子长模式：县级公立医院“回归公益”路径
- 来源:小康
- 关键字:医院改革,医疗机构
- 发布时间:2011-11-21 15:48
“最近有一个病人住了4天院，没有手术，药费才花了78元。原来住4天院，最少得1000元以上。”子长县人民医院院长吴建军说，之前住院病人平均每天都要400元左右的药费，骨科要700-800元一天，现在医改后一个病人一天药费就几十块钱。
位于延安北部95公里处的子长县，因陕北红军将领谢子长而得名，著名的瓦窑堡会议就在这里举行。有着“红色传统”的子长县2010年财政收入8.4亿，经济实力在陕西107个县中属中等水平，但却创出了陕西医改新模式。
“你们到底出了多少钱来解决这个问题？财政能不能负担得起，这种投入是不是可持续的？”国务院医改办主任孙志刚在一次会议中多次追问子长官员同一个问题，显见他的担心。得到肯定的答案后，他表示要把“子长模式”上升为“延安模式”，再加以推广。
2011年，国家把公立医院改革试点的重点定为县级医院的改革，子长县首创的县级药品统一采购统一配送制度，在陕西省正在逐步推开。
药品采购竞价招商
2008年6月1日，子长县开始了以创建“平价医院”为内容的县级公立医院改革，其中一项是实行零差率，药品多少钱进的就多少钱卖，原来许可范围内的加价15%全部取消。
在实际运营中，药品的加价其实不止15%，有的加价甚至达到十几倍。子长县卫生局副局长拓乃章介绍，创建平价医院最初几个月，看病贵的问题还是一直得不到解决，根源在于药品流通环节层层加价。
子长县委、县政府开始考虑能不能实行药品统一价格统一配送，改革医药购销体系。当时的困惑是，药品的招标采购权在省一级，县级没有招标采购的权力，这样做有违规的嫌疑，县里压力很大。
子长县政协副主席、医改办主任靳晓宏也担心，如果只有子长县这样做，会不会形成孤岛效应，这项改革能不能持续下去？但这个事又必须做，有压力也要做。
2009年5月，子长县卫生局正式设立药品配送中心，第一项工作就是从各医院抽调一些主治医生、院长，组成药品目录专家成员库，制定《子长县医疗机构药品集中采购统一配送目录》。同年6月，子长县乡三级医疗机构所有药品实行集中采购，统一配送。该目录根据陕西省公费医疗目录和新合疗目录，结合专家库成员的用药习惯，共收录了1942个品规的药品，目录中标注了所有药品的省挂网价、市场价、县医院原来的销售价，以便比较。
目录定好后，在全省范围内公开竞招药品供货商，把所有这些药品打包给一个药品经销商。原则是低于省挂网价、市场价和医院原来价格。在资质相同的情况下，谁报的价低就与谁签合同。
子长县药品配送中心主任马彦峰称，“当时我们不叫招标，因为省一级才能招标，我们叫竞价招商，但运作方式是一种招标的方式，招的是药品经销商。” 这种以大量团购换取药品的低价的方式，使老百姓得到的实惠很明显。
经过三轮竞价、一轮议价，最后决定由陕西省药材公司东城采购站配送全部药品。“我们的采购价格要比省挂网价平均低30%，较国家指导价下降39%，全县的药品价格下降40%，仅药品集中采购一项，每年就可减轻群众负担800万元。”马彦峰说。
进入子长县人民医院的大门，就可看到一个显眼的公示牌，上面公布了上千种药品改革前后价格对比：阿奇雷素针原价46.4元，现价7.8元，头孢克肟片原价24.7元，现价3.8元，青霉素V钾片原价16.5元，现价2元……
子长县人民医院院长吴建军表示，子长县改革做得最好的方面，就是药品集中采购统一配送，解决药价虚高的问题，医院的公益性得以凸显。
医生收入由暗转明
改革伊始，全县上下争议很大，很多人不理解，医护人员不认可，反对的声音比较高。认为全国各地医院药品都有利润，只有子长没有，大家对此都很担忧，改革能走多远？
吴建军坦言：从内心来说，所有医院都不愿意这样做，确实挫伤医院特别是医生的积极性，医生是医院的龙头，特别是好医生，更是医院的龙头，而改革就是利益的重新分配。如何调动医生的积极性，是不可回避的问题。
据调查，子长县一般医生，剔除工资之外的灰色收入大概有10万左右，业务骨干可能达到20万元，这主要来源于药品提成。现在，医生这一块收入完全被挤干了，一点也没有了。
子长县人民医院普外一科主任王晓东承认，刚开始确实受影响，收入突然下降，好多政策和鼓励机制还没有出台，情绪波动比较大。要让公立医院回归公益性，就要调动医护人员的积极性，这个问题不解决，公益性就无法体现，因为所有的公益性政策，都是要通过医务人员来体现。
为此，子长县推行了两项改革：以全员聘用制为核心的人事制度改革和以绩效工资制为主导的分配制度改革。
2010年6 月底前，该县全面完成了县乡医疗机构的全员聘用制工作，在人事制度改革方面实现了由原来的固定用人向合同用人转变，由身份管理向岗位管理转变。
县医院把90多个科室，精简到48个，县中医院中层管理岗位由10个减少到8个，科室由15个精简到11个。
子长县卫生局副局长拓乃章介绍，分配制度改革有效缓解了医生的消极情绪。改革的具体内容是，工资的60%按考勤结果发放，剩余40%按工作质量和数量、群众满意度、医德医风等来发放，便于拉大差距，按劳分配，有劳有酬。
他介绍，县中医院实行以来，医务人员绩效工资最高的达到2350元，最低的只有8元。而在县人民医院，同科室医务人员的绩效工资最多相差近6000元。收入分配档次合理拉大，在一定程度上激励了医务人员的工作热情。
县医院普外一科主任王晓东表示，通过这些措施，医务人员情绪已经稳定，原来的收入虽然比现在高，但更多的是拿不到桌面上的，也是良心过不去的钱。
“现在医生的收入虽然总量比以前少了，但明的收入比以前翻了一翻，而这都是明的，暗的没有的。”县卫生局副局长拓乃章进一步介绍，现在再把医院经营收入的30%再拿出来，进行二次分配，把原来见不得光的收入，变成光明正大的合法收入。
“改革让医生找回了良知。”县医院院长吴建军说。原来哪个药的提成高医生就给病人开哪个，能用贵药绝不用便宜的；不能用贵的，想办法也会给病人用这个药。现在没有提成，医生也不愿意去开那些贵的药。
通过人事制度和分配制度改革，医务人员情绪稳定了。“积极性不能说大增，但最少没有大减。”吴建军介绍，医改三年来，拔尖医生没有一个走的，人才没有流失，主要是分配上不是大锅饭，体现多劳多得，按劳分配，有劳有得，看病多，手术做的多，技术高的就会多得。
财政发力让医院“轻装上阵”
2009年10月，子长县被确定为卫生部党组书记张茅的联系点和陕西省医改试点县。
此后的11个月内，张茅先后5次到子长县调研医改工作，还专门为子长县配送一套软件，解决药品采购统一配送中的信息化问题。县药品配送中心主任马彦峰介绍，当时还是采取手工操作，上千种药品，要一个一个地手工输入，核对省挂网价、市场价、医院原来的销售价，工作量极大。
这套软件节省了大量的人力，同时也减小了出错的几率。更重要的是，医疗机构的每月用药，需要通过这套软件上报数量和品种，目录之外的药品通过软件报不上来，采购不了，医院也销售不了；药品如果加价了，系统不支持，药也卖不出去。
2011年7月13日，世界卫生组织总干事陈冯富珍到这里考察。9月，世界卫生组织专家对子长医改进行了评估，世卫组织专家Bendict David认为，子长做得最好的就是药品配送，体现了公益性。
这种公益性的实现得益于政府的财政投入力度。医改办主任靳晓宏介绍，子长县采取了多项财政补偿措施，解决政府投入缺位的问题。公立医院由差额单位改为全额预算单位，把过去财政对医院只核70%的工资改为100%核发，财政每年为公立医院安排190万元的专项奖金，奖励优秀医生。而医院的历史债务统一打包由县财政逐年还清。
靳晓宏表示，“这样既提高了医护人员的工资待遇，调动他们的积极性，又帮助医院解决了发展的包袱。”另外，取消15%的药品加价，实行零差率销售，医院因此形成的300万元减收由财政补贴，乡镇卫生院运转经费由财政每院每年定额补贴8-10万元。
通过这些措施，解决了医院公益性资金缺位的问题，使医院轻装上阵，弱化了医院的趋利性，回归公益性。
但政府需要投入多少，作为处于中等水平的子长县，这种投入财政能否负担了起？是不是可持续？这些都是现实的问题，关系到医改的成败。
子长的医改模式，引起了国务院医改办的关注。2011年7月6日，国务院医改办召开“陕西子长县县级医院综合改革工作座谈会”，在肯定了子长医改的成绩后，国务院医改办主任孙志刚又专门召集子长县相关领导，听取汇报。并多次问到同一个问题：你们到底出了多少钱来解决这个问题？财政能不能负担得起，这种投入是不是可持续的？
整体比较起来，改革前后，子长县要保证医药卫生体制改革正常推进，县财政经常性支出仅增加2000万元，医护人员绩效工资提高后，今年经常性支出可能达到2500万元。
“用这些钱就解决了这个问题，实际并不是很多，这种投入负担得起，可持续。” 县医改办主任靳晓宏说，2500万元只不过是一个项目的费用，县里宁可少上一个项目，也要解决几十万人看病的问题。
药品配送需要顶层设计
子长医改三年来，取得了较好的成效。子长县人民医院住院病人和门诊量，分别增长了19%和109%，病床使用率最高达到130%以上。药品集中配送制度功不可没。
但一个新的问题摆在子长县公立医院面前。“药品配送不及时非常要命。”吴建军说，开始运行的时候，药品配送总的来说还是不错的，最低能达到92%，基本能在48小时内配送到位。而现在有些药品很难及时到位，或者根本就配送不了。
子长县配送中心通过三轮竞价一轮议价，把供药企业药价压的极低，有些药基本没有利润，这导致药厂不愿再给供货企业供货。吴建军介绍，“比如青霉素V钾，给子长县才两块多钱，其他地方是八块多，扰乱了制药企业的市场。”因此，有些药厂就不再给陕西药材公司东城采购站供货。
“比如我们要某种药6000支，他们只能供1000支，因为没有货，有时候会配送很慢，很误事。”吴建军说，这不能怪配送中心，更不能怪供货企业，这里需要国家层面协调。
县医改办主任靳晓宏认为，药品流通问题如果国家层面不解决，仅靠地方政府很难解决。药品在流通领域层层加价幅度太大，国家必须在药品的定价上或者在制药厂上面想办法，从根本上把虚高的价格压下来。
还有药品三统一问题，陕西是以省为单位来进行公开招标，但每一个市、县的用药习惯不一样，这需要政策更灵活一些。靳晓宏建议，以省为单位太大，最好是以县为单位，或以地市为单位。这样在一个地区里，药品的价格基本是一个水平。这样才能真正解决看病贵的问题。
城市三甲医院扩张制约县级医改
子长县有27万人口，是延安市人口第一大县，子长医改对于延安、陕西，乃至全国意义重大。2010年11月，全国县医院改革与发展现场会在子长举行，卫生部称：“子长模式”是一种较为全面的公立医院改革模式、理想化的模式。
延安市发改委副主任、医改办副主任杨志旗称，陕西省政府要求从延安开始，借鉴子长模式，先在延安13个县区全面推进县级公立医院改革，从而使“子长模式”上升为“延安模式”，再加以推广。这也是国务院医改办主任孙志刚的意见。延安市已于10月25日召开全市县级公立医院改革推进大会。目前，全国整市推进县级公立医院改革的市只有延安一家。
杨志旗对子长医改进行了总结分析之后提出，县级医改非常重要，但仍有症结未解。他认为，看病贵的问题子长县基本得以解决，但看病难的问题，还需要从区域上统筹解决。子长县现在公立医疗机构17个，其中县级医院2个，乡镇医院15个。县级医疗资源并不优质，很多支付能力强的病人一点小病也愿意去城市三甲医院治疗。
“三甲医院的功能本身不是这样的，如果都来，挂号肯定难，看病肯定难。”杨志旗指出，看病贵还有一个因素，贵的费用院内和院外大致各一半，院内检查治疗和药价费用是一方面，院外的交通、住宿、吃饭等其他费用，也占很大比例。
现在的问题是，三甲医院的扩张冲动非常强烈，延安市某省属医院多次申请再建一所大型专科医院，市里有许多不同意见，但最终这家医院还是扩张成功。“三甲医院吸走了基层大量的患者和优秀的医务人员，如果不加以控制规模，县级医院怎么办？”
按照分级诊疗的原则，县级和县级以下医院应该承担发挥更多的作用，只有大病才到三甲医院。而目前人口正加快向城镇聚集，杨志旗估算，全市实际上在城镇居住的、主要收入来自城镇的人口大概占60-65%，农村基本空心化，全国都这样，而子长的比例可能更高。
“小病不出乡，大病不出县，预防在基层。疑难杂症到三甲医院看，90%的病在县内得到治疗。这是我们医改最终的目标。”杨志旗说，但县里支付能力强的病人，优秀的医生都被城市医院抽走了，这是个问题。因此他建议，国家要有一个区域医院布局合理规划的要求，要考虑区域内人口数量，按服务半径、功能，合理布置，特别是城市医院不能随便扩张，对此一定要有硬性规定。
县卫生局副局长拓乃章一直认为，医院的能力体现在人才上，而县级医院的人才制约，是改革的最大瓶颈。“今年计划招聘150名医生，仅仅招到32名。”他说，他们制定了各种优惠政策吸引人才，但作为县级医院，要吸引优秀人才很难。
医院要发展，人才是第一要素，设备可以拿钱买，但人才有时候是买不到的。“医生培养周期最少要10年，好一些要20年，而这样的人才，很容易被三甲医院的优惠条件吸引走。” 吴建军很无奈。现在只能“请进来，送出去”。县医院与西安交大附属一院、二院、北医三院、省中医院都结成了帮扶关系，上述四家医院每月都会派专家到县医院坐诊，县医院也会定期派医生到以上四家医院学习。而这显然也只是权宜之策。
延安市发改委副主任、医改办副主任杨志旗认为，现在医生明的收入是增加了，但收入总的来说不如改革前的灰色收入高。县级医院的待遇水平和事业发展条件毕竟与城市医院有差距。县级公立医院改革如果没有形成“政策洼地”，反而形成“高地”，水流不上来，就有可能出现优秀的医生不愿来，支付能力强的病人留不住的局面。
“城市医院不改，县级医院改革的成果难以巩固。”杨志旗说。
此消彼长 药价降下来了，百姓满意度涨上去了，世卫组织的专家评价子长县的药品配送真正体现了公益性。
文｜《小康》记者 李秀江 陕西子长报道
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