实现无纸化电子病历的基本条件
- 来源:计算机世界
- 关键字:实现,无纸化,电子,病历
- 发布时间:2010-04-28 10:55
编者按：中国医院信息化建设即将全面迎来以电子病历为核心内容的新阶段。2月22日，卫生部公布了我国首部《电子病历基本规范（试行）》，并且明确于今年4月1日起正式施行。2010年，公立医院改革进入深水区，电子病历被委以重任。
电子病历终于迎来了大发展的新契机。但不可否认的是，电子病历在应用环节依然挑战重重，在需求设计、流程部署、规范临床业务、提升医院管理等领域面临着一系列现实而急迫的问题。为促进电子病历的健康与良性发展，《计算机世界》报“新卫生”专栏推出“电子病历大讨论”系列报道，组织业内专家进行务实探讨，敬请关注。
“电子病历大讨论”系列之一
如果不制定更加严格的实施细则，电子病历在医院的应用，可能会从一个极端走到另一个极端。即从“原来是有车不让开（打印病历然后手工签字都不允许），走向没有驾照就可以开车（缺乏基本条件都可以无纸化归档）的混乱状态”。
南京军区福州总医院 陈金雄
2010年，在中国电子病历乃至卫生信息化发展史上一定会写下浓重的一笔。经过10多年的努力和多方呼吁，卫生部顺应历史发展潮流，制定了《电子病历基本规范（试行）》（以下简称《规范》），承认了无纸化电子病历的合法性。相信随着《规范》的试行、逐步完善和正式生效，它必将对我国电子病历的应用和发展，产生巨大的推动作用。但在欣喜的同时，我们也必须保持清醒的头脑。毕竟，真正实现无纸化电子病历还面临巨大的挑战，无论是内容、技术、标准、安全还是法律规范，都还需要进一步的明确和细化。
对《电子病历基本规范》的几点意见
《规范》的出台，对于推动我国电子病历的发展，无疑具有重大意义。但是，仔细研读《规范》后笔者认为，还有一些地方需要商榷。
一是电子病历的概念不够明确。
《规范》第三条对电子病历进行了定义，指出“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。”
该定义只是指出了电子病历的信息来源，而没有电子病历的内涵。美国国立医院研究所对电子病历的定义是：电子病历（ Electronic Medical Record， EMR ）是以电子化方式管理的个人医疗保健信息，涉及保健和临床信息的采集、存储、传输、处理和利用。它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历，并提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、管理和法律的需求。
《规范》第八条及后面大量出现电子病历系统概念，但却没有进行定义。其实电子病历和电子病历系统还是不一样的，电子病历系统应该是对电子病历进行有效存储、管理、检索、利用的系统工具。当然有时并不严格区分电子病历与电子病历系统，统称电子病历，但作为国家法律性的文件，建议应严格规范。
二是缺乏实施无纸化电子病历基本条件细则。
《规范》第二十三条规定，“归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本”，也即承认无纸化电子病历的合法性。尽管第三章也制定了实施电子病历基本条件，在其它条目也都对电子病历提出了不少要求，但基本都是零散的和原则性的，缺乏可操作的实施细则。如果不制定更加严格的实施细则，可能会从一个极端走到另一个极端，即从“原来是有车不让开（打印病历然后手工签字都不允许），走向没有驾照就可以开车（缺乏基本条件都可以无纸化归档）”。
实现无纸化电子病历的基本条件
在讨论无纸化电子病历应具备的基本条件之前，我们必须明确，电子病历绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化，是全面的面向医护人员的临床信息系统。电子病历绝不是纸质病历的简单电子化，取代纸张病历不是发展电子病历的唯一目标，电子病历已是智能化和知识化的信息源。
笔者非常赞同华美医信总裁雷健波先生对电子病历的定位。即电子病历的重要核心价值是满足临床诊疗现场的信息需求及能够有效地改善医生的临床决策，主要表现在具有医疗过程管理能力、电子化临床路径、闭环医嘱、临床知识库和临床辅助决策支持系统的实施应用等。
那么，实现无纸化电子病历，应该具备哪些基本条件？
日本制定了医疗信息电子存储的三原则，即真实性、可读性和保存性。美国在1996年通过的医疗保险流通与责任法案（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）建立了医生、医院以及其他医疗卫生机构在处理电子健康信息时（例如，医疗记录和病人账户）需要达到的基本标准和行动指南，为医疗信息的共享奠定了基础。
参照日本、美国电子病历的管理规范，根据卫生部对病历管理的相关要求，结合中国实际情况，本人认为实现无纸化电子病历应具备以下主要条件：
一是全面性。也就是电子病历至少应包括纸质病历的所有内容。这就要求医院要实施非常完整的以病人为中心的临床信息系统并进行很好的集成。
二是可读性。可读性体现在保存格式和病历内容的标准化。也就是电子病历的保存和管理不能依附于任何独立厂商的数据格式，而应采用国际公认的标准数据语言如XML、DICOM等来进行存储和管理。为了确保记录的数据和信息持久、准确的可用，必须依赖于一套统一的受控医学词汇表（Controlled Medical Vocabulary），一般需要使用标准术语体系来建设CMV，广泛使用的标准术语体系包括ICD-10、LOINC、SNOMED-CT等。至少也应采用可理解的自然语言进行描述，绝不能采用非标准的编码进行描述。
三是真实性。真实性主要体现在实时性和不可篡改性。也就是能够实时记录从各种临床信息系统采集来的诊疗信息和医护人员记录的主客观信息，应具备符合“电子签名法”要求的数字签名，记录的内容应具备防篡改功能和不可抵赖性，即使因某种原因需要修改，应详细记录修改人和修改时间。
四是隐私性。能够尊重和保护患者的隐私权，除经治医生外，没有经过患者同意，一般用户不得以任何形式访问病历内容。若确因科研需要访问电子病历，应采用技术手段对患者个人信息与电子病历信息分别建模，最大程度地获得安全保障，并能够方便地为临床研究提供匿名的电子病历数据。
五是安全性。应采用完备的技术和管理手段确保电子病历信息的安全，如双机热备、异地备份等，如果实现了无纸化电子病历，而没有完备的备份措施，一旦出现故障，那将是灾难性的。
对发展我国电子病历的几点建议
一是推行电子病历要循序渐进。在这里本人要特别强调推行电子病历一定要遵循循序渐进的原则，毕竟在我国绝大部分医院还达不到以上无纸化电子病历的五个原则，达到第一个原则即全面性的医院都很少，这就意味着绝大部分医院是手工与电子在并轨运行，电子部分也可能是部分符合规范部分不太符合规范，而且要持续很长时间。
在这种情况下推行电子病历分三个阶段、并分别制定不同的规范可能更为合适。
第一阶段，要承认打印病历并手工签名的合法性。当医院仅部分病历内容实现电子化时，如果能够承认这部分内容打印并手工签名归档的合法性，一定会极大改善医院的流程和工作效率，提高医院及医护人员实施电子病历的积极性。在这方面总后卫生部就做得很好，去年总后卫生部制定了《军队医院电子病历管理办法》就是基于打印病历的合法性进行规范，有效促进了军队医院电子病历的发展。
第二阶段，承认PDF格式病历电子化的合法性。PDF文档是国际公认的符合规范的标准化文档格式，使用电子签名后的PDF文档可以安全可靠的用于企业之间电子文档交换和电子合同签署。当医院实施了全面的临床信息系统，病历的全部内容都可以实现电子化但又达不到无纸化电子病历的五个原则时，可以以PDF格式进行归档，解放军251医院在这方面就进行了很好的尝试，也取得不错的效果。但由于PDF格式仅能进行一般的阅读和浏览，无法进行深层次的数据挖掘、分析和处理，以PDF格式保存的病历仅能称为病历的电子化，还不是真正意义上的无纸化电子病历。
第三阶段，承认无纸化电子病历的合法性。当医院构建完整的临床数据中心，达到以上五个原则时可以承认其无纸化电子病历的合法性。但为了既认真又严肃地对待这个问题，个人认为应按照无纸化电子病历五原则即全面性、可读性、真实性、隐私性和安全性，制定可操作的实施细则，确保电子病历健康发展。
不过要达到第三阶段难度非常大，目前在国内我尚未看到哪家医院能够达到第三阶段，在这种情况下推行无纸化电子病历，是否可以进行试点、试行到正式生效更为稳妥和有效呢？
当然，笔者把推行电子病历分为三个阶段，主要是从宏观上和历史发展的角度进行归类，并不是说医院推行电子病历一定要经历第一阶段、第二阶段才能达到第三阶段。具体到某一家医院特别是新建的医院，如果条件具备，完全可以直接实现无纸化的电子病历。
二是实行电子病历准入制度。现在医疗仪器的生产和销售、药品的生产和销售都有相应的认证机制，由于电子病历对安全性有很高的要求，更应该有相应的认证机制进行安全和有效性保证。虽然现在法律承认电子病历的合法地位，也不能保证所有医院的电子病历都具有合法和有效性，只有那些经过安全认证的电子病历系统才具有合法和有效性。电子病历认证机构的设置主要有两种途径：一种是由政府组建的或者授权的机构担任，以政府信用作为担保；另一种则是通过市场的方式建立，在市场竞争中建立信用。
为了保障我国电子病历的健康发展，由政府组建的或者授权的机构担任电子病历的的安全认证机构还是非常有必要的。
三是加强电子病历系统研究。前面已经讲过，取代纸张病历不是发展电子病历的唯一目标，其核心价值是满足临床诊疗现场的信息需求及能够有效地改善医生的临床决策，这就对电子病历系统提出更高的要求，无论是电子病历与电子病历系统的概念与联系，电子病历的内容、标准化，电子病历系统的内涵与外延等都需要进一步研究。
中国医药信息学会电子病历专业委员会作为国内一个比较权威的学术机构，应联合政府、专家和厂商等多方面力量，加强对电子病历的研究，积极对政府部门献计献策，推动我国电子病历健康发展。
以上仅是个人的一点不成熟意见，谨供参考，不当之处请读者批评指正。
每周卫事：
我国医生工作负荷加重
卫生部日前公布了《2009年我国卫生事业发展统计公报》，数据显示，我国医务人员工作量增长明显高于医师增长，医务人员工作负荷加大；同时也体现了我国医疗服务效率的明显提高。
2009年，全国医疗机构总诊疗人次达54.9亿人次，与上年比较增加5.9亿人次（增长12.0%）。2009年，全国医疗机构入院人数13250万人，与上年比较增加1767万人（增长15.4%）。2009年，我国执业（助理）医师220.5万人，与上年比较增加12.3万人（增长5.9%）。
如果将我国执业医师门诊和住院工作量比较，2009年，我国医疗机构医师日均担负诊疗7.4人次和住院1.6床日。与上年比较，日均担负诊疗增加0.2人次，住院增加0.1床日。
我国医药费难控制 基层住院费不足医院1/5
《2009年我国卫生事业发展统计公报》显示，2009年医院门诊病人次均医药费159.5元，住院病人人均费用5951.9元，分别比上年上涨了8.9%和8.6%（当年价格，下同），与城镇居民人均可支配收入增长8.8%和农村居民人均纯收入增长8.2%的幅度基本持平。病人医药费用控制难度较大，凸显了医改工作的艰巨性和公立医院改革的紧迫性。
相比之下，基层医疗机构医药费用相对低廉。2009年，社区卫生服务中心和乡镇卫生院门诊费用分别是医院的1/2和2/5，社区卫生服务中心和乡镇卫生院住院费用不足医院的1/3和1/5。因此，卫生部表示，采取积极有效措施，引导患者流向基层医疗机构是减轻病人经济负担的最有效途径之一。
山东477家医疗机构检查检验结果“一单通”
2010年～2011年度，山东省共有477家医疗机构参与临床检验项目全省“一单通”，另有118家医疗机构的160个临床检验项目室间质评成绩不合格或未参加2009年质评，被取消临床检验结果“一单通”资格。
过去医疗机构在诊疗时对非本院检查检验结果不予采信，患者到不同医疗机构就诊往往要重复检查多次，。自2006年来，山东省卫生厅对参加省级以上室间质量评价且成绩合格的医疗机构的临床检验项目，在全省范围内实行“一单通”，既避免资源浪费，又减轻了患者负担。
据了解，“一单通”的认可项目主要包括：临床生化、乙肝五项、血常规、尿常规、细菌鉴定(包括药敏)、凝血试验、特殊蛋白、HIV 抗体、 HBVDNA ；新增临床检验项目在条件成熟时，逐步列入认可范围。
北京医保门诊收据五一开始将增支付明细
北京市人力资源和社会保障局发布通知称，从今年五一开始，本市医保参保者拿到门诊收费专用收据后，能首次看到个人现金支付金额、医疗保险基金支付金额、个人账户余额、退休补充险支付金额等详细内容。这能让参保人员准确掌握个人费用支出和医疗保险报销情况。
海外速递：
云服务推动电子健康档案
在美国，大医院的CIO们每天都要与众多私人诊所打交道，这些诊所大多高度独立，而且普遍因为规模太小而没有雇用IT专业人员，也不太可能把IT升级项目列入优先事项。可想而知，要把诸多诊所的系统连接起来是很有难度的。
贝丝？伊斯雷尔女执事（BID）医疗中心在两年前就开始着手解决这个问题，BID成员都必须使用电子健康档案系统，BID可以为众多诊所提供管理、临床和技术等方面的支持。而那时候《美国复苏与再投资法案》（ARRA）还没有向医疗行业承诺：如果该行业大规模迁移至电子健康记录，就提供190亿美元的补助金。
电子健康档案被寄予厚望
BID向直接归自己所有的约175家诊所推广了一套电子健康档案和执业管理系统，目的是为了实现按绩效付酬，这要求编制比现有系统详细得多的实时文档。这套系统覆盖其核心医生网络中的300名医生，但没有覆盖在附属于BID、并独立运营的300多家诊所执业的900名医生。规模最大的一家诊所雇有14名医生和60名员工。
据BID 医疗中心的CIO Gillis介绍：“这些诊所基本上是夫妻店类型的，每天开业10个小时，每天收治40个病人，没时间来安装最新的微软补丁或者处理MySQL方面的故障，就更不用说构建什么新系统了。”
“小诊所没钱聘请IT人员，说实话他们对此也没有兴趣。但电子健康档案系统必须以执业管理系统和计费系统为基础，但这些规模较小的诊所大都没有实施后两种系统。” Gillis说：
如果BID或诊所准备申请每个医生约4万美元的用于资助构建系统的补助金，必须使用电子健康档案系统，更不用说联邦医疗改革法案规定的各种按绩效付酬、文档编制、自动化及其他方面的要求了。据证据研究公司Caris & Co负责医疗信息技术和服务业务的副总裁Leo Carpio声称，电子健康档案绝不仅仅是便于转移及共享医疗记录的一种方法。
Carpio表示，诊所仅仅为了按医疗补助制度（Medicaid）或私人保险公司的要求有偿处理大量文件，就得雇用数量几倍于通常所需的员工。他认为，无法把特定的电子记录与账单和开票系统联系起来阻碍了整个行业的发展，这归咎于服务支付环节在管理上的落后，而这个问题与医疗护理的质量或类型或者行业监管没有关系。电子健康档案并不是什么万灵药。据康涅狄格州中部格罗夫希尔医疗中心的信息系统主管Carl Labbadia声称，“我听到有人说电子健康记录可以拯救医疗体制后深表忧虑。”他说：“IT确实能对病人大有帮助，也能对医疗管理大有帮助。不过，人们也许过于依赖IT了。”
云计算帮上大忙
事先耗费巨资构建好系统，再希望附属成员参与进来，这对IT系统而言是个巨大风险。
由于BID是独立性质的，所以必须构建一个确实可行的系统，而投入的精力和成本甚至比它为内部拥有的诊所构建系统还要少；还要在任何附属成员参与进来之前证明该系统确实可行。
Gillis说：“我们原本想采用一种典型的环境，即采用服务器集群、建立存储阵列；但问题是，一方面我们要针对可能需要的最大工作负载构建系统，另一方面我们又无法保证有人会使用它。”这个矛盾让BID最终选择了托管服务。BID最终采用的软件是eClinicalWorks公司的一套电子健康记录和执业管理应用软件，eClinicalWorks把该软件的许可证授给了BID，同时也把该软件作为一项托管服务来提供。
诊所可使用普通PC来访问云环境，安装在PC上的瘦客户机连接件负责提供加密、验证及连接云等功能。Gillis说：“诊所购来为这一切操作充当前端的一款新设备后，不用硬件就可以开始执行了，只需要与虚拟桌面进行会话。设备上仍装有客户端，所以这并不完全是一种Web应用。但你不必使用终端服务应用，就能直接访问电子健康记录。”
云基础架构是一套VMware ESX服务器系统，运行在五、六台惠普物理服务器上，这样可以相对轻松地改变这些物理服务器的数量。当eClinicalWorks为其SSL加密添加新功能时，只需对虚拟服务器进行调整，这为BID在项目后期节省了30万美元。Gillis在硬件升级和额外的VMware许可证上共花费大约2万美元，但如果要在纯粹的物理服务器集群下购买新服务器，就得花费32.5万美元。 “这种架构还大大简化了容量规划。”Gillis表示。
咨询公司伯顿集团的执行策略师Jack Santos曾在两家医院担任过CIO，还在保险公司及其他医疗公司担任过高级IT主管，他表示：“医疗机构多年来就一直站在虚拟化领域的前沿，因为它们对安全、隐私的需求越来越高。”
Santos说：“许多医院多年前就实现了后台自动化，但在前台自动化方面还比较落后。如果存在访问问题，那么在虚拟服务器上运行电子健康档案系统是个好主意。现在随便步入一家诊所，你都会发现医生在使用Wyse或其他某种终端进行各种各样的远程操作。”（沈建苗编译）
……
电子病历终于迎来了大发展的新契机。但不可否认的是，电子病历在应用环节依然挑战重重，在需求设计、流程部署、规范临床业务、提升医院管理等领域面临着一系列现实而急迫的问题。为促进电子病历的健康与良性发展，《计算机世界》报“新卫生”专栏推出“电子病历大讨论”系列报道，组织业内专家进行务实探讨，敬请关注。
“电子病历大讨论”系列之一
如果不制定更加严格的实施细则，电子病历在医院的应用，可能会从一个极端走到另一个极端。即从“原来是有车不让开（打印病历然后手工签字都不允许），走向没有驾照就可以开车（缺乏基本条件都可以无纸化归档）的混乱状态”。
南京军区福州总医院 陈金雄
2010年，在中国电子病历乃至卫生信息化发展史上一定会写下浓重的一笔。经过10多年的努力和多方呼吁，卫生部顺应历史发展潮流，制定了《电子病历基本规范（试行）》（以下简称《规范》），承认了无纸化电子病历的合法性。相信随着《规范》的试行、逐步完善和正式生效，它必将对我国电子病历的应用和发展，产生巨大的推动作用。但在欣喜的同时，我们也必须保持清醒的头脑。毕竟，真正实现无纸化电子病历还面临巨大的挑战，无论是内容、技术、标准、安全还是法律规范，都还需要进一步的明确和细化。
对《电子病历基本规范》的几点意见
《规范》的出台，对于推动我国电子病历的发展，无疑具有重大意义。但是，仔细研读《规范》后笔者认为，还有一些地方需要商榷。
一是电子病历的概念不够明确。
《规范》第三条对电子病历进行了定义，指出“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。”
该定义只是指出了电子病历的信息来源，而没有电子病历的内涵。美国国立医院研究所对电子病历的定义是：电子病历（ Electronic Medical Record， EMR ）是以电子化方式管理的个人医疗保健信息，涉及保健和临床信息的采集、存储、传输、处理和利用。它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历，并提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、管理和法律的需求。
《规范》第八条及后面大量出现电子病历系统概念，但却没有进行定义。其实电子病历和电子病历系统还是不一样的，电子病历系统应该是对电子病历进行有效存储、管理、检索、利用的系统工具。当然有时并不严格区分电子病历与电子病历系统，统称电子病历，但作为国家法律性的文件，建议应严格规范。
二是缺乏实施无纸化电子病历基本条件细则。
《规范》第二十三条规定，“归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本”，也即承认无纸化电子病历的合法性。尽管第三章也制定了实施电子病历基本条件，在其它条目也都对电子病历提出了不少要求，但基本都是零散的和原则性的，缺乏可操作的实施细则。如果不制定更加严格的实施细则，可能会从一个极端走到另一个极端，即从“原来是有车不让开（打印病历然后手工签字都不允许），走向没有驾照就可以开车（缺乏基本条件都可以无纸化归档）”。
实现无纸化电子病历的基本条件
在讨论无纸化电子病历应具备的基本条件之前，我们必须明确，电子病历绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化，是全面的面向医护人员的临床信息系统。电子病历绝不是纸质病历的简单电子化，取代纸张病历不是发展电子病历的唯一目标，电子病历已是智能化和知识化的信息源。
笔者非常赞同华美医信总裁雷健波先生对电子病历的定位。即电子病历的重要核心价值是满足临床诊疗现场的信息需求及能够有效地改善医生的临床决策，主要表现在具有医疗过程管理能力、电子化临床路径、闭环医嘱、临床知识库和临床辅助决策支持系统的实施应用等。
那么，实现无纸化电子病历，应该具备哪些基本条件？
日本制定了医疗信息电子存储的三原则，即真实性、可读性和保存性。美国在1996年通过的医疗保险流通与责任法案（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）建立了医生、医院以及其他医疗卫生机构在处理电子健康信息时（例如，医疗记录和病人账户）需要达到的基本标准和行动指南，为医疗信息的共享奠定了基础。
参照日本、美国电子病历的管理规范，根据卫生部对病历管理的相关要求，结合中国实际情况，本人认为实现无纸化电子病历应具备以下主要条件：
一是全面性。也就是电子病历至少应包括纸质病历的所有内容。这就要求医院要实施非常完整的以病人为中心的临床信息系统并进行很好的集成。
二是可读性。可读性体现在保存格式和病历内容的标准化。也就是电子病历的保存和管理不能依附于任何独立厂商的数据格式，而应采用国际公认的标准数据语言如XML、DICOM等来进行存储和管理。为了确保记录的数据和信息持久、准确的可用，必须依赖于一套统一的受控医学词汇表（Controlled Medical Vocabulary），一般需要使用标准术语体系来建设CMV，广泛使用的标准术语体系包括ICD-10、LOINC、SNOMED-CT等。至少也应采用可理解的自然语言进行描述，绝不能采用非标准的编码进行描述。
三是真实性。真实性主要体现在实时性和不可篡改性。也就是能够实时记录从各种临床信息系统采集来的诊疗信息和医护人员记录的主客观信息，应具备符合“电子签名法”要求的数字签名，记录的内容应具备防篡改功能和不可抵赖性，即使因某种原因需要修改，应详细记录修改人和修改时间。
四是隐私性。能够尊重和保护患者的隐私权，除经治医生外，没有经过患者同意，一般用户不得以任何形式访问病历内容。若确因科研需要访问电子病历，应采用技术手段对患者个人信息与电子病历信息分别建模，最大程度地获得安全保障，并能够方便地为临床研究提供匿名的电子病历数据。
五是安全性。应采用完备的技术和管理手段确保电子病历信息的安全，如双机热备、异地备份等，如果实现了无纸化电子病历，而没有完备的备份措施，一旦出现故障，那将是灾难性的。
对发展我国电子病历的几点建议
一是推行电子病历要循序渐进。在这里本人要特别强调推行电子病历一定要遵循循序渐进的原则，毕竟在我国绝大部分医院还达不到以上无纸化电子病历的五个原则，达到第一个原则即全面性的医院都很少，这就意味着绝大部分医院是手工与电子在并轨运行，电子部分也可能是部分符合规范部分不太符合规范，而且要持续很长时间。
在这种情况下推行电子病历分三个阶段、并分别制定不同的规范可能更为合适。
第一阶段，要承认打印病历并手工签名的合法性。当医院仅部分病历内容实现电子化时，如果能够承认这部分内容打印并手工签名归档的合法性，一定会极大改善医院的流程和工作效率，提高医院及医护人员实施电子病历的积极性。在这方面总后卫生部就做得很好，去年总后卫生部制定了《军队医院电子病历管理办法》就是基于打印病历的合法性进行规范，有效促进了军队医院电子病历的发展。
第二阶段，承认PDF格式病历电子化的合法性。PDF文档是国际公认的符合规范的标准化文档格式，使用电子签名后的PDF文档可以安全可靠的用于企业之间电子文档交换和电子合同签署。当医院实施了全面的临床信息系统，病历的全部内容都可以实现电子化但又达不到无纸化电子病历的五个原则时，可以以PDF格式进行归档，解放军251医院在这方面就进行了很好的尝试，也取得不错的效果。但由于PDF格式仅能进行一般的阅读和浏览，无法进行深层次的数据挖掘、分析和处理，以PDF格式保存的病历仅能称为病历的电子化，还不是真正意义上的无纸化电子病历。
第三阶段，承认无纸化电子病历的合法性。当医院构建完整的临床数据中心，达到以上五个原则时可以承认其无纸化电子病历的合法性。但为了既认真又严肃地对待这个问题，个人认为应按照无纸化电子病历五原则即全面性、可读性、真实性、隐私性和安全性，制定可操作的实施细则，确保电子病历健康发展。
不过要达到第三阶段难度非常大，目前在国内我尚未看到哪家医院能够达到第三阶段，在这种情况下推行无纸化电子病历，是否可以进行试点、试行到正式生效更为稳妥和有效呢？
当然，笔者把推行电子病历分为三个阶段，主要是从宏观上和历史发展的角度进行归类，并不是说医院推行电子病历一定要经历第一阶段、第二阶段才能达到第三阶段。具体到某一家医院特别是新建的医院，如果条件具备，完全可以直接实现无纸化的电子病历。
二是实行电子病历准入制度。现在医疗仪器的生产和销售、药品的生产和销售都有相应的认证机制，由于电子病历对安全性有很高的要求，更应该有相应的认证机制进行安全和有效性保证。虽然现在法律承认电子病历的合法地位，也不能保证所有医院的电子病历都具有合法和有效性，只有那些经过安全认证的电子病历系统才具有合法和有效性。电子病历认证机构的设置主要有两种途径：一种是由政府组建的或者授权的机构担任，以政府信用作为担保；另一种则是通过市场的方式建立，在市场竞争中建立信用。
为了保障我国电子病历的健康发展，由政府组建的或者授权的机构担任电子病历的的安全认证机构还是非常有必要的。
三是加强电子病历系统研究。前面已经讲过，取代纸张病历不是发展电子病历的唯一目标，其核心价值是满足临床诊疗现场的信息需求及能够有效地改善医生的临床决策，这就对电子病历系统提出更高的要求，无论是电子病历与电子病历系统的概念与联系，电子病历的内容、标准化，电子病历系统的内涵与外延等都需要进一步研究。
中国医药信息学会电子病历专业委员会作为国内一个比较权威的学术机构，应联合政府、专家和厂商等多方面力量，加强对电子病历的研究，积极对政府部门献计献策，推动我国电子病历健康发展。
以上仅是个人的一点不成熟意见，谨供参考，不当之处请读者批评指正。
每周卫事：
我国医生工作负荷加重
卫生部日前公布了《2009年我国卫生事业发展统计公报》，数据显示，我国医务人员工作量增长明显高于医师增长，医务人员工作负荷加大；同时也体现了我国医疗服务效率的明显提高。
2009年，全国医疗机构总诊疗人次达54.9亿人次，与上年比较增加5.9亿人次（增长12.0%）。2009年，全国医疗机构入院人数13250万人，与上年比较增加1767万人（增长15.4%）。2009年，我国执业（助理）医师220.5万人，与上年比较增加12.3万人（增长5.9%）。
如果将我国执业医师门诊和住院工作量比较，2009年，我国医疗机构医师日均担负诊疗7.4人次和住院1.6床日。与上年比较，日均担负诊疗增加0.2人次，住院增加0.1床日。
我国医药费难控制 基层住院费不足医院1/5
《2009年我国卫生事业发展统计公报》显示，2009年医院门诊病人次均医药费159.5元，住院病人人均费用5951.9元，分别比上年上涨了8.9%和8.6%（当年价格，下同），与城镇居民人均可支配收入增长8.8%和农村居民人均纯收入增长8.2%的幅度基本持平。病人医药费用控制难度较大，凸显了医改工作的艰巨性和公立医院改革的紧迫性。
相比之下，基层医疗机构医药费用相对低廉。2009年，社区卫生服务中心和乡镇卫生院门诊费用分别是医院的1/2和2/5，社区卫生服务中心和乡镇卫生院住院费用不足医院的1/3和1/5。因此，卫生部表示，采取积极有效措施，引导患者流向基层医疗机构是减轻病人经济负担的最有效途径之一。
山东477家医疗机构检查检验结果“一单通”
2010年～2011年度，山东省共有477家医疗机构参与临床检验项目全省“一单通”，另有118家医疗机构的160个临床检验项目室间质评成绩不合格或未参加2009年质评，被取消临床检验结果“一单通”资格。
过去医疗机构在诊疗时对非本院检查检验结果不予采信，患者到不同医疗机构就诊往往要重复检查多次，。自2006年来，山东省卫生厅对参加省级以上室间质量评价且成绩合格的医疗机构的临床检验项目，在全省范围内实行“一单通”，既避免资源浪费，又减轻了患者负担。
据了解，“一单通”的认可项目主要包括：临床生化、乙肝五项、血常规、尿常规、细菌鉴定(包括药敏)、凝血试验、特殊蛋白、HIV 抗体、 HBVDNA ；新增临床检验项目在条件成熟时，逐步列入认可范围。
北京医保门诊收据五一开始将增支付明细
北京市人力资源和社会保障局发布通知称，从今年五一开始，本市医保参保者拿到门诊收费专用收据后，能首次看到个人现金支付金额、医疗保险基金支付金额、个人账户余额、退休补充险支付金额等详细内容。这能让参保人员准确掌握个人费用支出和医疗保险报销情况。
海外速递：
云服务推动电子健康档案
在美国，大医院的CIO们每天都要与众多私人诊所打交道，这些诊所大多高度独立，而且普遍因为规模太小而没有雇用IT专业人员，也不太可能把IT升级项目列入优先事项。可想而知，要把诸多诊所的系统连接起来是很有难度的。
贝丝？伊斯雷尔女执事（BID）医疗中心在两年前就开始着手解决这个问题，BID成员都必须使用电子健康档案系统，BID可以为众多诊所提供管理、临床和技术等方面的支持。而那时候《美国复苏与再投资法案》（ARRA）还没有向医疗行业承诺：如果该行业大规模迁移至电子健康记录，就提供190亿美元的补助金。
电子健康档案被寄予厚望
BID向直接归自己所有的约175家诊所推广了一套电子健康档案和执业管理系统，目的是为了实现按绩效付酬，这要求编制比现有系统详细得多的实时文档。这套系统覆盖其核心医生网络中的300名医生，但没有覆盖在附属于BID、并独立运营的300多家诊所执业的900名医生。规模最大的一家诊所雇有14名医生和60名员工。
据BID 医疗中心的CIO Gillis介绍：“这些诊所基本上是夫妻店类型的，每天开业10个小时，每天收治40个病人，没时间来安装最新的微软补丁或者处理MySQL方面的故障，就更不用说构建什么新系统了。”
“小诊所没钱聘请IT人员，说实话他们对此也没有兴趣。但电子健康档案系统必须以执业管理系统和计费系统为基础，但这些规模较小的诊所大都没有实施后两种系统。” Gillis说：
如果BID或诊所准备申请每个医生约4万美元的用于资助构建系统的补助金，必须使用电子健康档案系统，更不用说联邦医疗改革法案规定的各种按绩效付酬、文档编制、自动化及其他方面的要求了。据证据研究公司Caris & Co负责医疗信息技术和服务业务的副总裁Leo Carpio声称，电子健康档案绝不仅仅是便于转移及共享医疗记录的一种方法。
Carpio表示，诊所仅仅为了按医疗补助制度（Medicaid）或私人保险公司的要求有偿处理大量文件，就得雇用数量几倍于通常所需的员工。他认为，无法把特定的电子记录与账单和开票系统联系起来阻碍了整个行业的发展，这归咎于服务支付环节在管理上的落后，而这个问题与医疗护理的质量或类型或者行业监管没有关系。电子健康档案并不是什么万灵药。据康涅狄格州中部格罗夫希尔医疗中心的信息系统主管Carl Labbadia声称，“我听到有人说电子健康记录可以拯救医疗体制后深表忧虑。”他说：“IT确实能对病人大有帮助，也能对医疗管理大有帮助。不过，人们也许过于依赖IT了。”
云计算帮上大忙
事先耗费巨资构建好系统，再希望附属成员参与进来，这对IT系统而言是个巨大风险。
由于BID是独立性质的，所以必须构建一个确实可行的系统，而投入的精力和成本甚至比它为内部拥有的诊所构建系统还要少；还要在任何附属成员参与进来之前证明该系统确实可行。
Gillis说：“我们原本想采用一种典型的环境，即采用服务器集群、建立存储阵列；但问题是，一方面我们要针对可能需要的最大工作负载构建系统，另一方面我们又无法保证有人会使用它。”这个矛盾让BID最终选择了托管服务。BID最终采用的软件是eClinicalWorks公司的一套电子健康记录和执业管理应用软件，eClinicalWorks把该软件的许可证授给了BID，同时也把该软件作为一项托管服务来提供。
诊所可使用普通PC来访问云环境，安装在PC上的瘦客户机连接件负责提供加密、验证及连接云等功能。Gillis说：“诊所购来为这一切操作充当前端的一款新设备后，不用硬件就可以开始执行了，只需要与虚拟桌面进行会话。设备上仍装有客户端，所以这并不完全是一种Web应用。但你不必使用终端服务应用，就能直接访问电子健康记录。”
云基础架构是一套VMware ESX服务器系统，运行在五、六台惠普物理服务器上，这样可以相对轻松地改变这些物理服务器的数量。当eClinicalWorks为其SSL加密添加新功能时，只需对虚拟服务器进行调整，这为BID在项目后期节省了30万美元。Gillis在硬件升级和额外的VMware许可证上共花费大约2万美元，但如果要在纯粹的物理服务器集群下购买新服务器，就得花费32.5万美元。 “这种架构还大大简化了容量规划。”Gillis表示。
咨询公司伯顿集团的执行策略师Jack Santos曾在两家医院担任过CIO，还在保险公司及其他医疗公司担任过高级IT主管，他表示：“医疗机构多年来就一直站在虚拟化领域的前沿，因为它们对安全、隐私的需求越来越高。”
Santos说：“许多医院多年前就实现了后台自动化，但在前台自动化方面还比较落后。如果存在访问问题，那么在虚拟服务器上运行电子健康档案系统是个好主意。现在随便步入一家诊所，你都会发现医生在使用Wyse或其他某种终端进行各种各样的远程操作。”（沈建苗编译）
关注读览天下微信，
100万篇深度好文，
等你来看……