髋部骨折围手术期麻醉的应用进展

　　摘要：髋部骨折手术较为复杂，尤其在老年患者治疗中，对于手术及麻醉均需要谨慎处理，避免影响功能恢复。其中麻醉安全是髋部骨折尤其老年患者术中较为受到关注问题，如不同麻醉方式对患者认知功能的影响、对术后谵妄的影响等。本研究中，从髋骨骨折围术期麻醉方式选择、麻醉相关并发症风险、围术期麻醉安全管理几个方向，对已有研究资料进行总结，并综述如下。

　　骨科患者手术治疗中长时间处在麻醉状态，存在静脉血栓、血流动力学改变风险，若处理不当可引发栓子脱落发展成为肺栓塞[1]。以髋部骨折患者为例，多见老年患者，对于手术及麻醉处理安全性要求较高[2]。其中麻醉方式或麻醉深度等选择不当，可能引发术后谵妄、认知障碍、术中低血压等[3]。为此，有必要不断加深对骨科患者手术治疗麻醉安全的研究，为患者麻醉安全管理提供指导。

　　1 髋部骨折围术期麻醉方式

　　1.1 全身麻醉

　　全身麻醉下手术治疗舒适度较高，有助于呼吸管理[4]。其缺陷体现在需要足够的麻醉深度才可消除术中创伤性刺激所引发的应激障碍。而麻醉深度控制不当可能影响患者生理功能，出现明显血流动力学改变。同时全身麻醉中主要以气管插管机械通气下进行，此种操作可能增加肺部感染发生风险[5]。全身麻醉过程所用药物中，肌肉松弛药物容易残留，阿片类药物可引发呼吸抑制，或影响患者术后认知功能。全身麻醉对于髋部骨折患者术后并发症风险以及死亡风险的研究较为受到关注，但是否存在必然关联还存在诸多争论。

　　1.2 椎管内麻醉

　　在髋部骨折患者治疗期间，椎管内麻醉可获取到良好麻醉效果。椎管内麻醉方式有助于预防术后下肢静脉血栓形成[6]。但存在的问题是椎管内麻醉方式可能造成严重低血压与呼吸抑制。尤其对于髋部骨折老年患者的麻醉处理中，麻醉后可能发生基于交感神经组织与血管扩张的严重低血压。若老年患者本身存在心肺疾病，则具有较高死亡风险。另外髋部骨折的老年患者多应用预防性抗凝治疗，其目的在于降低深静脉血栓形成风险[7]。在此种治疗情况下，若椎管内麻醉穿刺时机不当，则容易引发硬膜外血肿。

　　1.3 外周神经阻滞麻醉与复合麻醉

　　外周神经组织麻醉处理中对患者给予局部用药，为此有助于降低全身用药相关循环系统与呼吸系统的不良影响[8]。现在临床中所应用的腰丛联合坐骨神经阻滞，也是对于老年患者而言较为安全的麻醉方式。髂筋膜阻滞能够安全且有效维持老年患者围术期疼痛干预效果。基于麻醉操作可视化程度的不断提升，外周神经阻滞麻醉方式的优势及安全性进一步提升，在髋关节骨折患者手术中具有显著优势。

　　复合麻醉具有麻醉药物用量少与麻醉效果平稳等优势[9]。全身麻醉复合外周神经组织处理方案，有助于降低术中麻醉药物总用量同时可提供完善的术后镇痛。现在临床中针对于髋部骨折老年患者而言，认为复合麻醉在安全性与有效性上均具备较高应用价值，为此临床应用广泛。

　　2 髋部骨折围术期麻醉相关并发症风险

　　2.1 低血压

　　髋部手术治疗多为老年患者，多存在心肌收缩力减弱与心排血量降低情况，这导致患者对于循环系统调节能力薄弱，可出现血容量调节功能下降表现[10]。已有大量报道证实，全身麻醉与局部麻醉下患者发生低血压可能性不存在明显差异[11]。但对于髋部骨折手术治疗的老年患者而言，在局部麻醉处理后，其血压降低幅度与发作频率均高于全身麻醉[12]。在局部麻醉处理中，借助于导管，持续向椎管内注射麻醉药物，以单次麻醉对比，更有助于降低术中低血压风险。

　　2.2 认知功能障碍

　　髋部骨折手术治疗后，老年患者发生认知功能障碍可达到 30% 左右，但具体发病机制还不清楚，临床认为可能与中枢炎症与乙酰胆碱等相关[13]。对于不同麻醉方式，在术后认知功能障碍中的影响还存在一定争论[14]。其中有报道显示以局部麻醉作为参照，全身麻醉处理后，患者更容易发生认知功能障碍，其原因可能为丙伯芬与芬太尼能药物的应用以及用药量。在近年来麻醉技术持续发展下，临床医生对于认知功能障碍的认识水平也在不断提升，促使术后认知功能障碍发生率有效下降。

　　3 髋骨骨折围术期麻醉安全管理

　　3.1 术前心血管疾病风险评估

　　在髋部骨折患者尤其老年患者术前评估中，心血管系统疾病的风险评估至关重要。其重点内容主要为鉴别心脏疾病类型、评估心功能、明确心脏氧供需平衡情况。术前需要对患者或其家属详细询问既往病史，同时完善体格检查与相关辅助检查项目[15]。对于合并不稳定性心绞痛、心力衰竭、严重心律失常患者的围术期干预，需要充分明确此类患者萎缩期发生心脏不良事件风险较高。而髋部骨折老年患者多存在高血压疾病，此类患者的麻醉风险主要为关键脏器损害程度。针对合并高血压，髋部骨折患者的手术治疗，在麻醉前需要充分评估靶器官功能情况。

　　3.2 术中麻醉深度监测

　　对于全身麻醉患者而言，麻醉深度需要结合患者个体化情况控制。理想的麻醉深度需要满足手术过程无意识状态，但同时不能够影响患者关键器官功能[16]。麻醉深度过浅或过深均容易引发多重不良反应，包括认知功能障碍与术后呕吐等。为此对于髋部骨折患者，术中麻醉深度的监测至关重要。以往临床主要借助于观察临床指征，评估麻醉深度为麻醉药物剂量调整提供指导。后期在肌松剂与血管扩张剂等药物的广泛应用下，导致麻醉医生很难通过临床体征进行麻醉深度判断。此种情况下推进了麻醉深度监测仪的出现，此种设备对于麻醉药物类型不存在依赖性，可实现动态化且持续无创的麻醉深度显示。

　　结论：对于髋部骨折患者围手术期麻醉问题的研究，主要集中在麻醉方式的选择与麻醉相关风险以及安全控制等方面。所呈现研究资料范围较广，但在某些方面深度不足，例如在同样麻醉方式下不同麻醉药物应用安全性的差异；同种麻醉方式与麻醉药物用量下不同年龄段患者麻醉风险的差异等。基于此在未来应对骨科手术患者麻醉安全问题，进行更有针对性且深入的研究。

　　参考文献：

　　[1] 李笠，种皓，张文超，等. 围术期外科之家理念在老年髋部骨折患者围术期的应用效果观察[J]. 中国医刊，2021，56 （11）：4.

　　[2] 赵华玉，刘艳辉，刘平水，等. 丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉对老年髋部骨折患者围术期应激反应的影响[J]. 中国医药，2019，14（07）：1058-1061.

　　[3] 李超，何农，曾娜，等. 老年髋部骨折围手术期神经认知障碍预测模型的初步建立[J]. 临床和实验医学杂志，2020， 05（5）：5.

　　[4] 罗洁. 喉罩全身麻醉联合神经阻滞麻醉在高龄病人髋部手术中的应用效果[J]. 中南医学科学杂志，2019，47（4）：3.

　　[5] 李智铭，陈中洪，毛国华. 围手术期不同镇痛方式对老年髋部骨折患者髋关节置换术后认知功能的影响[J]. 西部医学，2019，31（11）：5.

　　[6] 邢文予，王力. 对比长托宁与阿托品应用于老年髋部骨折对麻醉效果及围术期血流动力学指标的影响[J]. 临床研究， 2021，29（9）：2.

　　[7] 赵华宇，刘彦辉，刘平水，等. 丙泊酚静脉麻醉复合局部浸润麻醉对老年髋部骨折患者围术期应激反应的影响[J]. 中国医药，2019，07（7）：4.

　　[8] 王君婷，刘山业，袁维秀. 不同麻醉方式对老年髋部骨折患者术中生命体征和术后恢复的影响[J]. 中华老年多器官疾病杂志，2020，19（12）：6.

　　[9] 张虎，汪海钢，李艳玲，等. 不同麻醉方法对超高龄髋部骨折手术患者围术期血压的影响[J]. 中国现代医生，2019， 57（29）：5.

　　[10] 罗敏著，覃少佳. 床边支气管镜在老年髋部骨折围手术期肺部感染中的应用价值[J]. 世界最新医学信息文摘，2019， 09（50）：2.

　　[11] 毛海燕，柴维霞. 全程谵妄预防性护理在髋部骨折患者围术期中的应用效果[J]. 浙江医学教育，2021，20（4）：4.

　　[12] 朴海旺，王荣升，赵胜军，等. 超前+ 多模式镇痛对老年髋部骨折患者围手术期镇痛效果的研究[J]. 大连医科大学学报，2020，42（4）：6.

　　[13] 龙芳，张玲，贾玉娥，等. 多学科协作下的ERAS 理念在老年髋骨骨折患者围手术期护理中的应用效果[J]. 临床医学研究与实践，2021，6（11）：3.

　　[14] 芦凤娟，吕红，宋玉芝，等. 预防老年髋部骨折患者围手术期谵妄的最佳证据总结[J]. 中华护理杂志，2019，54（10）： 6.

　　[15] 张燕，张慧，王爽，等. 高龄髋部骨折患者围手术期谵妄护理管理方案的构建及应用[J]. 中国护理管理，2020，20 （9）：7.

　　[16] 朴海旺，王荣升，赵胜军，等. 超前+ 多模式镇痛对老年髋部骨折患者围手术期镇痛效果的研究[J]. 大连医科大学学报，2020，42（4）：6.

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