险责任如何分担，目前比较可行的是医疗损害责任保险制度。目前管理层并未强制派出家庭医生的社区医疗机构参保，但我建议从国家层面对此作出明确规定。

　　建立突发事件处理应急机制

　　徐青松（第二军医大学法学教研室主任）

　　目前有不少地方政府在积极推动家庭医生上门服务，但上门医疗服务仍缺乏法律法规的整体设计。我建议相关部门尽快制定、完善医护人员上门医疗服务的法规和相关行为规范，以规范各利益主体的权利和义务，切实指导上门服务实际工作的开展。

　　为避免漏诊，对于首次签约家庭，应对所有成员体检，并根据体检结果及个人访谈建立家庭健康档案，尤其是对既往病史、家族遗传病等要给予高度重视。

　　同时，应根据每个家庭档案评估制订个性化服务方案。对于有上门医疗服务需求的家庭，医患双方必须签署服务协议以明确双方权责，保障双方合法权益。对于输液等有风险的医疗服务行为，必须发放告知单，向患者及家属说明该治疗的注意事项和简单处理办法，并由患者或家属签字认可，对于拒绝签字的，应及时报告派出医院或者用录音固定证据，避免发生医疗纠纷。

　　为保证医护人员人身安全，需要规定医生或护士不单独上门实施巡诊或医疗行为，派出机构应安排医生护士两人一组上门提供服务，对于单身男性家庭应指派男医生或男护士上门服务，同时应配备对讲装置，以保障紧急情况下的联系。

　　社区卫生中心应与家庭医生之间建立好紧急情况处理流程，所有上门医生和护士均应经过急救技能的培训并取得合格证书，随身药箱应配备常用急救药品和简易抢救设备。

　　严禁家庭医生或护士推销保健品或药品，家庭医生随身药箱应登记造册，所有药品及耗材均应由医疗机构供应，药品需建立可追溯制度，防止假药及非法耗材流入到居民家庭。

　　社区卫生中心应注意家庭病历的保管，避免因病历外泄导致患者隐私权受到侵犯，尤其是患有梅毒、艾滋病和精神疾病的患者的病例，必须得到妥善保管。

　　上门医疗服务内容需要明确范围

　　张振峰（北京市盈科律师事务所律师）

　　2006年印发的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出推进社区卫生服务体系建设，社区卫生服务机构“以主动服务、上门服务为主，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务”。但是，哪些诊疗服务属于可以由家庭医生上门提供服务的，如注射、抽血等对医疗环境有较高要求的项目是否属于上门服务项目，目前并无全国统一的规范条例。

　　比如，家庭医生在居民住家内开具处方是否合法？根据中国处方管理办法第8条规定，处方需要“经注册的执业医师”“在执业地点”开具，而家庭医生在患者家中开具处方与该规定有所不符。能否通过修订管理办法，给予家庭医生合法处方权？这一问题需要监管部门尽快给出答案。

　　再比如，虽然《院前医疗急救管理办法》（国家卫生和计划生育委员会2013年颁布）为家庭急救的合法性给出了相关解释，包括对常见急症进行现场初步处理，对患者进行通气、止血、包扎、骨折固定等初步救治，现场心肺复苏等。但除急救外，家庭医生对上门进行的其他诊疗活动仍顾虑重重，许多家庭医生只敢做一些简单的咨询或检查，就连打针换药也尽量避免。若不能从法律层面明确家庭医生上门诊疗的服务范围和权限，则服务项目和服务效果势必大打折扣。