氨溴索：祛痰，我是认真的

　　痰是人体呼吸道（主要是气管里）产生的一种黏液，在许多人眼中属于污秽之物。实际上，痰液的存在对人体的自我保护有重大意义。生理情况下，呼吸道每天会产生50～100毫升的痰液，它可以黏附进入气管的空气里的极细小尘埃微粒和一些病菌等异物，防止肺部受到伤害，并可以保持气管壁的湿润。当呼吸系统受到病菌的感染，呼吸道会分泌更多的黏液来包围异物和病菌，此时患者的痰会增多，其黏稠度也会增加，甚至出现脓性痰液。

　　一般情况下，痰液的排出是通过气管黏膜的纤毛运动和咳嗽来完成的。但是发生炎症时，痰液的黏稠度大为增加，仅靠这两种方法已经不能很好地把痰液排出，此时就需要药物来帮助稀释痰液、促进排出。

　　不仅祛痰，还能护肺

　　氨溴索（临床上常用其盐酸盐，即盐酸氨溴索）是临床上应用较为广泛的一类祛痰药物。从1999年在中国上市至今，其有效性和安全性经过大量的循证医学研究及临床实践的验证，获得了临床医生的广泛认可，并使无数患者从中获益。它的药理作用主要体现在以下3个方面——

　　1.化痰：具有促进黏痰和浆液分泌、促进黏痰溶解的作用，可显著降低痰黏度。

　　2.排痰：可降低痰液与纤毛的黏着力，增强黏膜纤毛运动，促进痰液排出。

　　3.肺保护：具有抗氧化能力和抗炎特性，可促进肺泡表面活性物质的分泌，与抗生素协同时可提高抗生素在肺组织的浓度，增强抗生素效力。

　　氨溴索临床可用于急、慢性支气管炎及支气管哮喘、支气管扩张、肺气肿、肺结核、肺尘埃沉着病、手术后的咳嗽困难等。常规给药途径为口服及静脉给药。常见剂型为片剂、胶囊剂、口服溶液剂、注射剂等。成人常规的用法用量为：口服，成人每次30mg（毫克），每日3次，长期使用（14天后）剂量可减半；静脉注射、肌内注射及皮下注射，成人每次15mg，每日2次，亦可加入生理盐水或葡萄糖溶液中静脉滴注。儿童用药则根据《中国国家处方集：化学药品与生物制品卷（儿童版）》推荐用法用量进行，具体治疗应根据患者情况做个体化评估进行用药。

　　抗炎无力，需要帮手

　　临床上，应用氨溴索的患者往往都伴有呼吸系统炎症，一般为病毒、细菌感染所致，而氨溴索在抗炎方面的效果并不理想。单独应用氨溴索，即使患者的喘息、咳痰症状得到缓解，也常得不到根治。因此，这部分患者在应用氨溴索时常需与抗菌、抗病毒药物联用。

　　1.与抗菌药物的联合应用

　　氨溴索与抗菌药物如阿莫西林、氨苄西林、头孢呋辛、红霉素、多西环素等合用，可增加这些药物在肺部的分布浓度，提高抗菌疗效。有临床观察显示，在氨溴素治疗的基础上联合左氧氟沙星（喹诺酮类），对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、肺炎衣原体均有良好的抗菌作用；头孢唑肟为半合成头孢菌素，抗菌谱广，对革兰阴性菌的作用强，与氨溴索联用治疗呼吸系统疾病能收到满意的治疗效果。

　　在儿科治疗呼吸道感染时，阿奇霉素属于新一代大环内酯类广谱抗菌功效的抗生素，可以针对衣原体发挥药物选择性抑制功效，有效清除肺炎有关细菌，有助于改善肺炎发热与咳嗽等症状。但是，单独应用阿奇霉素的治疗效果具有一定局限性，通常会采用联合用药来治疗小儿肺炎。临床观察显示，小儿肺炎采用阿奇霉素联合盐酸氨溴索治疗，能有效提升治疗效果，更快速地改善疾病症状，恢复更迅速。

　　2.与抗病毒药物的联合应用

　　儿童甲型流行性感冒是以发热、乏力、畏寒、肌肉酸痛等全身症状为主要表现的甲型流感病毒性、感染性疾病。甲型流行性感冒可诱发肺炎、脓毒症、心肌炎等多器官损害，且可在短时间内爆发。奥司他韦是应用较为广泛的甲型流行性感冒治療药物，能够通过抑制流感病毒在人体的传播而达到治病目的，氨溴索口服液对上呼吸道感染伴咳嗽症状有效，二者联合用药，能够快速改善病症，不良反应发生风险也不会增加，是儿童甲型流行性感冒安全可靠的联合方案。

　　此外，慢阻肺急性加重等患者的突出临床表现是气促，常需要使用诸如沙丁胺醇、异丙托溴铵、氨茶碱等平喘药，氨溴索在与这些药物合用时也能起到协同作用。平喘药的作用就好比是人为地扩大管道（支气管）口径，而祛痰剂则是清理管道里面的垃圾，两者均能起到通畅管道、加强通流的作用，而且相辅相成。

　　出于溴己新，胜于溴己新

　　氨溴索为溴己新的第8个代谢产物，雾化吸入或口服后1小时内生效，作用可维持3～6小时。溴己新服药后约1小时起效，4～5小时作用达高峰，疗效维持6～8小时。曾有多中心随机对照临床研究表明，应用氨溴索组的疗效明显高于必嗽平（盐酸溴己新）组，特别是对顽固性咳嗽的治疗。氨溴索在改善患者咳嗽、咳痰难易程度及痰量方面，明显优于溴己新。

　　而且，氨溴索与抗生素产生协同作用的品种数多于溴己新：溴己新与阿莫西林、四环素类抗生素能增强抗菌疗效，而氨溴索可与阿莫西林、氨苄西林、头孢呋辛、红霉素、多西环素等多种抗菌药联用并增强疗效。

　　此外，氨溴索与溴己新相比不良反应较轻。氨溴索的不良反应表现为少数患者可能出现轻微的胃肠道反应如胃部不适、胃痛、腹泻等，偶见皮疹等过敏反应，出现过敏症状应立即停药。溴己新的不良反应表现为偶有恶心、胃部不适，减量或停药可消失；严重的不良反应为皮疹、遗尿。

　　氨溴索来自溴己新，但其与抗菌药物联用范围优于溴己新，祛痰作用显著超过溴己新，且毒性小、耐受性好。借用那句“青出于蓝而胜于蓝”，氨溴索则是出于溴己新而胜于溴己新。

　　超说明书用药争议大，规范用药是关键

　　氨溴索目前在临床上应用广泛，但不是说所有有痰的情况下都可以应用氨溴素。如果出现支气管运动机能受阻和大量分泌物时（如少见的恶性纤毛综合症、咯血等）应慎用本药，否则可能出现分泌物阻塞情况。此外，由于氨溴索毒性小、耐受性好，实际应用过程中发展出了两种超说明书的应用方法，即超剂量、超范围用药。

　　一、超剂量用药

　　说明书上氨溴索（注射剂）的用法及用量如下：

　　1.成人每天2～3次，每次1安瓿（15mg），慢速静脉输注；严重病例可增至每次2安瓿。

　　2.6岁及以上儿童，每天2～3次，每次1安瓿；2～6岁儿童，每天3次，每次1/2安瓿；2岁以下儿童，每天2次，每次1/2安瓿，均为慢速静脉输注；

　　3.婴儿呼吸窘迫综合症的治疗每日用药总量以婴儿体重计算，30毫克每千克体重，分4次给药。

　　国外有超剂量用药达到1000毫克一天的记录，但那是针对急性呼吸窘迫综合征的急救处理，不可作为一般临床用药的参考。目前来说，氨溴索超剂量使用的安全性及有效性仍缺乏大规模、多中心的临床研究数据支持，有出现严重不良反应的风险。若临床需要超剂量使用氨溴索，医生应提前告知患者并取得知情同意。

　　二、超范围用药

　　氨溴索因其显著的祛痰作用而深受临床医生、患者的欢迎，其注射剂早年被广泛用于呼吸系统疾病患者的雾化治疗。尽管临床上这种用法的疗效肉眼可见，但是氨溴索注射液作为雾化剂使用的安全性争议频频见诸报端。争议主要来源于以下3个方面：

　　理化性质 氨溴索注射液为强酸弱碱盐溶液，而生理状态下人体气道表层黏液本身为中性，酸性的雾化刺激气道可导致气道痉挛引起呼吸困难，尤其在慢性阻塞性肺疾病患者中较为明显。

　　辅料的安全性 早年国内没有专门的氨溴索雾化剂型，所用的都是氨溴索注射液配置的雾化剂，药物中辅料的安全性尚不明确。并且静脉制剂中常含有酚、亚硝酸盐等防腐剂，吸入后可诱发哮喘发作。

　　雾粒大小 从雾化吸入方式的原理来讲，有效雾化颗粒的直径要求在0.5～10.0微米才有利于沉积气道和肺部。但是目前临床上暂时没有氨溴索注射液雾化后雾粒大小的相关数据。非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，从而增加肺部感染的发生率。

　　好消息是，中国首个氨溴索雾化吸入制剂——易安平（吸入用盐酸氨溴索溶液）由韩美药品开发，并于2019年7月获得国家药品监督管理局进口药品注册批件，即将上市填补临床雾化吸入用药需求缺口。

　　综上所述，氨溴索本身是个较为安全的药物，其不稳定在于临床不规范的用药，而新剂型的上市或可改变临床使用现状，降低由超说明书用药带来的诸多不良反应的发生率。

　　>>相关链接 超药品说明书用药

　　超药品说明书用药，又称“药品说明书外用法”“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等，未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。我国目前对“药品未注册用法”尚无明文立法，2010年广东省药学会颁布我国第一份《药品未注册用法专家共识》，但仅限于该区域使用，有一定的局限性。2015年中国药理学会颁布第一份全国性共识《超说明书用药专家共识》，指出超说明书用药应满足以下条件：

　　（1）在无其他合理的可替代的药物治疗方案时，为了患者的利益选择超说明书用药，而不是以试验、研究等为目的。

　　（2）权衡利弊，保障患者利益最大化。

　　（3）有合理的医学证据支持。

　　（4）超说明书用药须经医院相关部门批准并备案。

　　（5）超说明书用药需保护患者的知情权并尊重自主决定权。

　　（6）定期评估，防控风险。

　　>>扩展链接 高剂量氨溴索可用于治疗痛风？

　　网上有帖子提到高剂量（每次250～500毫克，一日2次）的氨溴索有降低血浆尿酸浓度和促进尿酸排泄的作用，可用于治疗痛风。笔者查证发现，市场上各种剂型氨溴索说明书上适应症均不存在用于“治疗痛风”此项；而在《新编药物学（第17版）》上则有标明大剂量氨溴索可以“治疗痛风”这一项；徐叔云主編《中华临床药物学》（人民卫生出版社，2003.P75-P76）上也提到：大剂量的氨溴索有降低血浆尿酸浓度及促进尿酸排泄作用，而且耐受性好。

　　在万方医学网上检索各类“氨溴索高剂量应用”文章，有提到高剂量应用氨溴索主要用于外科手术前清洁呼吸道（有高危因素的患者）：推荐剂量1克/天。在药智网上关于“氨溴索超说明书用药”中提到：大剂量氨溴索对胸部创伤所致肺损伤具有明显的治疗作用，可以明显改善患者肺损伤的程度，减少肺部并发症，促进肺功能恢复。指出，大剂量氨溴索具有促进肺PS（一种复杂的脂蛋白）的合成分泌，减轻过度炎性反应，同时促进新生儿肺泡发育成熟，对预防及治疗婴儿呼吸窘迫综合症有较好疗效，对此国内外均有较多报道。而未发现氨溴索用于“治疗痛风”实例报道。

　　尽管氨溴索在理论上“治疗痛风”可行，但其说明书未明确标注，且临床治疗中也未发现其“治疗痛风”的实例报道。在没有足够临床应用证据可查的情况下，应用氨溴索治疗痛风属于“超说明书用药”，应严格按照“超说明书用药”管理。